nell'insufficienza renale prima nell'insufficienza ... - Salute per tutti

6A. Albertazzi, F. RaveraINFORMED vol. 8, n. 1, 2005Figura 10.Aumento della massa ventricolare sinistra nella IRC.Un ampio studio multicentrico prospettico canadese, effettuato su pazienti con IR progressiva, ha valutato i fattori di rischioche agiscono sull’ipertrofia cardiaca. L’analisi multivariata ha dimostrato l’importante contributo dell’anemia, dell’aumentodella pressione arteriosa sistolica (PAS) e del basso indice di massa ventricolare sinistra (IMVS) nel predire l’aumento dellamassa ventricolare sinistra. ClCr = creatinina clearanceLevin A, Thompson CR, Ethier J, Carlisle EJ, Tobe s, Mendelssohn D, Burgess E, Jindal K, Barret B, Singer J, Djurdjev O. Left ventricular mass indexincrease in early renal disease: impact of decline in hemoglobin. Am J Kidney Dis 1999; 34:125Figura 11.Stadi delle malattie renali e cardiovascolari.Vi sono evidenti somiglianze tra la patologia renale cronica e la patologia cardiovascolare.Infatti si possono riscontrare gli stessi stadi nell’evoluzione cronica delle duecondizioni morbose. Le aree orizzontali riflettono il numero relativo di pazienti inciascun stadio e la popolazione a rischio è uguale (anziani, diabetici e ipertesi).ESRD = nefropatia terminale; IR = insufficienza renale; VFG = volume filtratogromerulare, PA = pressione arteriosa; CV = cardiovascolare; IVS = ipertrofiaventricolare sinistra.quando la correzione dell’anemiaavviene precocemente, rispetto all’interventotardivo.Poiché il reclutamento dei pazientiè avvenuto tra il 2000 ed il 2002,all’inizio del 2005 saranno disponibilii risultati che potranno chiarirel’utilità di un trattamento precocedell’anemia raggiungendo iltarget di una completa correzione(Figura 12).La correzione adeguata dell’anemiariduce significativamente anche ilrischio di mortalità e di ospedalizzazioneprevalentemente secondarialla malattia cardiovascolare comedimostrano i vari trials effettuati comeil DOPPS (Dialysis Outcomes andPractice Patterns Study) (Figura 13).Progressionedell’IRCSarnak MJ, Levey SA. Cardiovascular disease and chronic renal disease: a new paradigm.Am J Kidney Dis 2000; 35 (Suppl 1): 117La correzione tempestiva dell’anemiasi è dimostrata in grado anche

Trattamento dell’anemia nell’insufficienza renale prima della dialisi7Figura 12.Studio CREATE.di rallentare la progressione deldanno renale.L’azione dell’EPO beta si esplica medianteun miglioramento della ipossiae dello stress ossidativo con conseguenteaumentato trasporto e disponibilitàdi ossigeno ai tessuti equindi soppressione degli stimolialla produzione di matrice extracellularee di fibrosi interstiziale (Figura14).La fibrosi interstiziale gioca un ruolofondamentale nella progressionedella IRC mediante la produzionedel Trasforming Growth Factor β(TGF β) stimolata dall’ipossia.Inoltre la perdita dei capillari interstiziali,schiacciati dalla fibrosi,può indurre un danno ischemicosulle cellule tubulari con conseguenteriduzione progressiva delnumero dei nefroni funzionanti.Quando il paziente con IRC vienevisto dal nefrologo solo tardivamente,e quindi il trattamento dell’anemianon viene attuato tempestivamente,si evidenzia che la insufficienzarenale ha una maggioreprogressione e raggiunge più rapidamentelo stadio terminale con lanecessità di una terapia dialitica sostitutiva.Come utilizzarel’Epoetina betaINFORMED vol. 8, n. 1, 2005Eckardt K-U. The CRATE trial-building the evidence.Nephrol Dial Transplant 2001; 16 (Suppl. 2): 16Per quanto riguarda i pazienti nonin dialisi, l’European Best PracticeGuideline 2004 raccomanda chel’EPO beta sia somministrata preferibilmenteper via sottocutanea,per motivi sia economici, sia pratici.La somministrazione per via sottocutaneaoffre infatti i seguentivantaggi:- permette di raggiungere il targetFigura 13.Studio Euro-DOPPS: rischio di mortalità ed ospedalizzazione in rapporto all’anemia.Locatelli F, Pisoni RL, Combe C, Bommer J, Andreucci VE, Piera L, Greenwood R, Feldman HI,Port FK, Held PJ. Anaemia in haemodialysis patients of five European countries: associationwith morbidity and mortality in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19: 121-132;

8A. Albertazzi, F. RaveraINFORMED vol. 8, n. 1, 2005Figura 14.Meccanismi di progressione dell’IRC modificati dal trattamento con EPO.La correzione dell’anemia nell’IRC ha un effetto protettivo sulla progressione dell’IRmediante l’azione antiossidativa e anti-apoptotica esercitata sul parenchima renale.Verosimilmente la riduzione dell’ipossia renale rallenta lo sviluppo della fibrosiinterstiziale riducendo la produzione di collageno di tipo I da parte delle celluleinterstiziali renali. Anche lo stress ossidativo si riduce con la correzione del’anemia.La fibrosi interstiziale gioca un ruolo fondamentale nella progressione dell’IRC. È notoche l’ipossia e lo stress ossidativo stimolano la produzione di matrice extracellulare daparte dei fibroblasti. La produzione del TGF-beta viene stimolata dall’ipossia.Evidentemente la correzione dell’anemia con EPO aumenta l’apporto di ossigeno nelrene riducendo in parte gli stimoli alla produzione di matrice extracellulare. Il dannomicrovascolare e l’ipossia possono giocare un ruolo fondamentale nell’indurre fibrosiinterstiziale. Inoltre la progressiva perdita di capillari interstiziali che vengono schiacciatidalla fibrosi possono indurre un danno ischemico alle cellule tubulari con conseguentedistruzione dei tubuli e riduzione dei nefroni in toto.terapeutico con una dose minore(-30%);- consente di diminuire la frequenzadelle somministrazioni;- riduce il rischio di ipertensione;- favorisce l’autosomministrazioneda parte del paziente.Gli studi clinici effettuati con EPObeta hanno evidenziato che un’unicasomministrazione settimanaleper via sottocutanea è in gradodi mantenere stabili i livelli di emoglobinae che non è necessario alcunaggiustamento della dose.Quando i pazienti raggiungono livellistabili di emoglobina è possibilericorrere ad un’unica somministrazionesottocutanea ogni duesettimane.Rossert JA, McClellan WM, Roger SD, Verbeelen DL, Hörl WH. Contribution of anemia to progressionof renal disease: a debate. Nephrol Dial Transplant 2002; 17(Suppl 1):60Figura 15.Strategie nel trattamento dell’anemia.Le strategie da seguire nei prossimi anni per un trattamento ottimale dell’anemiadell’IR progressiva sono la personalizzazione del dosaggio di EPO ed il relativo targetdi Hb, cercando di, ottimizzare l’uso dell’EPO minimizzando il carico economico.È opportuno iniziare precocemente il trattamento per rallentare la progressionedell’IR, ridurre l’insorgenza di ipertrofia ventricolare sinistra e migliorare la qualità divita. D’altra parte negli ultimi anni è stata enfatizzata la necessità di provvedere adun trattamento precoce anche di altre patologie che caratterizzano l’IRC ed inparticolare l’ipertensione arteriosa, l’iperparatiroidismo e lo stato di malnutrizione.ConclusioniLe strategie da seguire per raggiungereun trattamento ottimaledell’anemia nella IRC sono rappresentateda un inizio precoce deltrattamento per rallentare la progressionedell’IR, ridurre l’insorgenzae l’aggravamento dell’IVS conmiglioramento anche della qualitàdi vita.Il dosaggio dell’EPO beta deve esserepersonalizzato per raggiungereun target adeguato al soggetto inbase anche all’età e all’attività fisicache deve compiere (Figura 15).