la cartella clinica in medicina generale (pdf - 354 KB) - Ordine ...

Perché occuparsi dellacartella clinica ?

1. Perché è uno strumento dellaprofessione2. Perché è la storia clinica delpaziente3. Perché è la storia del nostroesercizio professionale4. Perché è una tutela del sanitario5. Perché è una tutela del cittadino6. Perché ha implicazioni medicolegali e giudiziarie7. Perché è una traccia della storia

STRUMENTO DELLA PROFESSIONE- in ospedale pubblico o privato- nello studio libero professionale- nello studio convenzionato con ilSSN (mmg, pls)- nelle strutture poliambulatoriali(pubbliche o private)

- nei consultori- nelle strutture per anziani (case diriposo, RSA, etc) pubbliche o private- al domicilio del paziente- …

STORIA CLINICA DEL PAZIENTE- raccoglie le informazioni sullostato di salute del paziente- raccoglie le informazioni sullo stiledi vita del paziente- raccoglie le informazioni sullafamiglia e sul lavoro del paziente- contiene il consenso informato- contiene il diario clinico delpaziente

- contiene gli esiti degli accertamentistrumentali effettuati dal paziente- contiene i referti delle visite allequali il paziente si è sottoposto- contiene informazioni utili in futuro(aspetti assicurativi, etc…)- …

STORIA DEL NOSTRO ESERCIZIOPROFESSIONALE-segue l’evoluzione del nostro“agire” medico-segue il nostro aggiornamento e lanostra formazione- segue il continuo e costanteammodernamento degli strumenti(paperless)

- obbliga ad una visione sistematicadel nostro operare (c.c. orientata perproblemi)- indirizza ad una revisione criticadel nostro operare- determina percorsi diagnostici escelte terapeutiche- costituisce la base di un eventualeed oggi non più procrastinabiledibattito bioetico (c.d. Bioetica clinica)

TUTELA DEL SANITARIO- certifica la sua attivitàprofessionale step by step- documenta i percorsi diagnostici- registra le opzioni terapeutiche- costituisce “momento storico” diriferimento per il futuro

- soggiace agli obblighi delCodice Deontologico (artt. 24 –25 – 26)- soggiace agli obblighi delCodice della Privacy- ha natura sia pubblica cheprivata- …

Codice diDeontologia Medica2006integrato il 23 febbraio 2007

Art. 24CertificazioneIl medico è tenuto a rilasciare al cittadinocertificazioni relative al suo stato di salute cheattestino dati clinici direttamente constatati e/ooggettivamente documentati. Egli è tenuto allamassima diligenza, alla più attenta e correttaregistrazione dei dati e alla formulazione digiudizi obiettivi e scientificamente corretti.

Art. 25Documentazione clinicaIl medico deve, nell’interesse esclusivo dellapersona assistita, mettere la documentazioneclinica in suo possesso a disposizione dellastessa o dei suoi legali rappresentanti o dimedici e istituzioni da essa indicati per iscritto.

Art. 26Cartella clinicaLa cartella clinica delle strutture pubbliche e privatedeve essere redatta chiaramente, con puntualità ediligenza, nel rispetto delle regole della buona praticaclinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativoalla condizione patologica e al suo decorso, le attivitàdiagnostico-terapeutiche praticate.La cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delleinformazioni nonché i termini del consenso delpaziente, o di chi ne esercita la tutela, alle propostediagnostiche e terapeutiche; deve inoltre registrare ilconsenso del paziente al trattamento dei dati sensibili,con particolare riguardo ai casi di arruolamento in unprotocollo sperimentale.

TUTELA DEL CITTADINO- contiene dati di sua pertinenza- è di sua proprietà- rappresenta la sua storia clinica (enon solo)- lo segue se cambia il medico difiducia-costituisce un prezioso documentoper il suo futuro- …

IMPLICAZIONI MEDICO LEGALI EGIUDIZIARIE- deve essere tenuta riservata- contiene il consenso al trattamentodei dati- va redatta con accuratezza- va redatta con completezza di dati- va scritta in forma leggibile (!!)

- può essere fonte di beneficiprevidenziali ed assicurativi per ilpaziente (INPS, INAIL, invalidità civile,infortunistica privata)- è documento di riferimento pereventuali procedimenti giudiziari (civilie penali)- rappresenta elemento di prova pereventuali procedimenti presso laCommissione di disciplina dell’Ordinedei medici e degli odontoiatri

TRACCIA DELLA STORIACostituisce il documento del nostroagire professionale nel tempo espesso rimane l’unico parametro diriferimento che consente a chi cisegue negli anni di rapportarsi a noie al paziente in un unicum che èl’essenza della relazione medica.

L’analisi a posteriori di una cartella clinicadomiciliare di un paziente che è decedutoper una neoplasia maligna e che abbiamoseguito integrandoci con il servizioinfermieristico rappresenta sempre (per chiha scritto queste diapositive) un momentounico ed irripetibile di confronto con séstesso e con le scelte che ha operato da solo,con i familiari e con gli operatori sanitari.