L'endoscopia nell'urgenza emorragica - EndoscopiaDigestiva.it

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&dirittidoveriORGANIZZAZIONE520QUALI ACCESSORI?Negli ultimi anni l’endoscopia digestiva è notevolmenteprogredita anche grazie ai miglioramentiavvenuti nel campo dell’accessoristicae la scelta fra le possibili modalità di trattamentosi è ampliata notevolmente.Una dotazione minima costituita da un ago dasclerosi (diametro 23 gauge) ed adrenalina è daconsiderare indispensabile per qualsiasi strutturaove si effettuano esami endoscopici del trattodigestivo, anche se in tale sede non si affronta laproblematica dell’emorragia acuta. Infatti nonva dimenticato che l’emorragia post-polipectomiao raramente post-biopsia è una delle possibilicomplicanze anche delle procedure endoscopicheroutinarie condotte in elezione.Nella TABELLA 9 riportiamo la dotazione di presidiche riteniamo di minima per un centroche affronta l’urgenza emorragica.TAB. 9: PRESIDI NECESSARIDOTAZIONE DI “MINIMA”AdrenalinaPolidocanoloGlubranAgo da sclerosi (23gauge)Ansa o tripode per rimozione dei coaguliCappuccio trasparenteAccessori per una “seconda metodica”:termica e/o clipsSonda di LintonSonda di Blakemore - SengstakenSondino tipo “Lavacuator” (10 mm)Il diametro preferibile dell’ago è di 23 gauge checonsente di iniettare anche il Glubran, evitandocosì di dover disporre degli aghi di maggior diametroche erano necessari per l’iniezione dellevecchie colle acriliche.Per “cappuccio trasparente” si intende il cappuccioche può essere montato sulla estremità distaledell’endoscopio che somiglia a quello utilizzatoper la mucosectomia endoscopica, ma senza bordinointerno distale. Nell’attività pratica questosemplice e poco costoso accessorio si dimostra diestrema utilità in situazioni difficili (come adesempio sulla parete posteriore duodenale o sul-la piccola curva gastrica prossimale) dove consentedi ottenere una migliore visualizzazionedella lesione e soprattutto una migliore capacitàoperativa in quanto permette di posizionarsi piùfrontalmente rispetto alla lesione ed anche di allontanaredal campo i coaguli ed il sangue stagnante.Ora esiste disponibile sul mercato unmodello dedicato senza dover più utilizzare quellistudiati per la legatura multipla.Sappiamo che nessuna tecnica emostatica endoscopicasi è dimostrata sicuramente superiore allealtre. È pertanto accettabile che fra quelle di dimostrataefficacia l’endoscopista utilizzi quellacon la quale ha maggiore esperienza e familiarità.Tuttavia riteniamo necessario, come indicato inTABELLA 9, che nel centro vi sia la disponibilità dialmeno una “seconda tecnica”. Tale necessità è sostenutadalla evidenza in letteratura che la associazionedi due tecniche è probabilmente più efficacedella tecnica singola e ciò è dimostrato soprattuttoper la associazione della metodica iniettivacon quella termica, preferibilmente coagulazionebipolare od heater probe. Ciò consente anchedi poter eventualmente reintervenire con unatecnica diversa in caso di insuccesso di quella utilizzatain prima istanza.Nella TABELLA 10 abbiamo riportato gli accessorinon indispensabili, ma dei quali sarebbeutile disporre nei centri impegnati nella diagnosticae nel trattamento endoscopico dellaurgenza emorragica.Per chi effettua una endoscopia d’urgenza è utileavere a disposizione un dispositivo di lavaggionon manuale, preferibilmente con comando apedale. I pochi apparecchi disponibili sul commerciohanno purtroppo molti limiti, sia in terminidi portata, sia di capienza del serbatoio.Inoltre, diversamente da come sono spesso presentatinon hanno una efficace valvola di non ritornoe pertanto il loro eventuale impiego attraversoil canale operatore dello strumento esponeEndo-loopTAB. 10: PRESIDI UTILIColla di fibrinaEritromicina (fiale)Overtube (morbido)Ago a doppio lumeCoagulatore ad argon plasma (APC)Pompa di lavaggio
L’endoscopia nell’urgenza emorragica&dirittidoverial rischio di inquinamento del sistema.Con le ultime generazioni di strumenti viene offertada alcune case produttrici la possibilità didisporre, per gli strumenti dotati di water-jet ,diun sistema di lavaggio meccanico comandatodirettamente dai tasti dello strumento. Questa èa nostro avviso una utilissima opportunità.Sarebbe bene che un centro di riferimento perl’endoscopia digestiva d’urgenza fosse dotatoanche di un digiunoscopio, onde poter ampliareil distretto anatomico ove la diagnosi ed iltrattamento delle lesioni emorragiche è praticabile.Infine un interessante accessorio utilizzabilenella diagnostica del sanguinamento e nellavalutazione del rischio di risanguinamento èla sonda doppler endocanalare che consente,introdotta attraverso il canale operativo dell’endoscopio,di individuare se alla base diun’ulcera è presente un vaso. Il suo impiego richiedetuttavia una formazione dedicata ed idati a disposizione, pur promettenti, sono ancorainsufficienti a sostenerne un impiego routinario.Non abbiamo affrontato gli aspetti deltrattamento farmacologico sistemico delleemorragie digestive, sulla cui efficacia vi è ormaiampia evidenza sia per le emorragie varicoseche non varicose, in quanto il trattamentodovrebbe essere iniziato in casi selezionati giàall’arrivo del paziente nella struttura ospedalierae nei rimanenti casi solo in un momentosuccessivo all’esame endoscopico.QUANDO CHIAMAREL’ANESTESISTA?Le procedure di endoscopia digestiva possonoin generale essere considerate, in assenzadi gravi patologie associate, sicure ed esentida particolari rischi. La sedazione, in particolare,quando si limita all’analgesia o alla cosid-LA PIASTRA ENDOSCOPICA VISTA DALL’ANESTESISTALe Piastre Endoscopiche (PE) assumono la configurazione di Unità Organizzative Autonome ove si eseguono proceduredolorose che richiedono una sedazione profonda o una vera anestesia; sempre più vi è la richiesta da parte del pazientedella sedazione.L’Anestesista Rianimatore deve quindi essere integrato in queste strutture alla stregua degli altri operatori.La presenza dell’Anestesista tuttavia non è richiesta per la totalità delle procedure, pertanto la sua attività va programmatatenendo presente gli altri compiti del professionista nell’ambito dell’ospedale per evitare un sovraccarico di richieste diintervento nelle ore di punta. Un impiego razionale dell’Anestesista Rianimatore è uno dei problemi critici che va affrontatonei nostri ospedali.Per questo motivo la piastra endoscopica andrebbe ubicata nello stesso blocco delle terapie intensive e delle sale operatorie,non essendo semplici ambulatori ,bensì ambulatori operativi.In fase di realizzazione è utile la consulenza dell’Anestesista alla fine di predisporre i presidi, gli attacchi per i gas medicali,sistemi di monitoraggio, lettino, materiali vari. È esperianza quotidiana che nei momenti di crisi l’Anestesista si trova da soloa far fronte all’emergenza in quanto gli altri due operatori (Infermiere ed Endoscopista) sono impegnati in altri compiti.Le P E dovrebbero prevedere la disponibilità dei gas medicali, di un carrello di emergenza e per anestesia con tutti i presidinecessari che vanno continuamente controllati, ripristinando le scorte.Indispensabile un defibrillatore, monitor per ECG e pulso-ossimetro. Utile disporre di un apparecchio per l’assistenzaventilatoria, anche molto semplice e/o portatile. Consente in particolari situazioni di liberare le mani dell’Anestesista che puòfare altro.Le emergenze endoscopiche sono vere emergenze, con pazienti in stato di shock, incoscienti, a rischio di inalazione, se nonhanno già inalato. Pertanto l’arrivo dell’Anestesista deve essere rapido.Pensare ad un anestesista reperibile per queste situazioni è un azzardo non accettabile. Nei nostri ospedali tuttavia vi èdappertutto un anestesista di guardia 24 ore su 24. Ipotizzare strutture endoscopiche per l’urgenza in ospedali privi di guardiaanestesiologica non è razionale.Tutto il personale che vi lavora deve essere addestrato alle manovre rianimatorie e alla conoscenza della postura di sicurezza,alla capacità di collaborare e assistere l’anestesista al fine di portare a buon fine l’emergenza.Una struttura adeguatamente organizzata consente una migliore gestione delle emergenze, una migliore utilizzazione dellerisorse umane con riduzione del carico di lavoro, dello stress e delle risorse economiche con adeguati standard di sicurezza.a cura di Flavio Michielan, Istituto di Anestesia e Rianimazione Università di Padova21
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