L'endoscopia nell'urgenza emorragica - EndoscopiaDigestiva.it

More documents

Recommendations

Info

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE5È stato dimostrato che i costi del trattamentodel paziente emorragico e la durata del ricoverosono strettamente correlati alla tipologia delmedico e del reparto curante (chirurgo, internista,specialista gastroenterologo).Date tali premesse esiste la necessità di classificareil paziente emorragico per:●●●necessità di curanecessità di ricoverorischio di mortalità erisanguinamentoSe identifichiamo il processo che porta all’ottimizzazionedelle cure in caso di emorragia digestivadistinguiamo una fase di valutazioneiniziale da parte del medico del Dipartimentodi Emergenza e Accettazione, che comprende:●●●l’anamnesi e l’esame obiettivo delpazientela formulazione di un’ipotesidiagnostica (emorragia digestivaalta, emorragia digestiva bassa,sospetto di emorragia da rotturadi varici)la richiesta e la valutazione deiparametri ematochimici:emocromo, azotemia, creatinina,AST, ALT, INRSulla base delle informazioni ottenute sarà possibileeseguire valutazione clinica del pazienteemorragico allo scopo di individuare la necessitàdi cure in ambiente ospedaliero.Allo scopo di quantificare, uniformare e oggettivarela valutazione del medico sul singolo pazienteemorragico a riguardo della gravità dell’emorragiae sul rischio di sviluppare complicanzesecondarie alla stessa, è utile applicare sistemi discore prognostici che consentano di inquadrarevelocemente il caso clinico e di affrontare correttamentei successivi percorsi di diagnosi e cura. Inletteratura tra gli scores elaborati per segni clinicidi gravità delle emorragie digestive, emergono percompletezza ed applicabilità:● score di Blachford (99%sensibilità, 32% specificità)● score di Inayet (88% sensibilità,74% specificità) calcolato entrodue ore dalla ammissione delpaziente che valuta: aumentoINR > 1.2, ipotensione (sistolica 15Qualunque sia lo score che viene utilizzato ipazienti possono essere suddivisi in tre grossigruppi per necessità di ricovero: ad alto rischio,a rischio intermedio, a basso rischio. Le LineeGuida statunitensi e/o inglesi prevedono che ipazienti ad alto rischio debbano accedere al ricoveroin terapia intensiva almeno per ungiorno; quelli a rischio intermedio possono esserericoverati in reparti di degenza ordinaria,quelli a basso rischio possono rimanere in osservazionein DEA.L’esecuzione della EGDS oltre a permettere dieseguire il trattamento endoscopico della lesionesanguinante o con stigmate ad alto rischiodi recidiva emorragica consente di valutare ilrischio del paziente per mortalità e risanguinamentocombinando le informazioni derivatedalla valutazione endoscopica con informazioniderivate dalla valutazione clinica.L’endoscopista, dopo aver eseguito l’EGDS inurgenza, è in grado di quantificare tale specificorischio utilizzando score ampiamente validatidalla letteratura quali:●●●CSMC predictive index (Hayscore)Rockall scoreBaylor bleeding score (modificatoda Saeed)24
L’endoscopia nell’urgenza emorragica&dirittidoveriSelezionare i pazienti in gruppi a differente livellodi rischio per mortalità e risanguinamentoconsente una scelta (ragionata e supportata)di dimissione precoce per gli emorragici cherientrano nella classe a più basso punteggio direttamentedal DEA, a condizioni cliniche stabilizzate.I pazienti a rischio alto ed intermedio verrannoricoverati preferibilmente in unità operative digastroenterologia (se presenti, e se i pazientinon necessitano di intervento chirurgico) concosti di ricovero e lunghezza della degenza inmedia più bassi rispetto ad altre unità operativenon dedicate o in caso di condizioni di instabilitàemodinamica in reparti di terapia intensivao semi-intensiva (a seconda della propriarealtà ospedaliera).In fase di ricovero il gastroenterologo deve affrontareancora due problemi: decidere se eseguireun second look endoscopico ed il timingdella dimissioneI dati della letteratura affermerebbero l’inutilitàdi eseguire un second look precoce se il pazientenon ha segni clinici di ripresa del sanguinamento.L’esecuzione della EGDS dopo tregiorni potrebbe però permettere una secondastadiazione clinico-endoscopica del pazientecon un grosso peso decisionale sulla continuazionedelle cure in ambiente ospedaliero oa domicilio del paziente (risparmio sui tempidi degenza).Concludendo, anche se è perseguibile l’uso dicorrette linee guida nella gestione del pazienteemorragico sul timing della dimissione è opportunoconsiderare che esistono diversi fattoriche condizionano la scelta del medico tracui: le condizioni logistiche dell’ospedale, iltempo intercorso tra l’accesso al DEA e la valutazioneclinica, l’applicazione e la condivisionedi criteri di stratificazione e di rischio, i modellidi spesa sanitaria, la difficoltà ad eseguire endoscopiain urgenza, la facilità di comunicazionetra specialista e medico responsabile del paziente,la lontananza del domicilio del pazienteda strutture sanitarie.Un’ipotesi di percorso diagnostico-terapeuticoin ambiente ospedaliero per il paziente affettoda emorragia digestiva potrebbe essere quelladelineata in FIGURA 5.QUALE INTEGRAZIONETRA ENDOSCOPIAE GESTIONE CLINICA?In molti centri la gestione clinica del pazienteemorragico d’urgenza è spesso separata dall’attoendoscopico, con il paziente gestito poi daaltre figure specialistiche senza rapporti distretta collaborazione. È dimostrato che questoassetto organizzativo può compromettere o ridurreil conseguimento dei risultati positividella endoscopia d’urgenza sia in termini cliniciche di costi. L’attività di Endoscopia d’Urgenzanon deve pertanto essere separata dalla gestioneclinica del paziente, ma deve costituirneuna essenziale componente diagnostico-terapeuticadi facile accesso in completa integrazionee continuità col programma complessivo ditrattamento. Ciò è assai rilevante considerandoche l’endoscopia d’urgenza frequentementerappresenta l’atto terapeutico centrale nella gestionedella problematica presentata. La situazioneorganizzative nelle quali l’attività endoscopicae quella di gestione clinica rappresentanodue articolazioni della stessa U.O. (comesolitamente avviene se si tratta di una U.O. diGastroenterologia ed Endoscopia Digestiva) ècertamente condizione favorente per il raggiungimentodi questo obiettivo ma tale obiettivopuò essere certamente raggiunto anche indiverse situazioni organizzative. Riteniamo rilevanteanche la “centralizzazione” della gestioneclinica dei pazienti emorragici, pazienti cheattualmente vengono spesso distribuiti fra diverseU.O. non dedicate, situazione che nonconsente solitamente una adeguata monitorizzazioneed assistenza neppure sotto il profiloinfermieristico. Tale personale spesso è in numeroinsufficiente se rapportato alle condizionidi questi malati e si trova frequentemente anon disporre della formazione e specializzazionenecessaria alla gestione di questi pazienti.Su questi punti la sensibilità all’interno dellestrutture ospedaliere è ancora insufficiente ed èdifficile compito dell’endoscopista cercare disensibilizzare al proposito le direzioni mediche.Chi penserebbe ad esempio di indirizzare i pazienticon evento cardiaco acuto nelle diverseU.O. dell’ospedale solo sulla base della disponibilitàdei posti letto liberi, criterio invece fra ipiù seguiti nel selezionare l’U.O. ove ricoverareil paziente emorragico?Un ultimo aspetto da sottolineare è la opportunitàdi una ulteriore integrazione, a livello interdisciplinarecon la costituzione di un vero“bleeding team” al quale partecipino anche ilchirurgo e l’anestesista-intensivista. La gestionemultidisciplinare si è infatti dimostrata in diverserealtà in grado di migliorare significativa-25
Page 7 and 8: L’endoscopia nell’urgenza emorr
Page 9: L’endoscopia nell’urgenza emorr
Page 12 and 13: &dirittidoveriORGANIZZAZIONE5inferm
Page 14 and 15: &dirittidoveriORGANIZZAZIONE514non
Page 16 and 17: &dirittidoveriORGANIZZAZIONE516da 6
Page 18 and 19: &dirittidoveriORGANIZZAZIONE5Anche
Page 20 and 21: &dirittidoveriORGANIZZAZIONE520QUAL
Page 22 and 23: &dirittidoveriORGANIZZAZIONE5detta
Page 26 and 27: &dirittidoveriORGANIZZAZIONE5FIG. 5
Page 28 and 29: &dirittidoveriORGANIZZAZIONE5Note..
Page 30 and 31: &dirittidoveriORGANIZZAZIONE5Note..
Page 32: &dirittidoveriCODICE ARTICOLO 33050

L'endoscopia nell'urgenza emorragica - EndoscopiaDigestiva.it

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?