L'endoscopia nell'urgenza emorragica - EndoscopiaDigestiva.it
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&dirittidoveriORGANIZZAZIONE514non siamo soli: oltre a noi e agli infermieridell’endoscopia ci possono essere un altro infermiereincaricato di portare in laboratorio iprelievi o di portare il sangue, un anestesistapotenzialmente anche lui con un assistente, ilmedico di reparto che viene a seguire l’esame,un endoscopista in formazione ecc. Malgradoquesta “folla” si deve sempre poter circolaresenza intralciarsi l’un l’altro e poter muoversiliberamente intorno al paziente.La porta di accesso deve avere una dimensionesufficiente (120 cm, meglio 140) per permettereil facile accesso del letto endoscopicocon i supporti per le infusioni, sacchetti didrenaggio, monitor e l’infermiere che l’accompagna;è già successo che la vena incannulatacon fatica per il paziente in stato di shock siperda perché non si riusciva a passare insiemeal letto e i deflussori erano corti o perché nonsi riusciva a tenere fermo il paziente!ArrediLa disposizione degli arredi è come da FIGURA1. Diverse sono le soluzioni possibili che dipendonoin gran parte dalle dimensioni edalla forma della stanza. Noi riteniamo ottimalela presenza di un bancone a L che copratutto il lato dalla parte dell’operatore e allespalle dell’assistente con al di sopra una mensolao dei mobiletti pensili. In testa al banconedue armadi, uno per gli strumenti (se nonsi ha il magazzino separato) e l’altro per gliaccessori.Dal lato opposto si può posizionare un altrobancone che occupi un angolo o tutta la paretedove oltre a mobili standard, possono essereincassati dei carrelli che potrebbero essereil carrello servitore per l’anestesista o il carrelloper la rianimazione cuore-polmone. È ilposto anche dove, al di fuori della zona piùpropriamente operativa, possono essere appoggiatii supporti per le infusioni, i flaconi disangue, la cartella clinica del paziente a disposizionedell’anestesista, ecc.Se il bancone occupa tutta la parete, la larghezzadella stanza dovrebbe aumentare almenodi altri 80-90 cm. Come si può vederecon queste misure non c’è spazio per unascrivania normale che occuperebbe un’area,pur addossandola alla parete, di almeno 140cm di larghezza x 160 di profondità.Tipologia degli arrediGli arredi devono essere sollevati da terra perpermettere un facile accesso per la pulizia.Meglio evitare le proposte di alcuni fornitoridi sigillarli al pavimento perché col tempo sipossono scollare e liquidi biologici (sangue,materiale enterico ecc.) che in urgenza frequentementesi versano sul pavimento penetranoal di sotto senza possibilità di pulizia.Verso la parete gli arredi invece devono esseresigillati al muro. La tipologia più funzionalein genere è a cesti o eventualmente a cassetti,non a piani fissi per un più razionalesfruttamento dello spazio. Al loro interno ilcontenuto deve essere sempre in ordine,stoccato in comparti separati, mai mescolatoad altri articoli ed in caso di accessori ugualima di diverse misure, questi ultimi devonoessere ordinati per dimensioni. Ben visibilidevono essere poste le etichette che indichinoil loro contenuto. La distribuzione del materialepoi deve essere ergonomica, e tenerconto delle necessità e della disposizione delpersonale durante l’esame per avere tutto, neilimiti del possibile, a portata di mano.ACCESSORI E STRUMENTAZIONELetto endoscopicoNon si deve mai eseguire una endoscopia urgentecon il paziente sul letto di degenza: rimane“insaccato”, respira male ed in caso dinecessità non si possono attuare manovrerianimatorie. Bisogna sempre utilizzare unletto endoscopico che deve avere le seguenticaratteristiche:Essere dotato di sponde tali da potermantenere di fianco il pazienteeventualmente con l’aiuto di uncuscino.Deve poter facilmente ruotare di180° per girare il paziente sul fiancodx se, in caso di grave emorragia concoaguli nello stomaco, vogliamoesaminare il fondo e la grande curva(questo se scegliamo la soluzione danoi proposta con processoreincassato nel mobile per cui nonpossiamo spostare la colonna o ilpensile con il processore).Deve avere il fondo rigido per potereseguire un massaggio cardiaco incaso di bisogno.Deve poter essere posizionabile inTrendelemburg/anti-Trendelemburg:nel primo caso come manovra diemergenza in caso di ipotensionegrave, nel secondo per facilitare ildeflusso di sangue dall’esofago allostomaco e poter esaminare meglio lazona cardiale.
L’endoscopia nell’urgenza emorragica&dirittidoveriApparecchiature endoscopicheLe soluzioni possibili sono molte, anche se pochesono ergonomiche.Fondamentale è poter disporre di un monitoralle spalle od al fianco dell’operatore (per permettereall’assistente e/o all’anestesista di seguirel’esame) e di uno davanti posto su di unpensile con braccio snodato nella posizionepiù comoda per l’operatore. Oggi sono incommercio ottimi monitor LCD a basso costo,sono molto leggeri ed hanno una qualità diimmagine quasi paragonabile ai monitor medicaliSony.In una stanza di dimensioni minime (secondo glistandard enunciati sopra) riteniamo che possarappresentare una soluzione utile incassare nelbancone dalla parte dell’endoscopista il processore,la fonte di luce, un apparecchio per la registrazionedelle immagini, il bisturi elettrico edeventualmente il computer, e posizionare il monitorvideo (ed eventualmente quello del computer)sopra la mensola (FIGURA 2 ).Non molti utilizzano questa soluzione ma pensiamoche possa presentare dei vantaggi rispettola colonna classica perché ci permette di avereun comodo ed ampio spazio di appoggio pertutti gli accessori che possiamo usare in urgenza,dalle pinze da corpi estranei (non sempre va benela prima che proviamo!), agli aghi da sclerosi,ai cateteri di lavaggio, allo stesso strumento neimomenti di non uso o di sostituzione ecc.Si potrebbe obiettare che in questo modo si perdeil vantaggio di poter spostare la colonna nelleposizioni migliori. In realtà la colonna viene spostatasolo per avere il monitor in posizione ottimale:se adottiamo la soluzione da noi propostadi avere un secondo monitor LCD (quindi moltoleggero e facilmente posizionabile) su un piccolobraccio pensile questa obiezione viene a cadere.Una diversa soluzione è quella di posizionaredei pensili che contengono tutte le attrezzaturedella colonna video (processore, fonte di luce,monitor video, video-registratore, vasi di aspirazioneecc.) con l’obiettivo di guadagnare inspazio e gestibilità della sala. In realtà l’unicadifferenza con la colonna video su carrello èche non vi sono le ruote né i due cavi (elettricitàe aspirazione) che correndo lungo il pavimentovanno al muro e possono costituire unintralcio per gli operatori. Per il resto l’ingombroin altezza e profondità è esattamente lostesso se non superiore.Inoltre, per essere realmente sfruttato, il pensiledeve potersi muovere liberamente nel raggiod’azione del braccio sospeso: se pensiamo ditenerlo in una posizione praticamente fissa elo abbiamo acquistato solo per non avere cavi“volanti”, abbiamo investito una cifra importantecon una resa relativamente modesta. Inogni caso dobbiamo comunque avere semprevicino un carrello su cui poter comodamenteappoggiare gli accessori elencati sopra.Per tutti questi motivi la soluzione “tutto pensile”trova a nostro avviso la sua indicazioneottimale solo se abbiamo a disposizione salemolto grandi quali ad esempio ex-sale operatorieo sale radiologiche che fra l’altro spessogià dispongono sul soffitto in posizione centraledella staffa di attacco per la scialitica oper il braccio dell’apparecchio radiologico.Sistemi per il lavaggioNell’urgenza emorragica la presenza di sanguemisto a coaguli e ad alimenti o feci, a secondache si tratti di una EGDS o di una colonscopia,ostacola talora in modo totale la visione.Per questo è necessario lavare con molta acqua(non occorre che sia sterile, è sufficientequella dell’impianto idrico dell’Ospedale sepotabile) la cavità. Utilizzare siringhe anche seFigura 2. Disposizione degli arredi e delle attrezzature15
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L’endoscopia nell’urgenza <strong>emorragica</strong>&dir<strong>it</strong>tidoveriApparecchiature endoscopicheLe soluzioni possibili sono molte, anche se pochesono ergonomiche.Fondamentale è poter disporre di un mon<strong>it</strong>oralle spalle od al fianco dell’operatore (per permettereall’assistente e/o all’anestesista di seguirel’esame) e di uno davanti posto su di unpensile con braccio snodato nella posizionepiù comoda per l’operatore. Oggi sono incommercio ottimi mon<strong>it</strong>or LCD a basso costo,sono molto leggeri ed hanno una qual<strong>it</strong>à diimmagine quasi paragonabile ai mon<strong>it</strong>or medicaliSony.In una stanza di dimensioni minime (secondo glistandard enunciati sopra) r<strong>it</strong>eniamo che possarappresentare una soluzione utile incassare nelbancone dalla parte dell’endoscopista il processore,la fonte di luce, un apparecchio per la registrazionedelle immagini, il bisturi elettrico edeventualmente il computer, e posizionare il mon<strong>it</strong>orvideo (ed eventualmente quello del computer)sopra la mensola (FIGURA 2 ).Non molti utilizzano questa soluzione ma pensiamoche possa presentare dei vantaggi rispettola colonna classica perché ci permette di avereun comodo ed ampio spazio di appoggio pertutti gli accessori che possiamo usare in urgenza,dalle pinze da corpi estranei (non sempre va benela prima che proviamo!), agli aghi da sclerosi,ai cateteri di lavaggio, allo stesso strumento neimomenti di non uso o di sost<strong>it</strong>uzione ecc.Si potrebbe obiettare che in questo modo si perdeil vantaggio di poter spostare la colonna nelleposizioni migliori. In realtà la colonna viene spostatasolo per avere il mon<strong>it</strong>or in posizione ottimale:se adottiamo la soluzione da noi propostadi avere un secondo mon<strong>it</strong>or LCD (quindi moltoleggero e facilmente posizionabile) su un piccolobraccio pensile questa obiezione viene a cadere.Una diversa soluzione è quella di posizionaredei pensili che contengono tutte le attrezzaturedella colonna video (processore, fonte di luce,mon<strong>it</strong>or video, video-registratore, vasi di aspirazioneecc.) con l’obiettivo di guadagnare inspazio e gestibil<strong>it</strong>à della sala. In realtà l’unicadifferenza con la colonna video su carrello èche non vi sono le ruote né i due cavi (elettric<strong>it</strong>àe aspirazione) che correndo lungo il pavimentovanno al muro e possono cost<strong>it</strong>uire unintralcio per gli operatori. Per il resto l’ingombroin altezza e profond<strong>it</strong>à è esattamente lostesso se non superiore.Inoltre, per essere realmente sfruttato, il pensiledeve potersi muovere liberamente nel raggiod’azione del braccio sospeso: se pensiamo d<strong>it</strong>enerlo in una posizione praticamente fissa elo abbiamo acquistato solo per non avere cavi“volanti”, abbiamo invest<strong>it</strong>o una cifra importantecon una resa relativamente modesta. Inogni caso dobbiamo comunque avere semprevicino un carrello su cui poter comodamenteappoggiare gli accessori elencati sopra.Per tutti questi motivi la soluzione “tutto pensile”trova a nostro avviso la sua indicazioneottimale solo se abbiamo a disposizione salemolto grandi quali ad esempio ex-sale operatorieo sale radiologiche che fra l’altro spessogià dispongono sul soff<strong>it</strong>to in posizione centraledella staffa di attacco per la scial<strong>it</strong>ica oper il braccio dell’apparecchio radiologico.Sistemi per il lavaggioNell’urgenza <strong>emorragica</strong> la presenza di sanguemisto a coaguli e ad alimenti o feci, a secondache si tratti di una EGDS o di una colonscopia,ostacola talora in modo totale la visione.Per questo è necessario lavare con molta acqua(non occorre che sia sterile, è sufficientequella dell’impianto idrico dell’Ospedale sepotabile) la cav<strong>it</strong>à. Utilizzare siringhe anche seFigura 2. Disposizione degli arredi e delle attrezzature15
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