Ulcere da pressione - Evidence Based Nursing

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Tabella 1. Sistema di stadiazione delle lesioni da pressioneGrado IGrado IIGrado IIIGrado IVDecolorazione della cute intatta, compreso l’eritema non reversibile, decolorazioneblue/viola e neraperdita di sostanza parziale che coinvolge epidermide e/o il dermaulcera a tutto spessore che comprende danno o necrosi dei tessuti sottocutanei, nonviene attraversata la fasciasottostante e non si estende nelle strutture sottostantiulcera a tutto spessore con estesa distruzione, la necrosi tessutale si estende alleossa, ai tendini o alle capsulearticolari sottostanti2. Valutazione delrischioPer permettere una pianificazione adeguatadell’assistenza e per determinare i progressi,il paziente con lesioni da pressione devericevere una valutazione e rivalutazione in unmodo comprensivo e olistico. (AHCPR 1994)Valutazione della Lesioneda Pressione & StadiazioneCosì come per qualsiasi ferita, è importantedeterminare le dimensioni, il tipo di tessutopresente e il livello e il tipo di essudato. Sonostati ideati molti sistemi di stadiazione. Isistemi di stadiazione ideale devono fornireuna comprensione uniforme fra le diverseprofessionalità della diagnosi e del progressodi una lesione da pressione. Essi devonoinoltre permettere audit di performancerispetto alla prevenzione e al trattamento ditali lesioni e infine permettere confronti fra idiversi trial relativi agli interventi e aglistrumenti. (Reid and Morrison, 1994)Un esempio di una scala di stadiazione èfornito nella tabella 1. Questi semplici sistemidi stadiazione sono spesso modificati al finedi fornire maggiori dettagli all’interno deisingoli stadi/gradi. Questo li rendemaggiormente utili clinicamente ma menopratici per gli audit e per i confronti fra trial.La valutazione delleComplicanzeLe lesioni da pressione sono spessoassociate a importanti complicazioni chedevono rendere il clinico attento.Queste possono essere divise incomplicazioni locali quali tratti fistolosi oascessi, fistole, infestazioni, carcinoma acellule squamose nell’ulcera; complicazionigenerali quali la setticemia, l’artrite settica, lameningite; e complicazioni da trattamentotopico (per esempio tossicità da iodio,perdita dell’udito dopo applicazioni topiche dineomicina e sistemiche di gentamicina)(AHCPR 1994 P.5).Valutazione nutrizionale &gestioneIl legame fra malnutrizione e lesione dapressione è ben documentato. È richiesta lavalutazione di base ed in itinere dello stato edei bisogni nutrizionali al fine di assicurareun’adeguata nutrizione per prevenire ulteriorideterioramenti e aiutare il processo diguarigione (AHCPR 1994).Valutazione del dolore &gestioneIl sollievo dal dolore deve sempre avereun’alta priorità. Nel caso di pazienti conlesioni da pressione i tipi e la frequenza dellemedicazioni e le superfici di supporto e ilriposizionamento, possono entrambicontribuire ad alleviare il dolore. (AHCPR1994)Valutazione psicosociale &gestioneIl successo di qualsiasi trattamento dipendedall’abilità e dalla motivazione del paziente edi chi lo assiste ad aderire al piano di cura.La valutazione psicosociale è importante pertarare il piano sui bisogni e le aspettative delpaziente così da massimizzare l’efficacia delprogramma. (AHCPR 1994)Raccomandazionirelative allavalutazione• A ogni paziente portatore di lesione dapressione deve essere fatta unaanamnesi completa e deve esseresottoposto a una valutazionepsicosociale. (AHCPR 1994) ER=Op• L’area danneggiata deve essere valutatacon un sistema di grading (come dallaVolume 1, Numero 2, pagina 2, 1997Tabella 1). Deve essere valutata edocumentata la zona, la dimensione, laforma, il tipo di tessuto e l’essudato(quantità e tipo) (AHCPR 1994) ER=Op• Deve essere fatta una rivalutazione doposignificative modifiche cliniche, ocambiamenti di condizioni e/o almenosettimanalmente. (AHCPR 1994) ER=Op• I clinici devono essere a conoscenza dellecomplicazioni relative alle lesioni dapressione quali quelle riportateprecedentemente. (AHCPR 1994)ER=Op• Una valutazione nutrizionale deve esserefatta all’ammissione e almeno tre volte almese per i pazienti a rischio dimalnutrizione (AHCPR 1994) ER=Op• Il monitoraggio dell’assunzione deinutrienti nei pazienti a rischio deve esserefatto al fine di assicurare una dietaadeguata per prevenire la malnutrizione(AHCPR 1994). ER=F• Un supporto nutrizionale (es. nutrizionecon sondino naso gastrico) deve essereconsiderato se l’assunzione continua adessere inadeguata (AHCPR 1994).ER=Op• La gestione del dolore deve includereun’adeguata analgesia ma deve cercareanche di eliminare o controllare lasorgente del dolore per esempio la curadella lesione o il prolungatoposizionamento. (AHCPR 1994) ER=Op• La valutazione psicosociale deve stabilirela capacità del paziente e la suamotivazione nell’aderire al programma ditrattamento. La valutazione devecomprendere lo stato mentale, l’abilitàcognitiva, il supporto sociale, l’abuso dialcool e/o farmaci/droghe, lo stile di vita,la sessualità, la cultura e l’etnia e lostress. (AHCPR 1994) ER=Op• La valutazione delle risorse e delsupporto è cruciale nel programmare
un’assistenza continua. (AHCPR 1994)ER=Op• Soprattutto devono essere considerati ivalori, i bisogni e lo stile di vita deipazienti e dei caregiver quando sistabiliscono degli obiettivi di trattamento.(AHCPR 1994) ER=Op3. Gestione delcarico sui tessutiLa gestione del carico sui tessuti hal’obiettivo di sollevare dalla pressione itessuti già danneggiati e di prevenire ulterioridanni tessutali in altre zone. Qualsiasipaziente con presenti lesioni da pressionedeve essere considerato “a rischio” diulteriori danni e devono essere seguite leraccomandazioni della parte I del foglioinformativo rispetto a: cura della cute, igiene,gestione dell’umidità, interventi di sollievodalla pressione, strumenti e superfici disupporto. Oltre a ciò si deve ricordare chetanto più grande è il danno esistente tantomeno tollerante sarà il tessuto a ulterioripressioni (AHCPR 1994).Raccomandazioni rispetto allagestione del carico sui tessutiper pazienti con già presentilesioni da pressione:• Il posizionamento e gli ausili quali i cuscinie le schiume devono essere utilizzati perprevenire pressioni dirette sul tessuto giàdanneggiato. (AHCPR 1994) ER=Op• In pazienti con esistenti lesioni dapressione, una superficie statica disupporto deve essere utilizzata se ilpaziente può essere posizionato senzamettere peso sulla lesione e senzatoccare il fondo del dispositivo (Una manomessa sotto la superficie di supportoverifica se la compressione dellasuperficie non è inferiore ai 2 cm).(AHCPR 1994) ER=F• I pazienti devono essere messi su unasuperficie di supporto dinamico quale unmaterasso a larghe celle con pressionealternata, a bassa cessione d’aria o in lettifluidizzati, se le possibilità di postura sonolimitate o se il paziente poggia sul fondodi una superficie statica. (AHCPR 1994)ER=F• Da ultimo, pazienti con grandi decubiti digrado III o IV devono essere posizionatiFigura 1: guarigione assistita della lesione umida per creare un ambiente ottimale perl’autolisi e la riparazione tessutalesu una superficie di supporto dinamica.(AHCPR 1994) ER=Op4. Cura delle lesionida pressioneLa gestione delle lesioni da pressione èfinalizzata a: promuovere un ambienteottimale per la riparazione per secondaintenzione, preparazione per una gestionechirurgica quando indicato o mantenimento econfort quando la guarigione non è lapriorità.DebridementI tessuti devitalizzati sono un ambienteideale per l’infezione, l’infiammazioneprolungata e per ritardi d cicatrizzazione(AHCPR 1994). Il debridement chirurigico è ilmetodo più rapido per rimuovere il tessutonecrotico ma è limitato a coloro che nehanno la competenza clinica (AHCPR 1994). Prodotti moderni in pomata per laguarigione delle ferite, se usaticorrettamente, supportano il debridementautolitico. Questo richiede più tempo ed èutile per quei pazienti che non riescono atollerare altri metodi ma non devono essereutilizzati se c’è un alto rischio d’infezione.(AHCPR 1994)Raccomandazioni rispetto alDebridement delle lesioni dapressione:• Il tessuto devitalizzato/necrotico deveessere rimosso utilizzando uno deiVolume 1, Numero 2, pagina 3, 1997seguenti metodi: bisturi, tecniche didebridement meccanico e/o autolitico.(AHCPR 1994) ER=Op• La scelta del metodo deve basarsi sullecondizioni e sugli obiettivi del paziente esull’esperienza clinica disponibile. Ildebridement chirurgico deve essereconsiderato specialmente nei casi urgentiquali quelli in cui è presente un infezione.(AHCPR 1994) ER=Op• Il debridement autolitico non deve essereutilizzato se la ferita è infetta. (AHCPR1994) ER=OpPulizia della lesione dapressioneL’obiettivo della pulizia della lesione dapressione è quello di rimuovere i tessuti nonvitali, l’eccesso di essudato, i rifiuti metabolicie i residui di terapia topica senzatraumatizzare ulteriormente l’area. (AHCPR1994)Gli agenti per la pulizia e gli antisettici (es.iodio povidone, iodofori, soluzione diipoclorito [soluzione Dakin], perossidod’idrogeno e l’acido acetico) non sonoselettivi e sono citotossici sui tessuti sani.(AHCPR 1994)Raccomandazioni rispetto allapulizia delle lesioni dapressione:• Innanzitutto le lesioni da pressionedevono essere pulite a ogni cambio dimedicazione. (AHCPR 1994) ER=Op
Page 1: Volume 1, Issue 2, 1997 ISSN 1329 -
Page 5 and 6: Tabella 2. Sommario Della Raccomand

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