L'endoscopia nell'urgenza emorragica - EndoscopiaDigestiva.it

L’endoscopia nell’urgenza emorragica&dirittidoveriSelezionare i pazienti in gruppi a differente livellodi rischio per mortalità e risanguinamentoconsente una scelta (ragionata e supportata)di dimissione precoce per gli emorragici cherientrano nella classe a più basso punteggio direttamentedal DEA, a condizioni cliniche stabilizzate.I pazienti a rischio alto ed intermedio verrannoricoverati preferibilmente in unità operative digastroenterologia (se presenti, e se i pazientinon necessitano di intervento chirurgico) concosti di ricovero e lunghezza della degenza inmedia più bassi rispetto ad altre unità operativenon dedicate o in caso di condizioni di instabilitàemodinamica in reparti di terapia intensivao semi-intensiva (a seconda della propriarealtà ospedaliera).In fase di ricovero il gastroenterologo deve affrontareancora due problemi: decidere se eseguireun second look endoscopico ed il timingdella dimissioneI dati della letteratura affermerebbero l’inutilitàdi eseguire un second look precoce se il pazientenon ha segni clinici di ripresa del sanguinamento.L’esecuzione della EGDS dopo tregiorni potrebbe però permettere una secondastadiazione clinico-endoscopica del pazientecon un grosso peso decisionale sulla continuazionedelle cure in ambiente ospedaliero oa domicilio del paziente (risparmio sui tempidi degenza).Concludendo, anche se è perseguibile l’uso dicorrette linee guida nella gestione del pazienteemorragico sul timing della dimissione è opportunoconsiderare che esistono diversi fattoriche condizionano la scelta del medico tracui: le condizioni logistiche dell’ospedale, iltempo intercorso tra l’accesso al DEA e la valutazioneclinica, l’applicazione e la condivisionedi criteri di stratificazione e di rischio, i modellidi spesa sanitaria, la difficoltà ad eseguire endoscopiain urgenza, la facilità di comunicazionetra specialista e medico responsabile del paziente,la lontananza del domicilio del pazienteda strutture sanitarie.Un’ipotesi di percorso diagnostico-terapeuticoin ambiente ospedaliero per il paziente affettoda emorragia digestiva potrebbe essere quelladelineata in FIGURA 5.QUALE INTEGRAZIONETRA ENDOSCOPIAE GESTIONE CLINICA?In molti centri la gestione clinica del pazienteemorragico d’urgenza è spesso separata dall’attoendoscopico, con il paziente gestito poi daaltre figure specialistiche senza rapporti distretta collaborazione. È dimostrato che questoassetto organizzativo può compromettere o ridurreil conseguimento dei risultati positividella endoscopia d’urgenza sia in termini cliniciche di costi. L’attività di Endoscopia d’Urgenzanon deve pertanto essere separata dalla gestioneclinica del paziente, ma deve costituirneuna essenziale componente diagnostico-terapeuticadi facile accesso in completa integrazionee continuità col programma complessivo ditrattamento. Ciò è assai rilevante considerandoche l’endoscopia d’urgenza frequentementerappresenta l’atto terapeutico centrale nella gestionedella problematica presentata. La situazioneorganizzative nelle quali l’attività endoscopicae quella di gestione clinica rappresentanodue articolazioni della stessa U.O. (comesolitamente avviene se si tratta di una U.O. diGastroenterologia ed Endoscopia Digestiva) ècertamente condizione favorente per il raggiungimentodi questo obiettivo ma tale obiettivopuò essere certamente raggiunto anche indiverse situazioni organizzative. Riteniamo rilevanteanche la “centralizzazione” della gestioneclinica dei pazienti emorragici, pazienti cheattualmente vengono spesso distribuiti fra diverseU.O. non dedicate, situazione che nonconsente solitamente una adeguata monitorizzazioneed assistenza neppure sotto il profiloinfermieristico. Tale personale spesso è in numeroinsufficiente se rapportato alle condizionidi questi malati e si trova frequentemente anon disporre della formazione e specializzazionenecessaria alla gestione di questi pazienti.Su questi punti la sensibilità all’interno dellestrutture ospedaliere è ancora insufficiente ed èdifficile compito dell’endoscopista cercare disensibilizzare al proposito le direzioni mediche.Chi penserebbe ad esempio di indirizzare i pazienticon evento cardiaco acuto nelle diverseU.O. dell’ospedale solo sulla base della disponibilitàdei posti letto liberi, criterio invece fra ipiù seguiti nel selezionare l’U.O. ove ricoverareil paziente emorragico?Un ultimo aspetto da sottolineare è la opportunitàdi una ulteriore integrazione, a livello interdisciplinarecon la costituzione di un vero“bleeding team” al quale partecipino anche ilchirurgo e l’anestesista-intensivista. La gestionemultidisciplinare si è infatti dimostrata in diverserealtà in grado di migliorare significativa-25