Protesi esofagee - Sied

Endoprotesi e trattamentochemio-radioterapiconei pazienti con carcinomaavanzato dell’esofagoL’uso di protesi metallicheautoespandibili è codificato perpalliazione della disfagia nei pazientiaffetti da carcinoma esofageo avanzatonon candidati alla chirurgia curativa.È riportata una sempre maggioreevidenza sull’efficacia e sicurezzadel posizionamento della protesinel trattamento della disfagia ricorrenteanche in pazienti precedentementesottoposti a chemio-radioterapia (CRT).Infine l’uso delle protesi autoespandibilicome “bridge to surgery” rimanecontroverso e ulteriori dati sononecessari per valutare l’efficacia ela sicurezza di questo approccio.Self-expandable metal stents (SEMS)are clearly indicated as the primarypalliative therapy for patients affectedby esophageal cancer who are notcandidates for curative surgery. In additionthere is increasing evidence which showsthat prior chemoradiotheraphy (CRT) doesnot affect the safety and efficacy of SEMSplaced to palliate obstruction from recurrentdisease. Finally, the use of self expandablestents (SES) as a “bridge to surgery” withcurative intent remains controversial andmore data are needed to assess the safetyand efficacy of this approach.Parole chiave: carcinoma esofageo, protesi,disfagia, chemio-radioterapia neoadiuvanteKey words: esophageal cancer, stent,dysphagia, neo-adjuvant chemoradiotherapyAntonella De CeglieFrancesco ScottoU.O. Endoscopia DigestivaIRCCS Istituto TumoriGiovanni Paolo II di BariIntroduzioneIl carcinoma dell’esofago rappresenta la sesta causadi morte nel mondo per tumore e la sopravvivenza a5 anni rimane ancora oggi inferiore al 10% (1). Al momentodella diagnosi la maggior parte dei pazienti presentauna malattia in fase avanzata, non suscettibiledi chirurgia curativa ma solo di interventi terapeuticilimitati alla palliazione della disfagia, responsabile dellamalnutrizione e della ridotta qualità della vita.La ricanalizzazione del lume esofageo può essere ottenutacon vari metodi quali la laserterapia, la coagulazionecon argon plasma, la terapia fotodinamica,l’iniezione intratumorale di etanolo o di gel di cisplatino/epinefrina,la brachiterapia, la radioterapia e/ochemioterapia, il posizionamento endoscopico di protesi,mentre la chirurgia a scopo palliativo è raramenteproposta in pazienti con una sopravvivenza media di6 mesi (2). L’introduzione di nuovi modelli di protesi hasoppiantato la maggior parte delle tecniche di palliazione.Il posizionamento endoscopico di protesi metallicheautoespandibili (self-expanding metal stents - SEMS),consente una rapida risoluzione della disfagia con unaridotta morbidità (3), mentre il trattamento chemioradioterapicogeneralmente migliora il sintomo disfagiadopo parecchie settimane, aggravando ulteriormentele già precarie condizioni generali del paziente (4).Rimane invece controverso il posizionamento di endo-SGiorn Ital End Dig 2011;34:17-22Comunicazione Scientifica17

18Antonella De Ceglie et al > Endoprotesi e CRT nei pazienti con avanzato CESComunicazione Scientificaprotesi al momento della diagnosi in pazienti candidatia chemio-radioterapia (CRT) neoadiuvante e successivaresezione curativa (approccio simile al “bridge tosurgery” del colon retto).In questo articolo verranno analizzate l’efficacia e lasicurezza della protesizzazione esofagea sia nei pazientida sottoporre a CRT che potrebbero successivamentebeneficiare dell’esofagectomia, sia in quelliin cui lo scopo è soltanto la palliazione a causa dellapersistenza/recidiva della disfagia dopo CRT.Protesi esofageeDal 1990 le protesi più utilizzate nella palliazione delladisfagia maligna sono le SEMS, disponibili in commercionelle forme non ricoperte, parzialmente e totalmentericoperte.Una recente meta-analisi conferma che le SEMS sonosuperiori rispetto alle protesi in plastica in termini diqualità della palliazione, ridotta mortalità e morbilità (5).L’uso delle SEMS non ricoperte è stato anche abbandonatoper la frequente comparsa di disfagia ricorrente,il cui trattamento richiede ripetuti interventi endoscopici.Vengono impiegate le SEMS con gli estreminon ricoperti che, in determinati casi, possono opporsiefficacemente alla migrazione.Non sono state dimostrate differenze significative intermini di outcomes e complicanze gravi (perforazione,sanguinamento, dolore toracico intenso, mortalità correlataalla procedura) tra le varie SEMS attualmente disponibili.Generalmente la scelta di una protesi è basata sullaesperienza o sulla preferenza dell’endoscopista (5-7).Una alternativa alle SEMS è rappresentata dalla Polyflex,una protesi autoespandibile in plastica (self-expandingplastic stent - SEPS) costituita da uno scheletrodi poliestere coperto da una membrana di silicone.L’efficacia delle Polyflex nel migliorare la disfagia siè rivelata sovrapponibile a quella delle SEMS tuttavia,è maggiore la percentuale delle complicanze, soprattuttola migrazione tardiva, riportata nel 4.5 - 29% deicasi (7-9). Per tale motivo la scelta delle SEPS nellapalliazione del carcinoma esofageo è sconsigliata.CRT neoadiuvanteed endoprotesi esofageaNei pazienti con tumore esofageo localmente avanzato(T2-3, N0-1), la CRT neoadiuvante seguita dallachirurgia, è associata ad una sopravvivenza a 5 annidel 50-60%. La terapia neoadiuvante di per sé, puòmigliorare la disfagia dopo un arco variabile di tempo.Tuttavia gli effetti collaterali dei farmaci antiblastici, associatia quelli della radioterapia che, causando unaesofagite, determina il peggioramento della disfagia,contribuiscono all’ulteriore scadimento delle condizionigenerali del paziente, con conseguente incrementodella morbilità e mortalità post operatoria (10).Un supporto nutrizionale adeguato durante le 6-8 settimanedi trattamento CRT che precedono la resezionechirurgica, può essere fornito mediante: nutrizioneparenterale, enterale con sondino naso-gastrico o digiunostomia,posizionamento di protesi esofagea. Èda evitare la gastrostomia percutanea endoscopica (PEG)per il rischio di danneggiare l’arteria gastroepiploica, il cherenderebbe inutilizzabile lo stomaco per la ricostruzionechirurgica (11). Solo il posizionamento della protesi permetteun istantaneo sollievo dalla disfagia, conservandola nutrizione per os e migliorando la qualità della vita. Tuttavia,in alcuni casi, non è possibile evitare la malnutrizionedovuta alla cachessia indotta dal tumore (12-18).Un incremento dei livelli sierici di albumina ed un minorecalo del peso corporeo, sono stati riportati nei pazientitrattati con posizionamento di protesi rispetto a colorosottoposti a nutrizione parenterale mediante sondino(13). Nessuna differenza statisticamente significativadei valori nutrizionali è stata riportata tra i pazienti portatoridi protesi ed i pazienti con digiunostomia (12).È tuttora controverso se il posizionamento della protesipossa essere effettuato al momento della diagnosi endoscopicadella stenosi maligna allo scopo di migliorare immediatamentel’apporto nutrizionale. Il numero degli studiche hanno valutato il posizionamento della protesi come“bridge to surgery” in pazienti da sottoporre a CRT neoadiuvantesono limitati, così come lo è il numero dei pazientiinclusi. I pochi dati disponibili non indicano una riduzionedell’efficacia della CRT per la presenza della protesi, néuna modifica degli effetti locali della radioterapia (12,15).La tabella 1 riporta gli articoli originali in cui il posizionamentodella protesi esofagea è stato effettuato conl’intento “bridge to surgery”.Per quanto le protesi autoespandibili siano efficaci neltrattamento della disfagia e nel miglioramento della nutrizione,i re-interventi e le complicanze gravi non sonoinfrequenti: perforazione digiunale conseguente al dislocamentodella protesi, perforazioni esofagee, erosionedella parete aortica, fistola esofago-respiratoria. Le ultimedue complicanze potrebbero essere correlate allaprogressione della neoplasia (15,16).La percentuale di migrazione della protesi legata alla riduzionedella massa tumorale in risposta alla CRT variadal 18% (15) al 60% (13) e se associata ad assenza didisfagia non rende necessario il posizionamento di unanuova protesi, né l’estrazione della protesi, che sarà rimossadurante la chirurgia (12-14,17).Un aumento della mortalità post-operatoria dopo rese-

SComunicazione Scientificatab. 1: protesi come “bridge to surgery”AutoreAnno (ref)Disegnodello studioNumeroPazientiTipodi protesiSuccessoposizionamentoComplicanze correlate allaprotesiRe-interventiendoscopiciTrattamento definitivoSiddiqui2007 (14)R 6 Polyflex 5/6 (83%) 3/5 (60%) migrazione 0/5 (0%) 5/5 (100%) chirurgiaSiddiqui2009 (12)R 12 Polyflex 11/12 (92%)4/11 (36%) migrazione8/11(73%) dolore toracico0/11 (0%) 11/11 (100%) chirurgiaBower2009 (13)P 25 Polyflex 25/25 (100%)6/25 (24%) migrazione10/25 (40%) dolore toracico0/25 (0%)17/25 (68%) chirurgia8/25 (32%) protesi definitivaAdler2009 (17)P 13 Polyflex 11/13 (85%)1/13 (8%) dolore toracico6/13 (46%) migrazione4/13 (31%)3/13 (23%) chirurgia2/13 (15%) protesi definitivaMartin2009 (18)R 5 Polyflex 5/5 (100%) 1/5 (20%) migrazione 0/5 (0%) 5/5 (100%) chirurgiaLanger2010 (16)R 38Polyflex: 13SEMS: 25Niti-s: 10Ultraflex: 7Hanaro: 5Choo: 2DoStent: 137/38 (97%)2/38 (5%) perforazione12/38 (32%) migrazione1/38 (3%) erosione parete aorta2/38 (5%) fistolaesofagorespiratoria9/38 (24%)2/38 (5%) chirurgia d’urgenza20/38 (53%) chirurgia4/38 (11%) resezione primitive senza CRT12/38 (32%) protesi definitivaLopes2010 (15)P 11SEMScompletamentericoperte(Alimaxx-E)10/11 (91%)3/11 (27%) dolore toracico2/11 (18%) migrazione1/11 (9%) fistolaesofagorespiratoria3/11 (27%)1/11 (9%) resezione palliativa (no CRT)2/11 (18%) chirurgia3/11 (27%) protesi definitiva5/11 (45%) rimozione protesi (no chirurgia)Legenda: P= prospettico; R= retrospettivo; SEMS= Self Expandable Metal Stent; CRT= chemio-radioterapiazione curativa non è stato osservato nei pazienti portatoridi protesi (16). Sia le SEPS che le SEMS completamentericoperte possono essere facilmente rimosse durante lachirurgia e l’introduzione di una nuova protesi completamentedegradabile (ELLA- CS, Hradec Kralove, CzechRepublic) potrebbe, forse, rappresentare un’ulteriore opzionein questi pazienti (12-16).Le Polyflex hanno il potenziale vantaggio di poter essererimosse per cui il loro uso è stato suggerito nei pazienticon carcinoma esofageo avanzato da sottoporre a CRTneoadiuvante (17). Adler et al, posizionando la Polyfleximmediatamente dopo la stadiazione con EUS non hannoosservato interferenza tra la presenza della protesie la successiva stadiazione con metodiche d’immaginequali la TC, la TC-PET, la RM. Inoltre non sono state riportatedifficoltà tecniche durante l’esofagectomia (17).In questi pazienti, quando si utilizzano le SEMS, è necessarioposizionare quelle completamente ricoperte.Non devono essere utilizzate SEMS di diametro superiorea 18 mm per evitare una eccessiva pressionesulla parete esofagea che potrebbe incrementare ilrischio di perforazione (19).I dati attualmente disponibili non consentono di trarreconclusioni e sono necessari ulteriori studi prospetticiper validare questo tipo di approccio.Posizionamento di protesiesofagea dopo CRTIl posizionamento di protesi per il trattamento delladisfagia ricorrente in pazienti già sottoposti a radioterapia,associata o meno a chemioterapia, sembrerebbecorrelarsi ad un incremento delle complicanzepiù severe, talvolta anche fatali, soprattutto quandovengono posizionate le SEPS (7,9,20-24).La parete esofagea, infatti, è danneggiata dalle precedentiterapie, soprattutto quando sono state somministratedosi superiori a 50 Gy. Le radiazioni possono causareesofagiti, stenosi e fibrosi., ma anche vasculiti, conconseguente danno ischemico della parete esofagea.La pressione della protesi autoespandibile sulla pareteesofagea aumenterebbe la possibilità dell’insorgenzaGiorn Ital End Dig 2011;34:17-2219

SComunicazione Scientificatab. 2: relazione tra pregressa CRT e rischio nel posizionamento di protesi esofageaAutoreAnno (ref)Disegnodello studioNumeroPazientiTipodi protesiComplicanzemaggioriDisfagiaricorrenteMortalitàProtesicorrelataSopravvivenzamediaRischioposizionamentoprotesiKinsman1996 (20)RPregressa CRT: 228/22 (36%)5/22 (23%)Z-stentNSNo pregressa CRT: 37 1/37 (3%) 0/37 (0%)4,5 mesi IRPregressa CRT: 13Bethge1996 (21)PChirurgia pregressa: 4Wallstent 3/17 (18%) 5/17 (29%) 3/17 (18%) 124 ± 9 giorni IRNo pregressa CRT: 0Siersema1998 (22)PPregressa CRT: 2812/28 (43%)3/28 (11%) 72 giorniCelestin: 38NSZ-stent: 37No pregressa CRT: 47 8/47 (17%) 2/47 (4%) 76 giorniIRMuto2001 (23)RPregressa CRT: 13 Z-stent: 2Wall stent: 2No pregressa CRT: 0 Ultraflex: 910/13 (77%) 2/13 (15%) 7/13 (54%) 69 giorni IRLecleire2006 (24)RPregressa CRT: 56Ultraflex: 10324/56 (43%) 12/56 (21%) 11/56 (20%) 72 giorniNo pregressa CRT: 60Choostent: 275/60 (8%) 19/60 (32%) 3/60 (5%) 81 giorniIRKozarek1996 (25)RPregressa CRT: 59Plastic prosthesis: 473/59 (5%)1/47 (2%)Z-stent: 26NSWallstent: 10No pregressa CRT: 26Esophacoil/Ultraflex: 22/26 (8%) 1/38 (3%)NSNIRaijman1997 (26)RPregressa CRT: 393/39 (8%)0% 179 giorniWallstentNRNo pregressa CRT:21 2/21 (10%) 0% 193 giorniNIBartelsman2000 (27)RPregressa CRT: 54No pregressa CRT: 99Song stent NS NS NS NS NIHoms2004 (28)PPregressa CRT: 49 Z-stent: 7014/49 (29%) 17/49 (35%) 1/49 (2%)Wallstent: 71No pregressa CRT: 151 Ultraflex: 5931/151 (21%) 40/151 (26%) 2/151 (1%)99 giorni NIConio2007 (7)PPregressa CRT: 36Polyflex: 4614/36 (39%)No pregressa CRT: 64Ultraflex: 5426/64 (41% )NS 1/100 (1%) NS NILegenda: P= prospettico; R= retrospettico; CRT= chemio-radioterapia; NS= non specificato tra pregressa CRT e non pregressa CRT; IR= incrementodel rischio correlato al posizionamento della protesi in pazienti con pregressa CRT; NR= non riportato; NI= no influenza di pregressa CRT sui rischi correlati alposizionamento della protesi20di necrosi. Complicanze severe sono state riportate nel18-54% e nel 3-17% a seconda che i pazienti fosserostati precedentemente trattati o meno con CRT, con unamortalità dell’11-23% e 0-5% rispettivamente (24).Leclare et al, in uno studio su 116 pazienti trattati conposizionamento di SEMS (56 con pregressa CRT e 60senza), hanno osservato che la CRT è il solo fattore dirischio indipendente per l’insorgenza di complicanzemaggiori. Complicanze sia precoci che tardive sono staterilevate con maggiore frequenza nel gruppo con pregressaterapia rispetto a quello senza (23.2% vs 3.3%e 21.6% vs 5.1%). La polmonite da aspirazione era lacomplicanza precoce più frequente, mentre la fistolaesofago-respiratoria quella tardiva. L’intervallo di tempotra la CRT ed il posizionamento della protesi, così comeil tipo di protesi utilizzato (Ultraflex e Choostent) non in-