mwvave pnevmonia mozrdilebSi

mwvave pnevmonia mozrdilebSiklinikuri mdgomareobis marTvis saxelmwifostandarti(protokoli)

mwvave pnevmonia mozrdilebSi(stacionari)1. definiciapnevmonia aris alveolisa da terminaluri sasunTqi gzebis anTeba,romelic gamowveulia infeqciuri agentis hematogenuri an inhalaciurigziT filtvebSi moxvedriT da romelsac axasiaTebs mwvaverespiraciuli simptomebis, cxelebis an orives erTdroulad arsebobada gulmkerdis rentgenogramaze filtvis parenqimuli infiltraciisniSnebi. arCeven:• arahospitalur (sazogadoebaSi SeZenil) pnevmonias;• hospitalur (nozokomiur) pnevmonias;• imunodeficitis fonze ganviTarebul pnevmonias.2. damadasturebeli kriteriumebiCivilebi: respiraciuli niSnebi (xvela naxveliT an mis gareSe),cxeleba, intoqsikaciis gamovlinebani.obieqturi: lokaluri krepitacia, perkutoruli xmianobis moyrueba.laboratoriul-instrumentuli: cvlilebebi sisxlis analizSi(leikocitozi baqteriuli pnevmoniis dros) da rentgenologiuradkerovani infiltraciis niSnebis arseboba.3. klinikuri simptomebi da niSnebipnevmoniaze eWvi unda mivitanoT im pacientebSi, romelTac aReniSnebaTcxeleba Serwymuli qoSinTan, naxvelis gamoyofasTan da/an tkivilTangulmkerdis areSi. avadmyofi, romelmac gadaitana pnevmonia, xSiraduCivis aramotivirebul sisustes, daRlilobas da RamiT Zlieroflianobas. klasikur obieqtur niSans warmoadgens dazianebulisegmentis doneze perkusiuli xmianobis Sesusteba, lokaluradbronquli sunTqva, wvrilbuStukovani xixini an krepitacia,bronqofoniis gaZliereba.• umetes SemTxvevebSi, daavadebis klinikur-rentgenologiurisuraTis analizis safuZvelze ar xerxdeba pnevmoniisetiologiis gansazRvra.• pnevmoniis iseTi niSnebi, rogoricaa mwvave cxeleba, tkiviligulmkerdis areSi da sxv. SesaZloa ar aRiniSnebodes,gansakuTrebiT garTulebul SemTxvevebSi da moxucebSi. 65 wliszemoT daaxloebiT 25%-Si ar aRiniSneba cxeleba, leikocitoziki aRiniSneba mxolod 50-70%-Si. klinikuri suraTi SeiZlebawarmodgenili iyos daRlilobiT, saerTo sisustiT, gulisreviT,anoreqsiiT, tkiviliT mucelSi, cnobierebis dakargviT.• pnevmokokisaTvis, aseve mikoplazmebisa da qlamidiebisaTvis, araris damaxasiaTebeli destruqciis ganviTareba. aseT dros2

xSiria stafilokokuri infeqciebi, gram-uaryofiTi aerobulibaqteriebi da anaerobebi.• mikoplazmuri pnevmoniisaTvis damaxasiaTebelia filtvisbazaluri wilebis retikulur-nodularuli infiltracia.4. diagnostikur-laboratoriuli testebi daspecialistTa konsultaciebi:a) pirvel 4 saaTSi• sisxlis saerTo analizi;• gulmkerdis organoebis rentgenologiuri kvleva(rentgenografia, rentgenoskopia);• Jangbadis saturaciis gansazRvra;b) pirvel 24 saaTSi• sisxlis saerTo analizi;• Sardis saerTo analizi;• gulmkerdis rentgenologiuri kvleva;• Jangbadis saturaciis gansazRvra;• sisxlSi Sardovanas gansazRvra;• sisxlSi eleqtrolitebis gansazRvra;• RviZlis funqciuri sinjebi;• ekg (Cvenebis mixedviT).g) pirvel 3 dReSi• sisxlis saerTo analizi;• Sardis saerTo analizi;• gulmkerdis rentgenologiuri kvleva;• Jangbadis saturaciis gansazRvra;• sisxlSi Sardovanas gansazRvra;• sisxlSi eleqtrolitebis gansazRvra;• RviZlis funqciuri sinjebi;• baqteriologiuri kvleva;• serologiuri kvleva (Cvenebis mixedviT);• naxvelis analizi mgb-ze da citologia (CvenebismixedviT);• ekg (Cvenebis mixedviT);• ultrabgeriTi kvleva (Cvenebis mixedviT);• fibrobronqoskopia (Cvenebis mixedviT);• transTorakaluri biofsia (Cvenebis mixedviT);specialistTa konsultacia (Cvenebis mixedviT):• yel-yur-cxviris specialisti;• kardiologi;• qirurgi;• fTiziatri.3

5. mkurnalobazogadi marTvaplevruli tkivilis sawinaaRmdegod sakmarisia martivi analgetikebismiReba, rogoricaa, magaliTad, paracetamoli.yvela pacients unda Cautardes oqsigenoTerapia Jangbadis saturaciisgansazRvriT da SaO2 >92% doneze SenarCunebiT. maRali koncentraciisJangbadi SeiZleba pacients mieces gaurTulebeli pnevmoniis drosac.saWiroebis SemTxvevaSi aucilebelia moxdes siTxis intravenuriSevseba.empiriuli antibiotikoTerapia aramZime pnevmoniis droshospitalizebul pacientebSipacientTa umravlesobis mkurnaloba SesaZlebelia per-os misaRebiantibiotikebiT. amoqsiciliniT monoTerapia SesaZlebelia, Tu pacientiadre ar iyo namkurnalebi antibiotikebiT an Tu pacienti hospitalSimoxvda araklinikuri mizezebis gamo (mag. moxucebi an socialuradizolirebulebi).Tu pacientis hospitalizaciis mizezi klinikuri mizezebia,mizanSewonilia amoqsicilinis da makrolidis (eriTromicini,klaritromicini, spiramicini) kombinacia.makrolidiT monoTerapia daniSnul unda iqnes, rodesachospitalizaciamde Catarebuli amoqsicilinis adeqvaturi kursiuefeqto aRmoCnda. Tumca amoqsiciliniT Terapiis adeqvaturoba ZneliSesafasebelia, amitom aseT SemTxvevebSi mizanSewonilia kombinirebuliTerapia.empiriuli antibiotikoTerapia mZime pnevmoniis dros hospitalizebulpacientebSiTerapia unda Catardes farTo speqtris beta-laqtamuri antibiotikebiT,rogoricaa ko-amoqsiklavi an meore (cefuroqsimi) an mesame Taobis(cefotaqsimi, ceftriaqsoni) cefalosporini makrolidTan(klaritromicini an eriTromicini) erTad.im pacientebSi, romelTac aReniSnebaT beta-laqtamebis an makrolidebisautanloba mizanSewonilia respiraciuli ftorqinolonis(levofloqsacini) da intravenuri benzilpenicilinis kombinacia.antibiotikis Seyvanis wesiantibiotikis Seyvanis gza per-oraluria aramZime pnevmoniebis dros.pacientebi, romlebic Tavidan parenteralur antibiotikoTerapiasiRebdnen, SeiZleba gadayvanil iqnen dasalevi antibiotikebis reJimzemaSinve, rodesac klinikuri mdgomareoba gaumjobesdeba da temperaturanormaluri iqneba 24 saaTis ganmavlobaSi.4

monitoringimdgomareobis gaumjobesebis yvelaze saimedo orientirebia:• dadebiTi klinikuri dinamika;• rentgenologiuri suraTis normalizacia;• laboratoriuli monacemebis (sisxli, bioqimia,naxveli) normalizacia;6. gaidlaini, romelsac eyrdnoba aRniSnuli protokoli_ “mwvave pnevmonia mozrdilebSi”.7. adamianuri da materialur-teqnikuri resursiadamianuri resursi: Terapevti, rentgenologi, reanimatologi(kritikuli medicina).materialur-teqnikuri resursi:: puls-oqsimetri, fonedoskopi, enissupresori (Spadeli), gamanaTebeli mowyobiloba xaxisdasaTvaliereblad, rentgenografiis aparati, bioqimiuri analizatori,baqteriologiuri laboratoria, ekg-aparati, ultrabgeriTidiagnostikis aparati, imunofermentuli analizatori.5

mwvave pnevmonia mozrdilebSi(pirveladi jandacvis rgoli)1. definiciapnevmonia aris alveolisa da terminaluri sasunTqi gzebis anTeba,romelic gamowveulia infeqciuri agentis hematogenuri an inhalaciurigziT filtvebSi moxvedriT da romelsac axasiaTebs mwvaverespiraciuli simptomebis, cxelebis an orives erTdroulad arsebobada gulmkerdis rentgenogramaze filtvis parenqimuli infiltraciisniSnebi.saerTaSoriso klasifikaciidan gamomdinare arCeven:• arahospitalur (sazogadoebaSi SeZenil) pnevmonias;• hospitalur (nozokomiur) pnevmonias;• imunodeficitis fonze ganviTarebul pnevmonias.2. damadasturebeli kriteriumebipnevmoniis sadiagnostiko kriteriumebs miekuTvneba rentgenologiuradpacientis filtvis qsovilis dazianebuli kerovani infiltracia dasemdegi niSnebidan ori niSnis arseboba:• mwvave cxeleba daavadebis dasawyisSi (T>38);• xvela naxveliT;• lokaluri krepitacia da/an wvrilbustukovani xixini, uxeSibronquli sunTqva, perkutoruli xmianobis Sesusteba;• leikocitozi >10X109 /l da/an CxirbirTvianebis mateba (>10%)amasTan, sasurvelia, rom diagnozi dadasturdes rentgenologiurad.rentgenologiuri kvlevis Seuzleblobis SemTxvevaSi diagnostikaxdeba epidanamnezis, Civilebis da lokaluri simptomebis mixedviT3. klinikuri simptomebi da niSnebipnevmoniaze eWvi unda mivitanoT im pacientebSi, romelTac aReniSnebaT:• cxeleba Serwymuli qoSinTan, naxvelis gamoyofasTan da/antkivilTan gulmkerdis areSi.• avadmyofi, romelmac gadaitana pnevmonia, xSirad uCivisaramotivirebul sisustes, daRlilobas da RamiT Zlieroflianobas.• klasikur obieqtur niSans warmoadgens dazianebuli segmentisdoneze perkusiuli xmianobis Sesusteba, lokalurad bronqulisunTqva, wvrilbuStukovani xixini an krepitacia, bronqofoniisgaZliereba.6

• pnevmoniis iseTi niSnebi, rogoricaa mwvave cxeleba, tkiviligulmkerdis areSi da sxv. SesaZloa ar aRiniSnebodes,gansakuTrebiT garTulebul SemTxvevebSi da moxucebSi. 65 wliszemoT daaxloebiT 25%-Si ar aRiniSneba cxeleba, leikocitoziki aRiniSneba mxolod 50-70%-Si. klinikuri suraTi SeiZlebawarmodgenili iyos daRlilobiT, saerTo sisustiT, gulisreviT,anoreqsiiT, tkiviliT mucelSi, cnobierebis dakargviT.pnevmoniis simptomTa sixSire anamnezuri da fizikaluri monacemebismixedviT Semdegia:• xvela, cxeleba, taqikardia, xixini _ 22-48%-Si;• mxolod xvela _ 2-15%-Si;• perkusiuli xmianobis moyrueba _12-20%-Si;• mxolod xixini _ 15-17%-Si;• mxolod cxeleba _ 5-20%-Si;• mxolod taqikardia _ 8-13%-Si.pnevmoniis garTulebebi:• plevruli gamonadeni;• plevris empiema;• filtvis qsovilis destruqcia/abscedireba;• mwvave respiraciuli distre-sindromi;• sunTqvis mwvave ukmarisoba;• septiuri Soki;• meoradi baqteriemia, sefsisi;• perikarditi, miokarditi;• nefriti da sxv.4. diagnostikur-laboratoriuli testebi daspecialistTa konsultaciebi:a) pirvel 4 saaTSi• sisxlis saerTo analizi;• gulmkerdis rentgenologiuri kvleva(rentgenografia, rentgenoskopia);b) pirvel 24 saaTSi• sisxlis saerTo analizi;• Sardis saerTo analizi;• gulmkerdis rentgenologiuri kvleva;• ekg (Cvenebis mixedviT);g) pirvel 3 dReSi• sisxlis saerTo analizi;• Sardis saerTo analizi;• gulmkerdis rentgenologiuri kvleva;7

5. mkurnaloba• piris Rrusa da naxvelis nacxis analizi meoradfloraze da antibiotikograma (hospitalizebulpacientebSi an binaze specialistis gadawyvetilebissafuZvelze)• naxvelis analizi mgb-ze da citologia (CvenebismixedviT);• ekg (Cvenebis mixedviT);• ultrabgeriTi kvleva (Cvenebis mixedviT);specialistTa konsultacia (Cvenebis mixedviT):• yel-yur-cxviris specialisti;• kardiologi;• qirurgi;• fTiziatri.a) I alternativa (gaurTulebeli SemTxveva)antibiotikoterapia:• penicilinis jgufi, SesaZlebelia, klavulanis mJavasTankombinaciaSi;• makrolidebi da I Taobis cefalosporinebi;• simptomuri saSualebebi (temperaturis damwevi,amosaxvelebeli, sagule saSualebebi da a.S.)b) II alternativa (garTulebeli SemTxveva, Tu hospitalizaciaSeuZlebelia)antibiotikoterapia:penicilinis jgufi, sesaZlebelia, klavulanis mJavasTan kombinaciaSi;III Taobis cefalosporinebi; respiraciuli ftorqinolonebi;aminoglikozidebi; karbapenemi. SesaZlebelia kombinirebuliantibiotikoTerapia 2 da 3 preparatis gamoyenebiT:• penicilini+aminoglikozidi;• I Taobis cefalosporini+aminoglikozidi;• III Taobis cefalosporini+klindamicini;• cefalosporini+aminoglikozidi|+klindamicinizemoT aRniSnul mkurnalobaSi SesaZlebelia CaerTos simptomurisaSualebebi.monitoringimwvave pnevmoniis SemTxvevaSi pacientis mdgomareobis safuzvlianiSefasebis safuzvelze pjd eqimma unda gansazRvros:1. ramdenad iZleva avadmyofis fizikuri mdgomareoba mkurnalobisbinaze Catarebis saSualebas;8

2. SesaZlebelia Tu ara binis pirobebSi pacientis mkurnaloba:• hyavs Tu ara pacients momvleli;• pacientis funqciuri (fsiqikuri da fizikuri) mdgomareobagvaZlevs Tu ara saSualebas vivaraudoT, rom igi TavadaiRebs pasuxismgeblobas daniSnuli mkurnalobis reJimiszustad Sesrulebaze.3. pacientis damokidebuleba sakuTari daavadebisa dahospitalizaciis momentis mimarT;4. ramdenad acnobiereben pacienti da misi ojaxis wevrebimdgomareobis seriozulobas da mzad arian Tu araTanamSromlobisTvis pacientis mkurnalobis binaze gagrZelebisSemTxvevaSi;5. pacientebi da misi ojaxis wevrebi informirebulni unda iyvnen:• medikamenturi reJimis zustad dacvis aucileblobis;• mosalodneli garTulebebisa da am semTxvevaSi saTanadoreagirebis;• pacientis movlisa da kvebis zogadi principebis Sesaxeb.6. mkurnalobis parenteraluri reJimis SerCevisas mkacrad undaganisazRvros, Tu vin aiRebs pasuxismgeblobas kunTSida anvenuri ineqciebis warmoebaze: ubnis eqTani, Tu pacientismomvleli. aucilebelia imis uzrunvelyofa, rom parenteralurireJimi saTanadod kvalifikaciis mqone pirovnebam Seasrulos.mdgomareobis gaumjobesebis yvelaze saimedo orientirebia:• dadebiTi klinikuri dinamika;• rentgenologiuri suraTis normalizacia;• laboratoriuli monacemebis (sisxli, sardi, naxveli)normalizacia;hospitalizaciis Cvenebebi:• asaki 70 welze meti;• filtvis qronikuli obstruqciuli daavadeba;• gulis SegubebiTi ukmarisoba;• Tanarsebuli qronikuli paTologia (nefriti, hepatiti, diabeti,alkoholizmi);• mkurnalobis uefeqtoba 72 saaTis Semdeg;• leikopenia (4.10 9 naklebi) an leikocitozi (20.10 9 meti).6. gaidlaini, romelsac eyrdnoba aRniSnuli protokoli_ “mwvave pnevmonia mozrdilebSi”.7. adamianuri da materialur-teqnikuri resursiadamianuri resursi: ojaxis eqimi, Terapevti, ubnis eqTani.materialur-teqnikuri resursi:: fonedoskopi, enis supresori(Spadeli), gamanaTebeli mowyobiloba xaxis dasaTvaliereblad.9

pnevmoniis marTvis algoriTmisamedicino dawesebulebaSi mimarTvadiagnozis rentgenologiuri dadasturebadaavadebis gamosavalis riskis Sefasebadabali riski(mkurnalobasaxlis pirobebSi)maRali riski(mkurnalobastacionarSi)sisxlis daTesvanaxvelis daTesvagamomwveviganisazRvraeTiotropuliantibiotikoTerapiagamomwvevi verganisazRvraintensiuri Terapiis gan-ba:beta-laqtamebi + makrolidebian respiraciuliftorqonoloniTerapiuli gan-ba:respiraciuli ftorqonolonianbeta-laqtamebi + makrolidebirespiraciuli ftorqinolonian makrolidi;pnevmokokze eWvis dros:amoqsicilini, cefuroqsimi,amoqsicilini/klavulanati,ampicilini/sulbaqtamiperoralur antibiotikzegadasvlis Cveneba:SenarCunebuligastrointestinaluri Sewova +temperatura