le vie biliari nel trapianto di fegato: “il tallone d'achille” - Sied

LE VIE BILIARI NEL TRAPIANTODI FEGATO: “IL TALLONE D’ACHILLE”Luca Barresi, Ilaria Tarantino, Gabriele Curcio, Antonino Granata, Roberta Badas, Mario TrainaUnità di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, ISMETT di PalermoLe complicanze biliari dopo trapianto di fegato sonostate definite il tallone d’Achille del trapianto di fegatoproprio per indicare che esse sono la principale causadi morbilità nel post-trapianto.Esse includono le stenosi biliari, le fistole biliari, i calcolie i casts biliari e la disfunzione dello sfintere di Oddi.I progressi dell’endoscopia digestiva e della radiologiainterventistica hanno drammaticamente ridotto lanecessità di intervenire chirurgicamente per trattarequeste complicanze.Un approccio multidisciplinare che coinvolge epatologi,endoscopisti, chirurghi e radiologi interventisti èpertanto necessario in questi pazienti.Biliary complications after liver transplantation havebeen defined as the Achilles’ heel of that surgicaldiscipline, reflecting the fact that they are the leadingcause of postoperative morbidity. They include biliarystrictures, fistulas, stones, casts, and biliary sphincterof Oddi dysfunction. Advances in digestive endoscopyand interventional radiology have significantly reducedthe need for surgery to treat these complications.As a result, a multidisciplinary approach, involvinghepatologists, endoscopists, surgeons, andinterventional radiologists is required to successfullytreat patients affected with these complications.Parole chiave: trapianto di fegato, complicanze biliari,ERCPKey words: liver transplantation, biliary complications,ERCPINTRODUZIONELe complicanze biliari (CB) sono il più frequente problemaosservato dopo trapianto di fegato (TF).I dati disponibili mostrano una frequenza variabile tra glistudi pubblicati tra il 5% e il 32% (1,2). Nel trapianto dadonatore vivente (Living Donor Liver Trasplantation o LDLT)si osserva una maggiore incidenza di CB rispetto al trapiantoda donatore cadavere (Deceased Donor Liver Trasplantationo DDLT) con percentuali, nei lavori pubblicati, chearrivano ad una frequenza di oltre il doppio (3,4). Anche idonatori di fegato possono sviluppare complicanze biliari,prevalentemente fistole biliari, con percentuali fino al 9% (5).Le CB nel post-trapianto sono: stenosi biliari, fistole biliari,casts e calcoli biliari, disfunzione dello sfintere di Oddi, mafino al 20% dei pazienti possono avere più complicanzeassociate (Tabella 1).L’immediata diagnosi e trattamento previene le complicanzepiù gravi ad essa conseguenti come le colangiti, le sepsi,l’atrofia lobare, la cirrosi biliare secondaria e la perditadell’organo trapiantato.Il tipo di chirurgia usato per la ricostruzione dell’albero biliaredetermina il successivo approccio diagnostico-terapeutico.In generale, ma con alcune eccezioni, in caso diepatico-digiuno anastomosi si preferisce l’approccio biliarepercutaneo transepatico radiologico (PTC) e nel casodi coledoco-coledoco anastomosi si usa l’approccio biliareendoscopico con la colangio-pancreatografia retrogradaendoscopica (ERCP).FATTORI DI RISCHIOCi sono diversi fattori di rischio per le CB dopo TF. In generalepossiamo distinguere problemi tecnici e problemirelativi all’organo donato (Tabella 2).Tra i problemi tecnici l’uso del “tubo a T” (T-tube) ha suscitatoun acceso dibattito tra pro e contro. Una meta-analisi(6) ha dimostrato che i pazienti trapiantati senza posizionamentodi T-tube hanno un outcome migliore rispetto aquelli in cui è stato usato il T-tube, e quindi la maggior partedei gruppi ha abbandonato il suo utilizzo.Tabella 1: complicanze biliari dopo trapianto di fegatoStenosi biliari (~40%-80%)Fistole biliari (~2%-25%)Difetti di riempimento (~5%)Disfunzione sfintere di Oddi (~2-7%)anastomotiche (~80-90%)non-anastomotiche (~10-20%)anastomotichesede T-tuberesiduo dotto cisticotrancia di sezione (LRLTx e Split)calcoli (~70%)casts (~18%)sludge, coaguli, parti di protesiEndoscopia post-operatoriabiliopancreaticaGiorn Ital End Dig 2012;35:237-242Complicanze associate (~10-20%)237

Figura 3: complicanze biliari associateACBDDISFUNZIONE DELLOSFINTERE DI ODDIPresente dal 2% al 7% dei pazientitrapiantati (2). La causa piùfrequente sarebbe la denervazionedella regione ampollare neldotto nativo. Causa alterazionedegli indici di colestasi, spesso inassenza di sintomi. La diagnosi sisospetta all’ERCP se si osservauna dilatazione di tutto l’alberobiliare a monte dello sfi ntere diOddi senza difetti di riempimentoo un ritardo di svuotamento (> 15min) del contrasto. La diagnosimanometrica viene raramenteeseguita. La risposta alla sfi nterotomiaè del 100%.A) Stenosi anastomotica+calcoli biliariB) Dilatazione pneumatica stenosiC) Frammentazione ed estrazione calcoli con cestelloD) Posizionata protesi biliare metallica autoespandibile completamente ricopertano indurre ipersaturazione della bile e conseguente formazionedi calcoli. Il trattamento endoscopico non differisceda quello riservato normalmente ai calcoli biliari (Figura 3A,B,C,D).Un discorso a parte deve essere riservato ai cosiddetticasts biliari. Si tratta di materiale, di consistenza variabileda poltacea a dura, che si accumula all’interno delle viebiliari, prendendone spesso la forma, composto da materialenecrofi brinoso, collagene, acidi biliari, colesterolo e lacui patogenesi, sebbene non del tutto compresa, è spessoattribuibile ad un danno ischemico delle vie biliari. Il lororiscontro impone dunque un’attenta ricerca di cause diischemia come la trombosi dell’arteria epatica. Frequenteè la loro associazione con multiple stenosi non-anastomotiche.Quando i casts sono molto estesi nell’albero biliare sipuò confi gurare la cosiddetta “sindrome da casts biliari”che è molto diffi cile da trattare endoscopicamente o radiologicamentee necessita di ritrapianto nel 22% dei casi. Inogni caso il successo nel trattamento dei casts negli studipubblicati non supera il 60% (23) dei casi per diffi coltà legatealla rimozione dei casts, la loro frequente recidiva el’ostuzione precoce delle protesi.In alcuni casi di SNA con casts biliari abbiamo utilizzatocon successo protesi in plastica con nuovo disegno ad ala(Winged stent or ViaDuct, GI Supply, Camp Hill, PA, USA)(Figura 1 D,E,F) con drenaggio periprotesico, che possonoessere posizionate anche nelle vie biliari intraepatichesenza il rischio di chiudere le vie biliari vicine e che sarebberopiù resistenti all’ostruzione (24). Sono in corso studi divalutazione di queste protesi.CONCLUSIONILe complicanze biliari rimangonoun frequente ed importante problemadopo TF tanto da esseredefi nite il “tallone d’Achille” deltrapianto di fegato.Una valutazione multidisciplinareè essenziale in questi pazienti.L’ERCP ha dimostrato di esseresicura ed effi cace nel trattamentodi molte di queste complicanzenei pazienti con coledococoledocoanastomosi, lasciandola maggior parte dei pazienti conepatico-digiuno anastomosi all’approccioradiologico percutaneo.Alcune complicanze biliari comequelle post-LDLT e le stenosi nonanastomotichesono più diffi cili datrattare con l’ERCP che tuttavia non interferisce negativamentesulla eventuale successiva PTC e/o chirurgia.Le peculiari caratteristiche di queste complicanze biliariconsigliano che il trattamento di questi pazienti sia affi datoad endoscopisti esperti, con un training specifi co sui trapiantatidi fegato.In conclusione, in pazienti trapiantati di fegato con coledoco-coledocoanastomosi e complicanze biliari la terapia endoscopicaè l’approccio terapeutico iniziale più idoneo conuna elevata probabilità di successo.TAKE HOME MESSAGELe complicanze biliari rappresentano i problemipiù frequentemente osservati dopo trapianto difegato.Un approccio multidisciplinare che coinvolgachirurgo, epatologo, endoscopista, radiologointerventista è necessario per trattare efficacementequesti pazienti.Una corretta classificazione delle complicanzebiliari consente di pianificare il trattamento miglioree di ipotizzarne l’outcome.Nei pazienti trapiantati di fegato con complicanzebiliari e coledoco-coledoco anastomosila terapia endoscopica è l’approccio terapeuticoiniziale più idoneo ed associato ad una elevataprobabilità di successo.Considerate le peculiari caratteristiche di questotipo di complicanze, gli endoscopisti cheaffrontano queste patologie dovrebbero avereun training specifico nel settore dei trapianti.LUNEDì Giorn Ital 2 OTTOBRE End Dig 2012;35:237-242- I SESSIONE241 15

LE VIE BILIARI NEL TRAPIANTO DI FEGATO:“IL TALLONE D’ACHILLE”CorrispondenzaLuca BarresiServizio di Gastroenterologiaed Endoscopia Digestiva, ISMETTVia Tricomi, 1 - 90146 PalermoCell. + 39 331 1718159Fax + 39 091 2192400e-mail: lbarresi@ismett.eduBibliografia1. Ayoub WS, Esuivel CO, Martin P. Biliary complications followingliver traplantation. Dig Dis Sci 2010;55:1540-1546.2. Krok KL, Cardenas A, Thuluvath PJ. Endoscopic managementof biliary complications after liver transplantation. Clin Liver Dis2010;14:359-371.3. Yazumi S, Yoshimoto T, Hisatsune H et al. Endoscopic treatment ofbiliary complications after right-lobe living-donor liver transplantationwith duct-to-duct biliary anastomosis.J Hepatobiliary Pancreat Surg2006;13:502-510.4. Tarantino I, Barresi L, Petridis I et al. Endoscopic treatment of biliarycomplications after liver trasplantation. World J Gastroenterol2008;14:4185-4189.5. Gruttadauria S, Marsh JW, Vizzini GB et al. Analysis of surgical andperioperative complications in seventy-five right hepatectomies for livingdonor liver transplantation. World J Gastroenterol 2008;14:3159-3164.6. Sotiropoulos GC, Sgurakis G, Radtke A et al. Orthotopic liver transplantation:T-tube or not T-tube? Systemic review and meta-analysisof result. Trasplantation 2009;87:1672-1680.7. Sharma S, Gurakar A, Jabbour N. Biliary strictures following livertransplantation:past, present and preventive strategy. Liver Traspl2008;14:759-69.8. Jorgensen JE, Waljee AK, Volk ML et al. Is MRCP equivalent to ERCPfor diagnosing biliary obstruction in orthotopic liver transplant recipients?A meta-analysis. Gastrointest Endosc 2011;73:955-62.9. Chahal P, Baron TH, Paterucha JJ et al. Endoscopic retrograde cholangiographyin post-orthotopic liver transplant population with Rouxen-Ybiliary reconstruction. Liver Trasplant 2007;13:1168-1173.10. Sebagh M, Yilmaz F, Karaman V et al. The histologic patterne of “biliarytract pathology” is accurate fot the diagnosis of biliary complications.Am J Surg Pathol 2005;29: 318-323.11. Williams ED, Draganov PV. Endoscopic management of biliarystrictures after liver transplantation. Worl J Gastroenterol2009;15:3725-3733.12. Zoepf T, Maldonado-Lopez EJ, Hilgard P et al. Balloon dilatationvs. balloon dilatation plus bile duct endoprostheses for treatment ofanastomotic biliary strictures after liver transplantation. Liver Transpl2006;12:88-94.13. Costamagna G, Pandolfi M, Mutignani M et al. Long-term results ofendoscopic management of postoperative bile duct strictures with increasingnumbers of stents. Gastrointest Endoscopy 2001;54:162-168.14. Pasha FS, Harrison ME, Das A et al. Endoscopic treatment ofanastomotic biliary strictures after deceased donor liver transplantation:outcome after maximal stent therapy. Gastrointest Endoscopy2007;66:44-51.15. Tabibian J, Asham E, Han S et al. Endoscopic treatment of postorthotopicliver transplantation anastomotic biliary strictures with maximalstent therapy. Gastrointest Endoscopy 2010;71:505-12.16. Traina M, Tarantino I, Barresi L et al. Efficacy and safety of fully coveredself-expandable metallic stents in biliary complications after liver trasplantation:a preliminary study. Liver Trasplant 2009;15:1493-1498.17. Garcia-Pajares F, Sanchez-Antolin G, Pelajo SL et al. Covered metalstents for the treatment of biliary complications after orthotopic livertransplantation. Trasplantation Proceedings 2010;42:2966-2969.18. Tarantino I, Traina M, Mocciaro F et al. Fully covered metallicstents in biliary stenosis after orthotopic liver transplantation.Endoscopy 2012;44:246-250.19. Phillips MS, Monatti H, Sauer BG et al. Elevated strictures rate followingthe use of fully covered self-expandable metal biliary stents fo biliaryleaks following liver transplantation. Endoscopy 2011;43:512-517.20. Haapamäki C, Udd M, Halttunen J et al. Endoscopic treatment ofanastomotic biliary complications after liver transplantation usingremovable, coveredm sel-expandable metallic stents. Scandinavian Jof Gastroterol 2012;47:116-121.21. Morelli J, Mulcahy HE, Willner IR al. Endoscopic treatment of post-livertransplantation biliary leaks with stent placement across the leak site.Gastrointest Endosc 2001;54:471-475.22. Thuluvath PJ, Atassi T, Lee J. An endoscopic approach to biliarycomplications following orthotopic liver trasplanatation. Liver Int2003;23:156-162.23. Shan JN, Haigh WG, Lee Sp et al. Biliary casts after orthotopic livertransplantation: clinical factors, treatment, biochemical analysis. Am JGastroenterol 2003;98:1861-1867.24. Raju GT, Sud R, Alfert AA et al. Biliary drainage by using stents without acentral lumen: a pilot study. Gastrointest Endoscopy2006;63:317-320.Luca Barresi et al > Le vie bilari nel trapianto di fegato242 1