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RACCOMANDAZIONI ALL’ESECUZIONE DELL’ERCPNELLA PANCREATITE ACUTA BILIARE E NELLA PANCREATITE CRONICAA. Gabbrielli, A. Mariani > Raccomandazione all’esecuzione dell’ERCP nella pancreatite acuta biliare e nella pancreatite cronica86 1La sfinterotomia biliare è una proceduraconsigliabile per prevenire la recidivadi pancreatite acuta biliare in pazientinon operabili di colecistectomia?L’esecuzione della sola sfinterotomia biliare senzacolecistectomia previene le recidive di pancreatiteacuta pur essendo gravata da complicanzebiliari in percentuale non indifferente. Èperciò consigliabile solo in pazienti ad elevatorischio operatorio.Numerosi lavori hanno riportato i risultati a lungo terminesulle recidive di pancreatite acuta biliare in pazienti concalcoli della colecisti non operati di colecistectomia dopoesecuzione di EBS (15). In tutti i lavori l’incidenza di ricorrenzadi pancreatite acuta variava da 0 a 1.5% (conun range di follow-up da 2 a 4 anni) mentre l’incidenza disintomi o complicanze biliari variava dall’11.6 al 47%. Lecomplicanze biliari sono state riportate anche nei pazientiche hanno subito la colecistectomia, ma con incidenzamolto bassa, variabile tra il 3.6% ed il 7%. La ragione dellabassa o assente recidiva di pancreatite acuta biliare èlegata alla divisione dei 2 orifizi (biliare e pancreatico) conseguenteall’esecuzione della sfinterotomia biliare.PANCREATITE CRONICAL’ERCP è raccomandata a scopo diagnosticoin un paziente con sospetto clinicodi pancreatite cronica?L’ERCP non è raccomandata per la diagnosi dipancreatite cronica.L’ERCP è metodica indicata per il solo trattamento dellapancreatite cronica. L’MRCP-S dinamica, metodica noninvasiva, effettuata durante somministrazione e.v. di secretina,ha un’accuratezza per la diagnosi di pancreatitecronica, sia nelle forme di malattia iniziale che avanzata,sovrapponibile a quella dell’ERCP (16). Rispetto all’ERCP,l’MRCP ha lo svantaggio di non essere accurata nell’identificarei calcoli pancreatici, il vantaggio di potere esserecombinata con la risonanza magnetica con mezzo di contrasto(es. gadolinio) (MR/MRCP) e di evidenziare quellealterazioni del parenchima pancreatico che concorronoalla diagnosi di pancreatite cronica. Per queste proprietà,anche l’ecoendoscopia e la TAC sono metodiche preferibiliall’ERCP nella diagnosi di pancreatite cronica.La terapia endoscopica è efficacein un paziente con dolore e dilatazionedel dotto pancreatico principale?La terapia endoscopica è efficace in un pazientecon dolore e dilatazione del dotto pancreaticoprincipale.La distensione del dotto pancreatico a monte di un’ostruzionesi ritiene espressione di un aumento della pressionenel dotto e causa del dolore (dolore di tipo ostruttivo).In questi pazienti, lo scopo della terapia endoscopica èquello di decomprimere il dotto pancreatico così da garantireun buon deflusso del secreto pancreatico nel lumeduodenale. La terapia endoscopica è indicata nei casi incui l’ostruzione duttale sia situata preferibilmente nella testa.La sua efficacia dipende dalle dimensioni e numerodei calcoli oltre che dalla severità della stenosi. In studinon controllati, molti retrospettivi, è stato evidenziato chela terapia endoscopica (rimozione calcoli e/o dilatazionestenosi) permette di ridurre o risolvere il dolore pancreaticonella maggior parte dei pazienti in un follow-up abreve termine, in circa 2/3 in un follow-up a lungo termine(17-19). La valutazione dell’efficacia del trattamentonel lungo termine può essere inficiata dalla storia naturaledella malattia che prevede una spontanea riduzioneprogressiva del dolore con l’aumentare della sua durata.Il trattamento endoscopico può essere ripetuto più voltee può comunque permettere di identificare i pazienti chepossono beneficiare di una decompressione chirurgica.Uno studio di metanalisi su 588 pazienti (20) ha evidenziatoche l’ESWL (low-molecular-weight-heparin) eseguitaprima dell’ERCP è metodica efficace nel trattamento deldolore e nella clearance del dotto pancreatico; in presenzadi calcoli ostruenti (es. > 4 mm nella testa e/o corpo)essa permette la frammentazione dei calcoli e facilita laloro successiva estrazione mediante l’ERCP. In un followupa breve termine (mediana=7 mesi), è stato evidenziatoche il trattamento associato ERCP-ESWL permette dimigliorare in modo significativo la qualità globale di vita incirca il 70% dei pazienti con pancreatite cronica (21). Inuno studio randomizzato controllato, effettuato in pazienticon uno o più calcoli in assenza di stenosi, l’ESWL dasola ha permesso di ridurre il numero di episodi dolorosiin maniera simile all’ESWL combinata all’ERCP con il vantaggiodi costi significativamente inferiori (22).Nel caso frequente in cui i calcoli pancreatici siano situatisubito a monte di una stenosi possono essere inveceestratti solo dopo aver eseguito una dilatazione della stenosi,procedura che si avvale del posizionamento di unao più endoprotesi.Il trattamento endoscopico finalizzato alla decompressionedel dotto pancreatico principale può essere confrontatocon quello chirurgico derivativo. Dei due studicontrollati randomizzati solo il secondo, più recente (23),prevede anche l’utilizzo dell’ESWL nel gruppo sottopostoad ERCP. In questo studio, l’efficacia clinica del trattamentochirurgico risulta significativamente superiorea quella del trattamento endoscopico in un follow-up amedio termine (media:24 mesi) (regressione del dolore, rispettivamente,nel 75% vs 32% dei pazienti). Il trattamentoendoscopico sembrerebbe penalizzato per la strategiaa breve e non a lungo termine dell’utilizzo delle endoprotesinel trattamento delle stenosi (24).La terapia endoscopica è indicatain un paziente sintomatico senza ostruzione edilatazione del dotto pancreatico principale?Non c’è indicazione alla terapia endoscopica inun paziente con dolore di tipo pancreatico senzaostruzione e senza dilatazione del dotto pancreaticoprincipale.I pazienti con pancreatite cronica in fase iniziale e ripetuteriacutizzazioni di pancreatite possono presentare un’aumentataviscosità del secreto pancreatico che si ipotizzapossa renderne difficoltoso il deflusso e, in alcuni casi,causare una disfunzione del segmento pancreatico dellosfintere di Oddi. È sulla base di questa ipotesi che ci

aspetta un’efficacia clinica dalla sfinterotomia pancreatica.Tuttavia, la mancanza di dati in letteratura raccomandala sua esecuzione solo all’interno di studi ben progettati.La terapia endoscopica è indicatain un paziente asintomatico con dilatazionedel dotto pancreatico principale?Non c’è indicazione alla terapia endoscopica inun paziente asintomatico con dilatazione del dottopancreatico principale.Il razionale è quello di favorire il deflusso del secreto pancreaticonel lume duodenale per prevenire o ritardare ilprocesso di atrofia ghiandolare e quindi l’evoluzione adinsufficienza esocrina ed endocrina. Mentre esistono dati,inclusi quelli di uno studio randomizzato, che mostranoche un precoce intervento chirurgico derivativo sembraritardare lo sviluppo di insufficienza pancreatica esocrinaed endocrina, quelli relativi alla decompressione duttaleendoscopica sono aneddotici con segnalazione di alcunipazienti con miglioramento della funzione esocrina (incrementoo normalizzazione del dosaggio dell’elastasi fecale)nel follow-up a breve-medio.La terapia endoscopica è indicatain un paziente con una pseudocistipancreatica?La terapia endoscopica è indicata in un pazientesintomatico con una pseudocisti pancreaticapurché non sia emorragica.Le pseudocisti pancreatiche si sviluppano come complicanzedella pancreatite cronica nel 20-40% dei casi.In molti casi esse non determinano sintomi e regredisconospontaneamente, anche se in maniera inferiore rispetto aquelle post-pancreatite acuta. Il trattamento endoscopicoè generalmente indicato nel caso di una pseudocistiassociata a dolore addominale, a sintomi da alterata canalizzazioneper la compressione esercitata dalla pseudocistisullo stomaco o duodeno (senso precoce di sazietào dispepsia ingravescente, vomito) o a segni di ostruzionebiliare (colestasi, ittero, colangite), ad infezione della pseudocistioppure ad un suo progressivo incremento dimensionalepur in assenza di sintomi.Nel valutare i dati di confronto tra le diverse metodichedi drenaggio delle pseudocisti in pazienti con pancreatitecronica non si evince una metodica sicuramente superioread un’altra (endoscopia standard, ecoendoscopia,chirurgia). La scelta della metodica appare tipicamentebasata sull’esperienza degli operatori.Il trattamento endoscopio può essere preferito a quellochirurgico per un migliore rapporto costo/beneficio, datoche è meno invasivo e conduce a risultati sovrapponibili,oltre che nei pazienti ad alto rischio chirurgico (25). Essocomunque non esclude o compromette un successivointervento chirurgico.Il trattamento endoscopico consiste nel posizionare unaprotesi a ponte tra la cavità della pseudocisti ed il lume deltratto digestivo compresso.Prima di effettuare il drenaggio è importante sapere se lapseudocisti sia comunicante o no con i dotti pancreatici(MRCP con secretina, EUS, ERCP):a) se è comunicante può essere drenata per via transpapillare(ERCP); in caso in cui alla pseudocisti sia associatauna stenosi del dotto pancreatico principale avalle della comunicazione, occorre dilatare la stenosidurante la stessa seduta endoscopica;b) se non è comunicante la pseudocisti può essere drenataper via trans-murale, gastrica o duodenale, a secondadella sua posizione. In quest’ultimo caso è necessarioche sia presente un effetto bulging sullo stomacoo duodeno (valutazione endoscopica endoluminale) eche la distanza tra la parete della pseudocisti e quelladigestiva non sia superiore ad 1 cm. Immediatamenteprima del drenaggio endoscopico è utile effettuare unaprofilassi con un antibiotico a largo spettro.Il drenaggio endoscopio standard ha un successo tecnicoche varia dall’85 al 100% dei casi, un’efficacia clinica alungo termine tra il 70-90%. La percentuale di recidive èpari al 16-18% (26). Un recente studio controllato randomizzatosu casistica ben selezionata, seppur a numerositàlimitata, ha evidenziato che il trattamento endoscopicotransmurale delle pseudocisti è associato ad un tasso direcidive inferiore nel caso in cui la protesi venga lasciatain sede piuttosto che rimossa entro 2 settimane dalla regressionedella pseudocisti, specie nei pazienti con associatarottura del dotto pancreatico principale (26).Una pseudocisti emorragica rappresenta una controindicazioneassoluta al drenaggio endoscopico.Seppur i dati della letteratura mostrino risultati sostanzialmentesovrapponibili, il drenaggio delle pseudocisti neipazienti con pancreatite cronica per via ecoendoscopicapuò essere preferito a quello endoscopico standard peril vantaggio di effettuare una valutazione color Doppler.Questa permette di controllare il punto ove si punge lapseudocisti, così da ridurre il rischio di sanguinamentoal punto da permetterne il drenaggio anche in assenzadi bulging o in presenza di ipertensione portale. Questivantaggi terapeutici uniti a quelli diagnostici (diagnosi differenzialecon raccolte non infiammatorie) rendono oggil’ecoendoscopia procedura di prima scelta per il managementdelle raccolte pancreatiche (27).La terapia endoscopica è indicatain un paziente con stenosi biliare associataa colestasi, ittero o colangite?La terapia endoscopica è indicata quale trattamentoefficace temporaneo della colestasi, itteroo colangite in pazienti con pancreatite cronica.Le stenosi biliari nei pazienti con pancreatite cronica interessanoil tratto distale della via biliare principale e si osservanoin circa il 10% dei pazienti, potendo riscontrarsifino al 46% dei casi. Il posizionamento di protesi di plasticacostituisce un trattamento efficace nella risoluzione deisintomi associati alle stenosi biliari. Tale trattamento deveessere in genere ripetuto (rimozione-sostituzione) per cercaredi dilatare la stenosi e per evitare che le protesi si occludanoe che possano comportare complicanze settiche.Il trattamento ripetuto con protesi può essere prolungatonel tempo nei soli pazienti ad elevato rischio chirurgico.Nonostante risulti clinicamente efficace, la risoluzione dellastenosi biliare è presente in non più del 10% dei pazienti,a meno che si adotti un trattamento più aggressivo, comequello di posizionare più protesi contemporaneamente(28). In questi casi la frequenza di risoluzione della stenosiaumenta (44-90% dei casi, periodo di follow-up di 13-48LUNEDì Giorn Ital 2 OTTOBRE End Dig 2012;35:85-89- I SESSIONE87 15

RACCOMANDAZIONI ALL’ESECUZIONE DELL’ERCPNELLA PANCREATITE ACUTA BILIARE E NELLA PANCREATITE CRONICAA. Gabbrielli, A. Mariani > Raccomandazione all’esecuzione dell’ERCP nella pancreatite acuta biliare e nella pancreatite cronica88 1mesi dopo la rimozione delle protesi). Il posizionamento diprotesi metalliche parzialmente ricoperte appare indicatonei soli pazienti a rischio chirurgico, mentre in quelli che desideranoproseguire il trattamento endoscopico può essereindicato quello con protesi metalliche completamente ricoperte,rimuovibili. Le casistiche sono ad oggi ancora scarseed il follow-up troppo breve per raccomandare questo trattamentonelle stenosi biliari associate a pancreatite cronica(29). In ogni caso, il posizionamento di protesi metallichecompletamente rimuovibili unitamente a quello con più protesidi plastica può rappresentare un trattamento potenzialedi seconda scelta per questa patologia. Va sottolineatocome nei pazienti con pancreatite cronica sia importantevalutare la natura della stenosi biliare, per escluderne un’eziologianeoplastica (brushing durante ERCP e/o ago finedurante ecoendoscopia nel caso di lesione dubbia).Come e per quanto tempo deve essereeffettuato il trattamento con endoprotesiin un paziente sintomatico con una stenosicefalica del dotto pancreatico principalee dilatazione a monte?Il trattamento con endoprotesi dovrebbe essereeffettuato per un periodo di almeno 12 mesiqualora comporti una persistente efficacia clinica(risoluzione o riduzione del dolore).Esclusa la natura maligna della stenosi (primo obiettivo diun work-up clinico) mediante ERCP con brushing o ecoendoscopiacon ago fine, il trattamento con endoprotesi hacome obiettivo non solo quello dell’efficacia clinica ma, peralcuni autori, anche quello della risoluzione morfologica dellastenosi. Chi si prefigge questo secondo obiettivo non silimita ad un trattamento di durata pre-determinata (esempio12 mesi), ma effettua il posizionamento ripetuto delle protesiproprio fino alla risoluzione morfologica della stenosi.Le endoprotesi possono essere posizionate secondo unaduplice strategia:a) mantenerle in sede e sostituirle prima che se ne verifichil’occlusione, ad intervalli di tempo prestabiliti (adesempio ogni 6-12 settimane secondo la strategia piùfrequentemente utilizzata);b) effettuarne la sostituzione “on-demand”, cioè solo inpresenza di una recidiva del dolore.Mantenendo in sede un’endoprotesi per un anno (calibro di10-11.5 Fr) si è riscontrata un’efficacia clinica (scomparsao riduzione del dolore) nel 60-80% dei casi pur osservandola risoluzione della stenosi solamente nel 20-30% dei casi.È interessante notare che dopo la rimozione della protesi, il50-70% dei pazienti continua ad avere un beneficio clinicononostante la persistenza della stenosi (17,19). I risultati migliorinella risoluzione di una stenosi cefalica si sono ottenuticon il posizionamento di più endoprotesi: posizionandoneda 2 a 4 del calibro di 8,5-10 Fr per 6 mesi la stenosi èscomparsa nel 95% dei casi ed il dolore nell’84% dei casidopo un follow-up medio di 38 mesi (30).CorrispondenzaArmando GabbrielliU.S.O. Endoscopia DigestivaU.O.C. di GastroenterologiaUniversità degli Studi VeronaPoliclinico G.B. RossiPiazzale L. a. Scuro, 3 - 37134 VeronaTel. + 39 045 8124743Fax + 39 045 8124898e-mail: armando.gabbrielli@univr.itAlberto MarianiU.O. di Gastroenterologia ed Endoscopia DigestivaUniversità Vita-Salute San Raffaele - MilanoIstituto Scientifico San RaffaeleVia Olgettina, 60 - 20132 MilanoTel. + 39 02 26436301Fax + 39 02 26432504e-mail: mariani.alberto@hsr.itBibliografia1. De Lisi S, Leandro G, Buscarini E. Endoscopic ultrasonographyversus endoscopic retrograde cholangiopancreatography in acutebiliary pancreatitis: a sistematic review. 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