L'endoscopia nell'urgenza emorragica - EndoscopiaDigestiva.it

L’endoscopia nell’urgenza emorragica&dirittidoveriil prima possibile fatto salva la necessità di dareprecedenza agli interventi di rianimazionestabilizzazionedel paziente, qualora siano necessari.Nei rimanenti casi la decisione fra l’effettuarel’indagine il prima possibile (e questo èl’orientamento preferenziale degli autori) od ildifferire l’indagine ad un momento in cui ilcentro di endoscopia sia aperto o comunque visiano migliori condizioni organizzative (masempre entro le 24 ore!) dovrà tenere inevitabilmenteconto oltre che delle caratteristiche delpaziente anche delle caratteristiche organizzativo-logistichee professionali del centro di endoscopiaed anche della struttura ospedalieranella quale questo è inserito.Nella TABELLA 2 riportiamo alcune delle variabiliche possono condizionare il timing endoscopico.Quanto detto vale anche per le emorragie deltratto digestivo inferiore. Infatti, anche se successivamenterispetto alle emorragie del tratto alto,la colonscopia in urgenza si è dimostrata unametodica efficace nella diagnosi e nel trattamentodelle emorragie del tratto digestivo inferiore.Il timing tuttavia si differenzia parzialmente rispettoalla gastroscopia poiché per eseguire lacolonscopia è necessario effettuare prima la preparazionedell’intestino utilizzando una soluzionedi lavaggio da assumere per os o trans-sondinoal dosaggio di litri 1 - 1 e .12Con tale approccio la maggior parte dei pazientirisulta ben preparata dopo circa 3 ore.Alcuni gruppi ritengono che se l’emorragia èmolto abbondante si possa eseguire l’esamesenza preparazione sfruttando l’effetto catarticodel sangue.TAB. 2: ALCUNI DEI PARAMETRI CHE POSSONO CONDIZIONARELA SCELTA DEL TIMING DELL’ENDOSCOPIACondizioni del pazienteOrario (centro di endoscopia aperto o chiuso)Tempo mancante all’apertura del centroEsperienza dell’endoscopista reperibileEsperienza del personale infermieristico reperibileDisponibilità di un secondo infermiere reperibileDisponibilità dell’anestesistaCondizioni logistiche complessive dell’endoscopia “a servizio chiuso”Accuratezza del monitoraggio del paziente (prima dell’esame)7

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE5È opinione degli autori, ed orientamento prevalentein letteratura, che la preparazione dell’intestinosia da effettuare quasi sempre inquanto aumenta la resa diagnostica della procedura,accorcia i tempi dell’esame e riduce ilnumero di esami che devono essere ripetuti acausa dell’ esplorazione incompleta del colon.Ricordiamo inoltre che nei casi rari di emorragiaveramente massiva, o di paziente che rimaneemodinamicamente instabile, è spessopreferibile avviare il paziente ad un trattamentoangiografico o chirurgico.CHI ESEGUEL’ESAME ENDOSCOPICO?Dalle considerazioni appena formulate conseguechiaramente la necessità di disporre in qualsiasimomento, 24 ore su 24, di personale in gradodi effettuare l’esame endoscopico urgente.Le modalità organizzative da adottare sonocertamente legate a molte variabili fra le quali:la presenza di un servizio autonomo od aggregatodi endoscopia digestiva, la coesistenza diuna divisione o reparto di gastroenterologia, ilnumero delle figure professionali in organico, ilbacino di utenza, le caratteristiche della strutturaospedaliera, la coesistenza di più centri diendoscopia nello stesso ospedale e la presenzadi strutture ospedaliere limitrofe.Nella realtà italiana si spazia dalla completaassenza dell’endoscopista digestivo per periodipiù o meno prolungati, alla sua presenzasulla base di una disponibilità “ad personam”volontaria o casuale, alla reperibilità ben articolatacon un organico dedicato, fino allaguardia attiva del medico endoscopista (vediTABELLA 3).La guardia attiva è limitata forzatamente solo agrossi centri e spesso può comportare un consumodi risorse tale da renderla non costo-efficace.La disponibilità spontanea è purtroppo unamodalità ancora molto diffusa ma che nonappare accettabile dal punto di vista organizzativoperché, anche se lodevole, non assicurala continuità e la necessaria tempestività delservizio nè offre un giusto riconoscimento edadeguate garanzie.TAB. 3: MODALITÀ DI EFFETTUAZIONE DELLA REPERIBILITÀNEI DIVERSI CENTRI ITALIANI (CENSIMENTO SIED 2001)Pronta disponibilità notturna e festiva del personale medicostrutturato nei diversi centri di endoscopiasi % si no % noDisponibilità 229 49,35 232 50Volontaria 132 28,51 102 22,03Retribuita 168 36,29 116 25,05Pronta disponibilità notturna e festiva del personale infermieristicosi % si no % noDisponibilità 207 44,61 250 53,88Volontaria 54 11,64 143 30,82Retribuita 191 41,16 76 16,388Solo endoscopica * 134 28,88 139 29,96* infermieri reperibili dedicati solo all’endoscopia

L’endoscopia nell’urgenza emorragica&dirittidoveriLA PRONTA DISPONIBILITÀIl servizio di pronta disponibilità è caratterizzatodalla immediata reperibilità del dipendente edall’obbligo per lo stesso di raggiungere il presidionel minor tempo possibile dalla chiamata,secondo intese da definirsi in sede locale (generalmenteentro 30’) [art.7, c.1 del CNL del 7.4.1999].Secondo il contratto…“sono tenuti a svolgere il serviziodi pronta disponibilità solo i dipendenti in serviziopresso le unità operative con attività continua ed in numerostrettamente necessario a soddisfare le esigenze funzionalidell’unità, utilizzando di norma personale della stessaunità operativa”… Alla reperibilità non sono tenutii Caposala, mentre è consentita per eccezionaliesigenze di funzionalità della struttura pergli infermieri generici.Il servizio di pronta disponibilità viene limitatoai turni notturni ed ai giorni festivi. Le rimanentiore della giornata dovrebbero quindi essere copertenel normale orario di servizio. Tuttaviamolte U.O. attuano un turno di reperibilità piùlungo che copre la parte pomeridiana di eventualechiusura del servizio.La pronta disponibilità ha una durata di 12 ore eda diritto ad una indennità. Due turni di prontadisponibilità sono prevedibili solo nei giorni festivi.Qualora il turno sia articolato in orari diminor durata, che comunque non possono essereinferiori a 4 ore, l’indennità è corrisposta inproporzione alla durata stessa, con una maggiorazionedel 10%.In caso di chiamata l’attività prestata viene computatacome lavoro straordinario o compensatacon debito orario.Di regola non dovrebbero essere previsti più di10 turni di reperibilità al mese per i dirigenti medicie più di 6 turni per il personale del comparto.Ne consegue che per avviare un servizio dipronta disponibilità è necessario disporre di almeno4 endoscopisti e 6 infermieri adeguatamenteformati. L’attività prestata in giorno festivoinfrasettimanale e in giorno feriale non lavorativo(a seguito dell’articolazione del lavoro su cinquegiorni) da titolo, a richiesta del dipendenteda effettuarsi entro 30 giorni, a equivalente riposocompensativo (senza riduzione del debitoorario) o alla corresponsione del compenso perlavoro straordinario con la maggiorazione previstaper il lavoro straordinario rispettivamente festivoe non festivo [art.9, c.1 e 2 del CNL del 7.4.1999].L’organizzazione ottimale di una attività endoscopicad’urgenza richiede la presenza di due infermiericon formazione specifica nel campo.Poiché il rispetto di questo standard può esserein molte situazioni eccessivamente pesante per ilpersonale infermieristico appare possibile prevedereanche una reperibilità specifica per un soloinfermiere di endoscopia in associazione ad uninfermiere professionale di supporto senza competenzaspecifica ma che, con accordo formalizzatocon la direzione, intervenga sotto forma direperibilità o sottraendosi momentaneamente adaltra funzione.9

L’endoscopia nell’urgenza emorragica&dirittidoveriprogramma di apprendimento in endoscopiaterapeutica dovrebbe essere rivolto solo a coloroche hanno già una adeguata competenzanelle procedure diagnostiche. L’insegnamentodovrebbe essere mirato all’acquisizione dellacapacità da parte dell’operatore di trattare l’ulceraemorragica, le lesioni vascolari e le varicidel tratto digestivo. L’operatore formato inoltredovrebbe essere in grado di valutare il rischioassociato al paziente emorragico, le indicazionie le controindicazioni dei vari trattamenti edovrebbe ben conoscere le possibili complicazionidella terapia endoscopica e le relativepossibilità di trattamento.Nel corso dell’Endoscopy Master Forum diOrlando 2001, da una valutazione complessivadi confronto dei vari programmi di insegnamentoin endoscopia, emergeva che, per unamedia di 7 fellows per programma di insegnamento,il tempo impiegato variava da 1 a 4 anni,con una media di 2,5 anni. In circa la metàdei Centri il programma di insegnamento nonveniva condotto da tutti i medici a rotazione,ma solo da coloro che erano ritenuti più idoneiall’insegnamento stesso. Generalmente siritiene opportuno iniziare il training partendodall’endoscopia del tratto digestivo superioreper passare poi al tratto inferiore. Il passaggiograduale dovrebbe prevedere lo studio dellaletteratura e quindi l’osservazione da parte del”fellow” di diverse procedure, prima di attuarle.L’impiego di simulatori, in particolare di quellisu tessuto animale tipo quello di Erlangen, dovrebbeessere incentivato in quanto in gradodi supplire almeno in parte alla difficoltà di acquisireuna casistica adeguata in un campo selezionatoe non programmabile come quellodell’urgenza. Sebbene non vi sia un metodounivoco di insegnamento dell’endoscopia enon esistano linee guida che si riferiscano acome l’endoscopista dovrebbe essere addestrato,uno dei metodi certamente migliori è ancorarappresentato dal “training one-on-one”.Certamente utile, sia dal punto di vista formativoche anche dal punto di vista medico legale,è la possibilità di disporre di un sistemainformatizzato di acquisizione di immagini.Per quanto concerne il personale infermieristicoche affianca il medico endoscopista nel corsodella sua attività, l’associazione degli infermieridi endoscopia (ANOTE) individua il profilodell’infermiere competente per l’assistenzaTAB. 5: RACCOMANDAZIONI PER IL TRAININGIN ENDOSCOPIA DIGESTIVA *esofago-gastro-duodenoscopiacolonscopiaSessioni di endoscopia Almeno 1 alla Solo dopo l’acquisizionesettimana per 6 mesidi esperienza in EGDSN° endoscopie 300 100 (con raggiungimentodel cieco nel 90%)Endoscopia terapeutica Solo dopo l’acquisizione della Solo dopo(trattamento emorragie) competenza inl’acquisizione dellaendoscopia diagnosticacompetenza inendoscopia diagnosticaGrado di conoscenza Trattamento di ulcere emorragiche, Trattamento delda raggiungere lesioni vascolari e varici esofagee. sanguinamento colicoConoscenza dei rischi associatiall’emorragia e delle indicazioni,controindicazioni e complicazionidel trattamento endoscopico.Abilità ad iniettare lesionisanguinanti, legare varici epossibilmente avere qualcheesperienza nell’utilizzo dei metoditermici per fermare l’emorragia*secondo il Joint Advisory Group on Gastrointestinal Endoscopy 2001- Royal Colleges of Physicians of the UK11

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE5infermieristica nelle procedure endoscopiche ediagnostico-terapeutiche invasive.Tale figura dovrebbe conseguire un livello dicompetenza specifico, acquisendo particolariconoscenze, capacità e competenze nell’ambitodell’assistenza alla persona che necessita diprocedure endoscopiche. In tal modo dovrebbeessere garantita una assistenza tecnica di altolivello al medico che esegue la procedura.È stato quindi inserito nelle “linee guida per ilmaster di 1° livello in area critica” anche unmodulo di perfezionamento dalla denominazione:“infermieristica in endoscopia”.Fondamentale appare comunque ancora, neltraining del personale infermieristico coinvoltoin endoscopia, la connessione tra la teoria e lapratica della formazione, che può essere attuatasolo nella attività quotidiana svolta in unmoderno servizio di endoscopia digestiva, conla stretta collaborazione del personale medicoed infermieristico coinvolti.Un suggerimento degli autori è quello di elaborareall’interno dell’U.O. un documento che definiscaper i medici e per il personale infermieristico,in modo sufficientemente dettagliato, illivello minimo di anzianità di servizio richiesto,specificando anche la casistica minima da acquisirecon le diverse tecniche e procedure primadell’inserimento nel turno di reperibilità.DOVE ESEGUIREL’ESAME ENDOSCOPICO?L’obiettivo primario nell’effettuare una indagineendoscopica diagnostica e terapeutica è quellodi garantire la massima accuratezza diagnosticaed efficacia terapeutica. Questo comporta lanecessità di disporre delle migliori condizionioperative possibili per quanto riguarda strumentazione,accessoristica, sistemi di monitoraggio,sicurezza ambientale ed altre “facilities”(tali aspetti verranno analizzati specificatamentenei paragrafi specifici). Tali condizioni sonousualmente realizzabili solo in una sala endoscopicaall’interno del centro di endoscopia.Nel caso di centri con grande volume di attivitàe con risorse adeguate sia in termini di spazioche di personale si potrà disporre di una saladedicata riservata all’urgenza. Nella maggiorparte dei centri ci si potrà orientare su una saladedicata alla urgenza nella quale tuttavia sisvolgerà anche parte dell’attività programmata.Tale soluzione richiede minore risorse anche se,come è esperienza di molti di noi, può crearedifficoltà organizzative e ricadute negative sullaendoscopia programmata in caso di urgenzeparticolarmente impegnative o numerose. L’unicopossibile limite della scelta di effettuare gliTAB. 6: IL CARRELLO PER L’URGENZA ENDOSCOPICAFarmaciAccessoriAdrenalina (frigorifero) Aghi da sclerosi Lubrificante per endoscopida 23 gauge (2)Antispastico Anse (2) MascherineFisiologica Boccagli Occhiali protettiviFlumazenil Clip monouso (4) Siringhe (2, 5, 10, 50 ml)Glubran ® (frigorifero) Elettrobisturi bipolare Sonda bipolare (opzionale) (2)con acetone(opzionale)Midazolam Garze Sondadi Sengstaken-Blakemore (2)Naloxone Guanti Sonda di Linton (2)Petidina Sonda tipo Lavacuator Tripode e/o cestelli (2)Spray anestetico Legatore multiplo per varici Endo-loop12Simeticone

L’endoscopia nell’urgenza emorragica&dirittidoveriesami urgenti all’interno del centro di endoscopiaè il non poter immediatamente disporre, incaso di bisogno, del supporto organizzativo diun Dipartimento Emergenza Accettazione (DEA)o di un pronto soccorso. Tale limite può essereparticolarmente rilevante se il centro di endoscopiaè difficilmente raggiungibile da questestrutture. Una ottima soluzione potrebbe essereil disporre all’interno delle strutture dell’urgenzadi un locale dedicato, anche parzialmente, macompletamente attrezzato (con l’unica esclusionedei videoendoscopi). Tale soluzione apparetuttavia difficile da percorrere per le problematicheorganizzative e per i maggiori costi cheessa comporta. Un’altra soluzione talora adottataè l’esecuzione dell’esame urgente in salaoperatoria, soluzione che è in grado di offrirediverse funzioni di supporto (personale, anestesista,monitoraggio, tempestività in caso diintervento) ma che non permette di disporre diun locale completamente attrezzato.Un cenno a parte meritano i pazienti cosiddetti“intrasportabili”; si pensi ad esempio a pazientiintubati con ventilazione assistita il cuitrasporto comporta certamente delle difficoltàorganizzative e problemi di responsabilità. Sottolineiamotuttavia che il miglior modo per ottenereun risultato ottimale è l’esecuzione dell’esamenella sala endoscopica. D’altronde nessunochiederebbe mai al chirurgo di eseguireun intervento semplice quale una appendicectomiaal letto dei pazienti più gravi!Nei pochi casi in cui è realmente necessarioeseguire l’esame al letto del paziente è opportunodisporre di un carrello già predisposto contutto il materiale necessario. Una possibile propostadel materiale da tenere nel carrello è riassuntanella TABELLA 6.COME ORGANIZZARELA SALA ENDOSCOPICA?L’ORGANIZZAZIONE OTTIMALEE QUELLA “DI MINIMA”Riesce difficile sviluppare questo argomento eparlare di organizzazione di minima o di massimasenza pensare che quando affrontiamoun’urgenza non sappiamo mai a cosa possiamoandare incontro. Una volta un paziente incondizioni critiche disse: “non ho rimpianti,nella vita mi sono sempre accontentato…” manon intendeva in senso riduttivo bensì nel sensoche aveva soddisfatto tutte le sue aspirazionie i suoi desideri. Così anche noi dobbiamosapere “accontentarci” ma non come talora cipropongono molte Direzioni Sanitarie.Dobbiamo comunque pretendere di averesempre una soluzione idonea per ogni situazioneanche perché ci sono casi in cui non c’ètempo per una seconda occasione.Nell’organizzazione della sala d’urgenza nonaffronteremo problemi quali la collocazionenell’ambito dell’ospedale, perché l’argomento ègià stato affrontato nel capitolo precedente, né isistemi di sicurezza e di prevenzione già discussinel fascicolo relativo alla progettazionedi un Servizio di Endoscopia [il libro bianco dell’endoscopista,fascicolo progettazione 2].ORGANIZZAZIONE STRUTTURALEPlanimetriaIl primo requisito che deve avere la sala è lospazio! La stanza per l’urgenza deve esserequella più grande.Osservando la pianta, possiamo vedere checon una disposizione standard degli strumenti(vedi soluzione proposta più avanti) la larghezzaminima deve essere di 4,8 m con unalunghezza di 6 m e quindi una superficie di28,8 mq. Sulla carta queste dimensioni possonosembrare eccessive, ma sono quelle minimeal di sotto delle quali non si dovrebbe scendere;bisogna infatti tener conto che in urgenza70 cmUscita sporco90 cm1° infermiere60x150endoscopistamonitorvideoASPO2monitorFigura 1. Disposizione dell’arredo nella saladelle urgenzeanestesista1370 cm100 cm120 cm120 cmIngresso 140 cm

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE514non siamo soli: oltre a noi e agli infermieridell’endoscopia ci possono essere un altro infermiereincaricato di portare in laboratorio iprelievi o di portare il sangue, un anestesistapotenzialmente anche lui con un assistente, ilmedico di reparto che viene a seguire l’esame,un endoscopista in formazione ecc. Malgradoquesta “folla” si deve sempre poter circolaresenza intralciarsi l’un l’altro e poter muoversiliberamente intorno al paziente.La porta di accesso deve avere una dimensionesufficiente (120 cm, meglio 140) per permettereil facile accesso del letto endoscopicocon i supporti per le infusioni, sacchetti didrenaggio, monitor e l’infermiere che l’accompagna;è già successo che la vena incannulatacon fatica per il paziente in stato di shock siperda perché non si riusciva a passare insiemeal letto e i deflussori erano corti o perché nonsi riusciva a tenere fermo il paziente!ArrediLa disposizione degli arredi è come da FIGURA1. Diverse sono le soluzioni possibili che dipendonoin gran parte dalle dimensioni edalla forma della stanza. Noi riteniamo ottimalela presenza di un bancone a L che copratutto il lato dalla parte dell’operatore e allespalle dell’assistente con al di sopra una mensolao dei mobiletti pensili. In testa al banconedue armadi, uno per gli strumenti (se nonsi ha il magazzino separato) e l’altro per gliaccessori.Dal lato opposto si può posizionare un altrobancone che occupi un angolo o tutta la paretedove oltre a mobili standard, possono essereincassati dei carrelli che potrebbero essereil carrello servitore per l’anestesista o il carrelloper la rianimazione cuore-polmone. È ilposto anche dove, al di fuori della zona piùpropriamente operativa, possono essere appoggiatii supporti per le infusioni, i flaconi disangue, la cartella clinica del paziente a disposizionedell’anestesista, ecc.Se il bancone occupa tutta la parete, la larghezzadella stanza dovrebbe aumentare almenodi altri 80-90 cm. Come si può vederecon queste misure non c’è spazio per unascrivania normale che occuperebbe un’area,pur addossandola alla parete, di almeno 140cm di larghezza x 160 di profondità.Tipologia degli arrediGli arredi devono essere sollevati da terra perpermettere un facile accesso per la pulizia.Meglio evitare le proposte di alcuni fornitoridi sigillarli al pavimento perché col tempo sipossono scollare e liquidi biologici (sangue,materiale enterico ecc.) che in urgenza frequentementesi versano sul pavimento penetranoal di sotto senza possibilità di pulizia.Verso la parete gli arredi invece devono esseresigillati al muro. La tipologia più funzionalein genere è a cesti o eventualmente a cassetti,non a piani fissi per un più razionalesfruttamento dello spazio. Al loro interno ilcontenuto deve essere sempre in ordine,stoccato in comparti separati, mai mescolatoad altri articoli ed in caso di accessori ugualima di diverse misure, questi ultimi devonoessere ordinati per dimensioni. Ben visibilidevono essere poste le etichette che indichinoil loro contenuto. La distribuzione del materialepoi deve essere ergonomica, e tenerconto delle necessità e della disposizione delpersonale durante l’esame per avere tutto, neilimiti del possibile, a portata di mano.ACCESSORI E STRUMENTAZIONELetto endoscopicoNon si deve mai eseguire una endoscopia urgentecon il paziente sul letto di degenza: rimane“insaccato”, respira male ed in caso dinecessità non si possono attuare manovrerianimatorie. Bisogna sempre utilizzare unletto endoscopico che deve avere le seguenticaratteristiche:Essere dotato di sponde tali da potermantenere di fianco il pazienteeventualmente con l’aiuto di uncuscino.Deve poter facilmente ruotare di180° per girare il paziente sul fiancodx se, in caso di grave emorragia concoaguli nello stomaco, vogliamoesaminare il fondo e la grande curva(questo se scegliamo la soluzione danoi proposta con processoreincassato nel mobile per cui nonpossiamo spostare la colonna o ilpensile con il processore).Deve avere il fondo rigido per potereseguire un massaggio cardiaco incaso di bisogno.Deve poter essere posizionabile inTrendelemburg/anti-Trendelemburg:nel primo caso come manovra diemergenza in caso di ipotensionegrave, nel secondo per facilitare ildeflusso di sangue dall’esofago allostomaco e poter esaminare meglio lazona cardiale.

L’endoscopia nell’urgenza emorragica&dirittidoveriApparecchiature endoscopicheLe soluzioni possibili sono molte, anche se pochesono ergonomiche.Fondamentale è poter disporre di un monitoralle spalle od al fianco dell’operatore (per permettereall’assistente e/o all’anestesista di seguirel’esame) e di uno davanti posto su di unpensile con braccio snodato nella posizionepiù comoda per l’operatore. Oggi sono incommercio ottimi monitor LCD a basso costo,sono molto leggeri ed hanno una qualità diimmagine quasi paragonabile ai monitor medicaliSony.In una stanza di dimensioni minime (secondo glistandard enunciati sopra) riteniamo che possarappresentare una soluzione utile incassare nelbancone dalla parte dell’endoscopista il processore,la fonte di luce, un apparecchio per la registrazionedelle immagini, il bisturi elettrico edeventualmente il computer, e posizionare il monitorvideo (ed eventualmente quello del computer)sopra la mensola (FIGURA 2 ).Non molti utilizzano questa soluzione ma pensiamoche possa presentare dei vantaggi rispettola colonna classica perché ci permette di avereun comodo ed ampio spazio di appoggio pertutti gli accessori che possiamo usare in urgenza,dalle pinze da corpi estranei (non sempre va benela prima che proviamo!), agli aghi da sclerosi,ai cateteri di lavaggio, allo stesso strumento neimomenti di non uso o di sostituzione ecc.Si potrebbe obiettare che in questo modo si perdeil vantaggio di poter spostare la colonna nelleposizioni migliori. In realtà la colonna viene spostatasolo per avere il monitor in posizione ottimale:se adottiamo la soluzione da noi propostadi avere un secondo monitor LCD (quindi moltoleggero e facilmente posizionabile) su un piccolobraccio pensile questa obiezione viene a cadere.Una diversa soluzione è quella di posizionaredei pensili che contengono tutte le attrezzaturedella colonna video (processore, fonte di luce,monitor video, video-registratore, vasi di aspirazioneecc.) con l’obiettivo di guadagnare inspazio e gestibilità della sala. In realtà l’unicadifferenza con la colonna video su carrello èche non vi sono le ruote né i due cavi (elettricitàe aspirazione) che correndo lungo il pavimentovanno al muro e possono costituire unintralcio per gli operatori. Per il resto l’ingombroin altezza e profondità è esattamente lostesso se non superiore.Inoltre, per essere realmente sfruttato, il pensiledeve potersi muovere liberamente nel raggiod’azione del braccio sospeso: se pensiamo ditenerlo in una posizione praticamente fissa elo abbiamo acquistato solo per non avere cavi“volanti”, abbiamo investito una cifra importantecon una resa relativamente modesta. Inogni caso dobbiamo comunque avere semprevicino un carrello su cui poter comodamenteappoggiare gli accessori elencati sopra.Per tutti questi motivi la soluzione “tutto pensile”trova a nostro avviso la sua indicazioneottimale solo se abbiamo a disposizione salemolto grandi quali ad esempio ex-sale operatorieo sale radiologiche che fra l’altro spessogià dispongono sul soffitto in posizione centraledella staffa di attacco per la scialitica oper il braccio dell’apparecchio radiologico.Sistemi per il lavaggioNell’urgenza emorragica la presenza di sanguemisto a coaguli e ad alimenti o feci, a secondache si tratti di una EGDS o di una colonscopia,ostacola talora in modo totale la visione.Per questo è necessario lavare con molta acqua(non occorre che sia sterile, è sufficientequella dell’impianto idrico dell’Ospedale sepotabile) la cavità. Utilizzare siringhe anche seFigura 2. Disposizione degli arredi e delle attrezzature15

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE516da 60 cc è scomodo e sovente inefficace.Per questo si consiglia di dotarsi di pompe dilavaggio da collegare direttamente ai canalidello strumento o ad appositi cateteri se sivuole avere un getto ad alta pressione. Ne esistonodi diversi tipi elettriche e no: l’importanteè che abbiano un discreto flusso e forza sufficienteper rimuovere i coaguli.Gas medicaliPer una sedazione profonda non sono necessarigas anestetici: nella stanza è sufficiente chevi siano gli attacchi per l’O 2 , l’aria compressaed il vuoto (tutti doppi per disposizione di legge).Ossigeno e aspirazione devono essere postidalla parte della testa del paziente per cuibisogna prevedere due diverse localizzazioni,per la possibilità che vengano utilizzati sia incaso di EGDS che in caso di colonscopia. Unasoluzione potrebbe essere dal lato oppostodell’operatore endoscopico, ma questo comporterebberotubi che corrono lungo il pavimento.Meglio è, come diciamo dopo, che sianodisposti in un pensile posizionabile nellaposizione più comoda per il loro utilizzo sulpaziente.Le stesse prese, oltre a quella dell’aria compressa,devono essere poste dalla parte dell’endoscopista.Per quanto riguarda l’aspiratore questo deveessere a muro e dotato di raccoglitori a perdere,almeno 2 collegati in parallelo così da poterepassare rapidamente dall’uno all’altro quandosi riempiono.PensiliCome già detto la soluzione secondo noi ottimaleè la presenza di uno o due pensili cheportino un monitor video che riproduce l’immagineendoscopica, un monitor per le funzionivitali del paziente con ECG, misurazioneincruenta della pressione arteriosa e saturazionedi O 2 , bocchette per O 2 , aria compressa easpirazione, posizionabili dal lato opposto aquello dove opera l’endoscopista. È opportunoche i bracci dei pensili permettano una rotazionedi almeno 270° e abbiano un doppiosnodo, così da potersi anche avvicinare e allontanaredal lettino.Documentazione fotograficaIn urgenza, ancor più che in elezione, è importantedocumentare quello che si fa o che si vedeo anche che non si vede. Per questo un sistemadi registrazione delle immagini, megliose in movimento, è fortemente raccomandatoin una sala di endoscopia per l’urgenza.I sistemi di registrazione possono essere a nastro(dal semplice VHS al professionale Betacam,al nuovo DvCam) o su computer ed archiviatisu supporti magnetici (cassette, DVD,DVD ROM, Hard Disk, server dedicati) o infine,novità degli ultimi mesi, direttamente suDVD senza intermezzo di computer. Questa anostro avviso è la soluzione migliore, perchéeconomica, di ottima qualità, ma soprattuttoveloce e a prova di errore di sovrascritturadelle registrazioni, cosa che nella fretta e soprattuttoin urgenza quando i tempi sonomolto stretti è successo a tutti (a noi certamente!)utilizzando le videocassette.Carrello per la rianimazioneÈ fondamentale la presenza di un carrello perla resuscitazione che comunque dovrebbe esseresempre presente anche durante gli esamidi routine, magari subito fuori dalla sala endoscopica.Deve essere sempre controllato dallacaposala (che ne è la responsabile), o da unasua delegata/o, per quel che riguarda sia ladotazione di farmaci e la relativa scadenza, siaper l’integrazione dei presidi utilizzati.PREVENZIONE DEI RISCHIUn discorso particolare merita la prevenzionedei rischi in sala endoscopica. L’urgenza, in particolarequella emorragica, coinvolge sempreemotivamente in modo più o meno importanteil personale sanitario. In queste condizioni, soprattuttoper la fretta e per il frequente affollamentodella sala con presenza anche di personalenon dedicato, i rischi di “incidente” o di erroreaumentano. Possiamo distinguere:rischi chimici: contatti confarmaci, gas anestetici, ossido dietilene, formaldeide, altresostanze chimiche, allergie eirritazioni;rischi biologici: epatiti virali;TBC, virus HIV(AIDS), altremalattie infettive;rischi da organizzazionedel lavoro: rischi infortunistici(tra cui punture con aghi, feriteda taglio, ustioni);movimentazione manuale dicarichi e malati; indeterminazionedei compiti; difficoltà dicomunicazione; errori dicompilazione di moduli e/orichieste, di somministrazione difarmaci, sangue ecc.

L’endoscopia nell’urgenza emorragica&dirittidoveriIl rischio più elevato è comunque quello biologicoe nell’ambito della struttura ospedaliera lasala di endoscopia è considerata, già in condizioninormali di lavoro, un locale a rischio mediodi contaminazione. Per questo nel progettaree organizzare la sala che ospiterà esami eseguitiin urgenza, bisogna cercare di individuareed analizzare i fattori che costituiscono unafonte potenziale di pericolo e di rischio per ilpaziente e per gli operatori sanitari.Il rischio medio di trasmissione del virus in seguitoa lesione percutanea in ambiente sanitarionon è per niente trascurabile: è infatti dello0,33% per l’HIV, del 6-30% per l’HBV e del 3-6% per l’HCV. Ma l’esposizione ad HBV, HCV,HIV da parte di personale del sistema di emergenzae’ un incidente ? Per l’O.M.S. incidente èun “evento non previsto o provocato da cause non prevedibili”.Dalle statistiche risulta che la grandemaggioranza dei casi di “incidente” è riconducibilead una condotta imprudente, imperita onegligente del lavoratore, cioè ad un comportamentopericoloso.Per questo è nostro dovere predisporre e prescriverel’utilizzo dei mezzi possibili di prevenzioneche abbiamo riportato nella TABELLA 7.Anche se non è argomento specifico di questatrattazione, riteniamo utile ricordare che in ambitodi sicurezza è anche compito della DirezioneSanitaria istituire dei corsi di formazione su:●●●●Procedure di lavoro:organizzazione degli spazifinalizzata alla riduzione delrischio, elaborazione edimplementazione di protocolliinterprofessionali relativi alleattività “a maggior rischio”Uso dei dispositivi di protezionecollettivaUso dei dispositivi di protezioneindividualiSorveglianza sanitariaTAB. 7: MEZZI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE E COLLETTIVAMisure di prevenzioneDISPOSITIVI DI PROTEZIONEINDIVIDUALECamici: almeno sotto il ginocchio,chiusura sul retro, maniche larghe chiuseMascherine, occhiali (CE EN166)Visiere (protezione gocce e spruzzi diliquidi)Guanti: CE a norma EN374 classe IIIDISPOSITIVI DI PROTEZIONECOLLETTIVAContenitori rigidi per aghiContenitori per rifiuti specialiSistemi chiusi di prelievo venosoPresidi medici di sicurezza perincannulazione venosa17

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE5Anche i rischi da organizzazione del lavoro risultanoaumentati nelle situazioni di urgenzaper le ragioni riportate sopra. La predisposizionedi check list per quanto concerne la disponibilitàed i controlli di farmaci, accessori estrumentazione, la composizione ed i controllidei carrelli per urgenza-emergenza e la elaborazionedi procedure scritte condivise per lepiù frequenti situazioni da affrontare sonocertamente di grande aiuto, in particolare (manon solo!) per il personale di nuovo inserimentoo comunque con minore esperienza.QUALE ENDOSCOPIO?L’atto endoscopico nell’urgenza emorragica èspesso impegnativo e complesso. In particolareil tempo necessario sia per la fase diagnosticache per l’ottenimento dell’emostasi in casodi emorragia attiva rappresenta in certi casi unelemento chiave nel raggiungimento di un risultatopositivo. È pertanto importante disporredi una strumentazione sempre a punto esoddisfacente dal punto di vista qualitativo.Per quanto concerne la strumentazione endoscopicava segnalata innanzitutto l’opportunitàdi abbandonare l’eventuale uso residuodei fibroendoscopi che espone maggiormenteal rischio potenziale di contatto con iliquidi biologici del paziente.L’elemento prioritario per orientare la sceltadello strumento è la dimensione del canaleoperatore; da questo dipende l’efficacia dell’aspirazioneche è proporzionale al quadratodel raggio. Un’aspirazione più efficace permettedi visualizzare meglio le lesioni anchein difficili condizioni operative e soprattuttopuò ridurre la durata della procedura.Ciascun centro endoscopico che effettua l’endoscopiad’urgenza dovrebbe pertanto disporredi almeno 2 apparecchi endoscopici“operatori” con largo canale operativo.Gli strumenti operatori dispongono anchedel canale supplementare di lavaggio “waterjet” (presente invece su pochi gastroscopi dicalibro standard), di grande utilità per il lavaggiodella parete. Introducendo una minorquantità d’acqua il getto è più vigoroso econsente un lavaggio efficace contemporaneamenteall’uso dell’accessorio emostatico.Non indispensabili ma certamente utili sonogli strumenti “bicanali” (FIGURA 3) che offronouna maggiore efficacia dell’aspirazione e permettonodi disporre di una sufficiente aspirazioneanche quando un canale operatore èoccupato da un accessorio. Le considerazionidi cui sopra valgono anche per i colonscopi,con la differenza che, in questo caso, il vantaggiodello strumento a canale largo è minorein quanto l’incremento della sezione delcanale è percentualmente minore ed in quantoil water-jet è presente anche sui colonscopistandard. In TABELLA 8 sono riportati i diametridel canale di diversi strumenti operatoriunitamente al gastroscopio con larghissimocanale, da noi indicato come “jumbo”, di recenteintroduzione sul mercato (FIGURA 4).La grande efficacia di questo strumento nell’aspirazioneè tuttavia penalizzata da una ridottamaneggevolezza che, a nostro avviso, lo rendepiù indicato ad una eventuale fase preliminaredi aspirazione dei coaguli e di preparazione delcampo, seguita poi dal completamento dell’esamecon strumento operatore usuale.FIG. 3 FIG. 418Strumento con due canali operativiStrumento “jumbo” a larghissimo canale operatore

L’endoscopia nell’urgenza emorragica&dirittidoveriTAB. 8: CARATTERISTICHE DEI CANALI OPERATORIGASTROSCOPIO “STANDARD”Fujinon Pentax Pentax Olympus(sequenziale)● diametro canale operativo (mm) 2.8 2.8 2.8 2.8● diametro tratto distale rigido (mm) 9.4 10.0 10.0 9.8● superficie aspirante (mm 2 ) 6.15 6.15 6.15 6.15GASTROSCOPIO “OPERATIVO”● diametro canale operativo (mm) 4.2 3.5 3.8 3.7● diametro tratto distale rigido (mm) 13.2 11.5 11.5 10.9● incremento percentuale dellasuperficie aspirante vs. standard 125 % 56 % 84 % 75 %GASTROSCOPIO A “DOPPIO CANALE”● diametro canale operativo (mm) 3.7 e 2.8 3.8 e 2.8 3.8 e 2.8 3.7 e 2.8● diametro tratto distale rigido (mm) 11.7 14.0 14.0 13.2● incremento percentuale dellasuperficie aspirante vs. standard 175 % 184 % 184 % 175 %GASTROSCOPIO “JUMBO”● diametro canale operativo (mm) 6.0● diametro tratto distale rigido (mm) 12.9● incremento percentuale dellasuperficie aspirante vs. standard 359 %COLONSCOPIO “STANDARD”● diametro canale operativo (mm) 3.8 3.8 4.2 3.7● diametro tratto distale rigido (mm) 12.8 14.0 14.0 12.8● superficie aspirante (mm 2 ) 11.34 11.34 13.85 10.75COLONSCOPIO A “DOPPIO CANALE”● diametro canale operativo (mm) 3.2 e 2.8 3.8 e 2.8 3.8 e 2.8 3.7 e 3.2● diametro tratto distale rigido (mm) 14.0 14.0 14.0 13.8● incremento percentuale dellasuperficie aspirante vs. standard 24 % 54 % 26 % 75 %19

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE520QUALI ACCESSORI?Negli ultimi anni l’endoscopia digestiva è notevolmenteprogredita anche grazie ai miglioramentiavvenuti nel campo dell’accessoristicae la scelta fra le possibili modalità di trattamentosi è ampliata notevolmente.Una dotazione minima costituita da un ago dasclerosi (diametro 23 gauge) ed adrenalina è daconsiderare indispensabile per qualsiasi strutturaove si effettuano esami endoscopici del trattodigestivo, anche se in tale sede non si affronta laproblematica dell’emorragia acuta. Infatti nonva dimenticato che l’emorragia post-polipectomiao raramente post-biopsia è una delle possibilicomplicanze anche delle procedure endoscopicheroutinarie condotte in elezione.Nella TABELLA 9 riportiamo la dotazione di presidiche riteniamo di minima per un centroche affronta l’urgenza emorragica.TAB. 9: PRESIDI NECESSARIDOTAZIONE DI “MINIMA”AdrenalinaPolidocanoloGlubranAgo da sclerosi (23gauge)Ansa o tripode per rimozione dei coaguliCappuccio trasparenteAccessori per una “seconda metodica”:termica e/o clipsSonda di LintonSonda di Blakemore - SengstakenSondino tipo “Lavacuator” (10 mm)Il diametro preferibile dell’ago è di 23 gauge checonsente di iniettare anche il Glubran, evitandocosì di dover disporre degli aghi di maggior diametroche erano necessari per l’iniezione dellevecchie colle acriliche.Per “cappuccio trasparente” si intende il cappuccioche può essere montato sulla estremità distaledell’endoscopio che somiglia a quello utilizzatoper la mucosectomia endoscopica, ma senza bordinointerno distale. Nell’attività pratica questosemplice e poco costoso accessorio si dimostra diestrema utilità in situazioni difficili (come adesempio sulla parete posteriore duodenale o sul-la piccola curva gastrica prossimale) dove consentedi ottenere una migliore visualizzazionedella lesione e soprattutto una migliore capacitàoperativa in quanto permette di posizionarsi piùfrontalmente rispetto alla lesione ed anche di allontanaredal campo i coaguli ed il sangue stagnante.Ora esiste disponibile sul mercato unmodello dedicato senza dover più utilizzare quellistudiati per la legatura multipla.Sappiamo che nessuna tecnica emostatica endoscopicasi è dimostrata sicuramente superiore allealtre. È pertanto accettabile che fra quelle di dimostrataefficacia l’endoscopista utilizzi quellacon la quale ha maggiore esperienza e familiarità.Tuttavia riteniamo necessario, come indicato inTABELLA 9, che nel centro vi sia la disponibilità dialmeno una “seconda tecnica”. Tale necessità è sostenutadalla evidenza in letteratura che la associazionedi due tecniche è probabilmente più efficacedella tecnica singola e ciò è dimostrato soprattuttoper la associazione della metodica iniettivacon quella termica, preferibilmente coagulazionebipolare od heater probe. Ciò consente anchedi poter eventualmente reintervenire con unatecnica diversa in caso di insuccesso di quella utilizzatain prima istanza.Nella TABELLA 10 abbiamo riportato gli accessorinon indispensabili, ma dei quali sarebbeutile disporre nei centri impegnati nella diagnosticae nel trattamento endoscopico dellaurgenza emorragica.Per chi effettua una endoscopia d’urgenza è utileavere a disposizione un dispositivo di lavaggionon manuale, preferibilmente con comando apedale. I pochi apparecchi disponibili sul commerciohanno purtroppo molti limiti, sia in terminidi portata, sia di capienza del serbatoio.Inoltre, diversamente da come sono spesso presentatinon hanno una efficace valvola di non ritornoe pertanto il loro eventuale impiego attraversoil canale operatore dello strumento esponeEndo-loopTAB. 10: PRESIDI UTILIColla di fibrinaEritromicina (fiale)Overtube (morbido)Ago a doppio lumeCoagulatore ad argon plasma (APC)Pompa di lavaggio

L’endoscopia nell’urgenza emorragica&dirittidoverial rischio di inquinamento del sistema.Con le ultime generazioni di strumenti viene offertada alcune case produttrici la possibilità didisporre, per gli strumenti dotati di water-jet ,diun sistema di lavaggio meccanico comandatodirettamente dai tasti dello strumento. Questa èa nostro avviso una utilissima opportunità.Sarebbe bene che un centro di riferimento perl’endoscopia digestiva d’urgenza fosse dotatoanche di un digiunoscopio, onde poter ampliareil distretto anatomico ove la diagnosi ed iltrattamento delle lesioni emorragiche è praticabile.Infine un interessante accessorio utilizzabilenella diagnostica del sanguinamento e nellavalutazione del rischio di risanguinamento èla sonda doppler endocanalare che consente,introdotta attraverso il canale operativo dell’endoscopio,di individuare se alla base diun’ulcera è presente un vaso. Il suo impiego richiedetuttavia una formazione dedicata ed idati a disposizione, pur promettenti, sono ancorainsufficienti a sostenerne un impiego routinario.Non abbiamo affrontato gli aspetti deltrattamento farmacologico sistemico delleemorragie digestive, sulla cui efficacia vi è ormaiampia evidenza sia per le emorragie varicoseche non varicose, in quanto il trattamentodovrebbe essere iniziato in casi selezionati giàall’arrivo del paziente nella struttura ospedalierae nei rimanenti casi solo in un momentosuccessivo all’esame endoscopico.QUANDO CHIAMAREL’ANESTESISTA?Le procedure di endoscopia digestiva possonoin generale essere considerate, in assenzadi gravi patologie associate, sicure ed esentida particolari rischi. La sedazione, in particolare,quando si limita all’analgesia o alla cosid-LA PIASTRA ENDOSCOPICA VISTA DALL’ANESTESISTALe Piastre Endoscopiche (PE) assumono la configurazione di Unità Organizzative Autonome ove si eseguono proceduredolorose che richiedono una sedazione profonda o una vera anestesia; sempre più vi è la richiesta da parte del pazientedella sedazione.L’Anestesista Rianimatore deve quindi essere integrato in queste strutture alla stregua degli altri operatori.La presenza dell’Anestesista tuttavia non è richiesta per la totalità delle procedure, pertanto la sua attività va programmatatenendo presente gli altri compiti del professionista nell’ambito dell’ospedale per evitare un sovraccarico di richieste diintervento nelle ore di punta. Un impiego razionale dell’Anestesista Rianimatore è uno dei problemi critici che va affrontatonei nostri ospedali.Per questo motivo la piastra endoscopica andrebbe ubicata nello stesso blocco delle terapie intensive e delle sale operatorie,non essendo semplici ambulatori ,bensì ambulatori operativi.In fase di realizzazione è utile la consulenza dell’Anestesista alla fine di predisporre i presidi, gli attacchi per i gas medicali,sistemi di monitoraggio, lettino, materiali vari. È esperianza quotidiana che nei momenti di crisi l’Anestesista si trova da soloa far fronte all’emergenza in quanto gli altri due operatori (Infermiere ed Endoscopista) sono impegnati in altri compiti.Le P E dovrebbero prevedere la disponibilità dei gas medicali, di un carrello di emergenza e per anestesia con tutti i presidinecessari che vanno continuamente controllati, ripristinando le scorte.Indispensabile un defibrillatore, monitor per ECG e pulso-ossimetro. Utile disporre di un apparecchio per l’assistenzaventilatoria, anche molto semplice e/o portatile. Consente in particolari situazioni di liberare le mani dell’Anestesista che puòfare altro.Le emergenze endoscopiche sono vere emergenze, con pazienti in stato di shock, incoscienti, a rischio di inalazione, se nonhanno già inalato. Pertanto l’arrivo dell’Anestesista deve essere rapido.Pensare ad un anestesista reperibile per queste situazioni è un azzardo non accettabile. Nei nostri ospedali tuttavia vi èdappertutto un anestesista di guardia 24 ore su 24. Ipotizzare strutture endoscopiche per l’urgenza in ospedali privi di guardiaanestesiologica non è razionale.Tutto il personale che vi lavora deve essere addestrato alle manovre rianimatorie e alla conoscenza della postura di sicurezza,alla capacità di collaborare e assistere l’anestesista al fine di portare a buon fine l’emergenza.Una struttura adeguatamente organizzata consente una migliore gestione delle emergenze, una migliore utilizzazione dellerisorse umane con riduzione del carico di lavoro, dello stress e delle risorse economiche con adeguati standard di sicurezza.a cura di Flavio Michielan, Istituto di Anestesia e Rianimazione Università di Padova21

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE5detta sedazione cosciente può essere gestitadall’endoscopista, con il supporto di sempliciapparecchi di monitoraggio (pulsossimetro)Esistono tuttavia situazioni o tipologie di pazientinelle quali la sedazione è più complessa,più delicata ed è comunque irrinunciabileperché viene a costituire la premessa indispensabileper la correttezza procedurale e ilbuon esito dell’esame endoscopico.In questi casi è importante il supporto diun’altra figura professionale cui competono,anche dal punto di vista legale, la gestione e ilcontrollo delle funzioni vitali del paziente:l’anestesista-rianimatore.A grandi linee possiamo distinguere alcunecondizioni tipiche nelle quali la presenza dell’anestesistadiviene, a nostro parere, fondamentale:Necessità di sedazione profonda:questa può essere motivata da:richiesta esplicita da parte delpaziente; pazienti non collaboranti(es. malattie psichiatriche); procedureendoscopiche particolarmentecomplesse o invasive .Endoscopia pediatrica.Situazioni di alto rischio, quali leemorragie digestive, nelle qualispeciali attenzioni devono esserededicate non solo all’aspettosedazionale, ma soprattutto allapotenziale necessità dirianimazione.La collaborazione dell’anestesista nel trattamentodi un paziente critico è quanto di piùtranquillizzante si possa configurare per l’endoscopista:affidare ad un collega esperto ecompetente la sorveglianza del paziente consenteinfatti di potersi interamente dedicare alproprio lavoro, senza ulteriori distrazioni omotivi di stress aggiuntivi. In ogni caso laperformance globale dell’endoscopia se ne avvantaggerà,con conseguente miglioramentodella sicurezza e dell’efficacia.PROBLEMI LOGISTICI ED ORGANIZZATIVIL’organizzazione dell’endoscopia d’urgenza presenta,ancora oggi, aspetti di notevole variabilità,legati anche alla diversa collocazione logistica deiCentri di Endoscopia rispetto alle corrispondentiaree di Pronto Soccorso o di Rianimazione.D’altro canto la necessità dell’intervento anestesiologico-rianimatorio(se escludiamo i casi acutigravi che pervengono in PS e che sono qui direttamentevalutati) dipende, di volta in volta, dallecondizioni del paziente e dunque dalla valutazioneclinica dell’endoscopista: che a seconda dei casi,provvederà alla richiesta di collaborazioneanestesiologica. Va detto tuttavia che ogni pazienteaffetto da emorragia digestiva acuta deve esserevagliato circa la presenza di criteri di severità ingrado di condizionare la prognosi e le complicanze(vedi TABELLA 11): laddove essi siano rilevabiliil paziente deve comunque essere consideratocritico e come tale meritevole di assistenza anestesiologicadurante l’endoscopia. È noto infatti chele condizioni di un paziente con emorragia attivapossono rapidamente deteriorarsi, rendendo assaiproblematico l’esame endoscopico ed aggravandoneil tasso di complicanze (es. aspirazioneTAB. 11: CRITERI PROGNOSTICI MAGGIORI DI UN EPISODIO EMORRAGICOIndici di severitàEtà avanzata (> 60 anni)Instabilità emodinamicaPerdita ematica importante: > 1.000 ml. - Hb < 10 mg/dlAspirato gastrico ematicoIpertensione portale ed insufficienza epaticaAssunzione di FANS o di anticoagulantiEmorragia durante l’ospedalizzazione22Comorbidità

L’endoscopia nell’urgenza emorragica&dirittidoveridi sangue nelle vie aeree e polmonite ab ingestis).In caso di difficoltà ad ottenere la presenzadell’anestesista in sala durante l’esame riteniamocomunque utile disporre di una consulenzaanestesiologica preliminare all’esame.È comunque auspicabile che l’anestesista possaessere prontamente reperibile ed è buona normaallertarlo comunque prima della pianificazionedell’endoscopia in un paziente conemorragia acuta.Un aspetto di assoluta importanza riguarda l’idoneitàdei locali e delle attrezzature: è ovvioche le procedure anestesiologiche, dalla sempliceassistenza in sedazione alla vera rianimazione,necessitano di ambienti ad hoc, corredatidi tutto ciò che si può rendere necessario durantele manovre sul paziente (Ambu, set perintubazione, set per incannulazione di venacentrale, elettrocardiografo, defibrillatore, monitor,farmaci specifici, ecc).Gli aspetti logistici sono già stati affrontati neiparagrafi precedenti ma riprendiamo sinteticamentei due modelli principali, apparentementeantitetici ma entrambi efficaci:Endoscopia in sala di rianimazioneÈ una soluzione possibile in ospedali forniti diDEA con Pronto Soccorso di II livello, attivonelle 24 ore, e Terapia Intensiva con anestesistain guardia attiva.Il paziente emorragico viene direttamente trasferitoin sala di rianimazione del PS ove, accantoal personale dell’endoscopia (medico einfermiere), operano anche l’anestesista ed ilpersonale infermieristico del PS, assicurandoquindi un controllo ottimale della situazione.La sala è ovviamente attrezzata per ogni tipo dirianimazione. Le necessità dell’endoscopistasono già state valutate nello specifico capitolo.Sala di rianimazione in endoscopiaViene allestita nell’ambito di un Servizio di Endoscopiauna sala particolare, adatta all’espletamentodelle procedure di sedazione profondae di rianimazione. Qui devono stazionare ilcarrello per le emergenze, il defibrillatore, ilmonitor elettrocardiografico e l’occorrente pereffettuare un’intubazione oro-tracheale.Sarebbe ideale (ma probabilmente non costoefficace)completare l’attrezzatura con un apparecchioper ventilazione assistita, corredatodal vaporizzatore di gas anestetici.In questa seconda tipologia logistica è ovviamentel’anestesista che raggiunge su chiamata il Serviziodi Endoscopia per assistere il paziente emorragico.Indubbiamente in medicina i rapporti tragli esperti delle diverse discipline sono soggetti acostanti e periodiche “rivisitazioni”: gli interscambiculturali sono tali da consentire in certi casil’assunzione da parte di alcuni specialisti di competenzetradizionalmente patrimonio di altri.Così è possibile, e in alcune realtà frequente, cheil gastroenterologo-endoscopista si occupi inprima persona della sedazione del paziente, utilizzandotecniche anestesiologiche anche complesse.Negli USA e in Germania per esempio èlegalmente consentito ad ogni medico di praticaresedazione profonda, a condizione di averacquisito, documentatamente, conoscenza edesperienza circa la rianimazione di base o avanzataed a condizione che vi sia comunque in salauna figura professionale dedicata in esclusivaal monitoraggio continuo del paziente.Ricordando tuttavia che al centro del problemasta comunque e sempre un paziente critico, noipreferiamo ancora puntare, almeno nel casodelle emorragie digestive severe, sull’integrazionee sulla collaborazione dei diversi esperti.Dalle considerazioni sopra esposte si evincecomunque chiaramente che, prescindendo dallamodalità organizzativa privilegiata, la disponibilitàalmeno su chiamata di un anestesistarappresenta un requisito imprescindibile perun centro che esegue indagini endoscopicheper urgenze emorragiche.QUALE PERCORSOPER IL PAZIENTE?La gestione complessiva del paziente emorragicoè condizionata dalla valutazione del problemain tre differenti momenti:●●●a domicilio del paziente: timingdell’insorgenza dell’emorragia,intervento mezzi di soccorso,trasporto in ospedalein DEA: accesso DEA di I livello,accesso DEA di II livello,disponibilità servizio diendoscopia d’urgenzadurante il ricovero: accessoreparti di terapia intensiva,accesso reparto specialistico,accesso reparto di medicinainterna, accesso reparto dichirurgia23

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE5È stato dimostrato che i costi del trattamentodel paziente emorragico e la durata del ricoverosono strettamente correlati alla tipologia delmedico e del reparto curante (chirurgo, internista,specialista gastroenterologo).Date tali premesse esiste la necessità di classificareil paziente emorragico per:●●●necessità di curanecessità di ricoverorischio di mortalità erisanguinamentoSe identifichiamo il processo che porta all’ottimizzazionedelle cure in caso di emorragia digestivadistinguiamo una fase di valutazioneiniziale da parte del medico del Dipartimentodi Emergenza e Accettazione, che comprende:●●●l’anamnesi e l’esame obiettivo delpazientela formulazione di un’ipotesidiagnostica (emorragia digestivaalta, emorragia digestiva bassa,sospetto di emorragia da rotturadi varici)la richiesta e la valutazione deiparametri ematochimici:emocromo, azotemia, creatinina,AST, ALT, INRSulla base delle informazioni ottenute sarà possibileeseguire valutazione clinica del pazienteemorragico allo scopo di individuare la necessitàdi cure in ambiente ospedaliero.Allo scopo di quantificare, uniformare e oggettivarela valutazione del medico sul singolo pazienteemorragico a riguardo della gravità dell’emorragiae sul rischio di sviluppare complicanzesecondarie alla stessa, è utile applicare sistemi discore prognostici che consentano di inquadrarevelocemente il caso clinico e di affrontare correttamentei successivi percorsi di diagnosi e cura. Inletteratura tra gli scores elaborati per segni clinicidi gravità delle emorragie digestive, emergono percompletezza ed applicabilità:● score di Blachford (99%sensibilità, 32% specificità)● score di Inayet (88% sensibilità,74% specificità) calcolato entrodue ore dalla ammissione delpaziente che valuta: aumentoINR > 1.2, ipotensione (sistolica 15Qualunque sia lo score che viene utilizzato ipazienti possono essere suddivisi in tre grossigruppi per necessità di ricovero: ad alto rischio,a rischio intermedio, a basso rischio. Le LineeGuida statunitensi e/o inglesi prevedono che ipazienti ad alto rischio debbano accedere al ricoveroin terapia intensiva almeno per ungiorno; quelli a rischio intermedio possono esserericoverati in reparti di degenza ordinaria,quelli a basso rischio possono rimanere in osservazionein DEA.L’esecuzione della EGDS oltre a permettere dieseguire il trattamento endoscopico della lesionesanguinante o con stigmate ad alto rischiodi recidiva emorragica consente di valutare ilrischio del paziente per mortalità e risanguinamentocombinando le informazioni derivatedalla valutazione endoscopica con informazioniderivate dalla valutazione clinica.L’endoscopista, dopo aver eseguito l’EGDS inurgenza, è in grado di quantificare tale specificorischio utilizzando score ampiamente validatidalla letteratura quali:●●●CSMC predictive index (Hayscore)Rockall scoreBaylor bleeding score (modificatoda Saeed)24

L’endoscopia nell’urgenza emorragica&dirittidoveriSelezionare i pazienti in gruppi a differente livellodi rischio per mortalità e risanguinamentoconsente una scelta (ragionata e supportata)di dimissione precoce per gli emorragici cherientrano nella classe a più basso punteggio direttamentedal DEA, a condizioni cliniche stabilizzate.I pazienti a rischio alto ed intermedio verrannoricoverati preferibilmente in unità operative digastroenterologia (se presenti, e se i pazientinon necessitano di intervento chirurgico) concosti di ricovero e lunghezza della degenza inmedia più bassi rispetto ad altre unità operativenon dedicate o in caso di condizioni di instabilitàemodinamica in reparti di terapia intensivao semi-intensiva (a seconda della propriarealtà ospedaliera).In fase di ricovero il gastroenterologo deve affrontareancora due problemi: decidere se eseguireun second look endoscopico ed il timingdella dimissioneI dati della letteratura affermerebbero l’inutilitàdi eseguire un second look precoce se il pazientenon ha segni clinici di ripresa del sanguinamento.L’esecuzione della EGDS dopo tregiorni potrebbe però permettere una secondastadiazione clinico-endoscopica del pazientecon un grosso peso decisionale sulla continuazionedelle cure in ambiente ospedaliero oa domicilio del paziente (risparmio sui tempidi degenza).Concludendo, anche se è perseguibile l’uso dicorrette linee guida nella gestione del pazienteemorragico sul timing della dimissione è opportunoconsiderare che esistono diversi fattoriche condizionano la scelta del medico tracui: le condizioni logistiche dell’ospedale, iltempo intercorso tra l’accesso al DEA e la valutazioneclinica, l’applicazione e la condivisionedi criteri di stratificazione e di rischio, i modellidi spesa sanitaria, la difficoltà ad eseguire endoscopiain urgenza, la facilità di comunicazionetra specialista e medico responsabile del paziente,la lontananza del domicilio del pazienteda strutture sanitarie.Un’ipotesi di percorso diagnostico-terapeuticoin ambiente ospedaliero per il paziente affettoda emorragia digestiva potrebbe essere quelladelineata in FIGURA 5.QUALE INTEGRAZIONETRA ENDOSCOPIAE GESTIONE CLINICA?In molti centri la gestione clinica del pazienteemorragico d’urgenza è spesso separata dall’attoendoscopico, con il paziente gestito poi daaltre figure specialistiche senza rapporti distretta collaborazione. È dimostrato che questoassetto organizzativo può compromettere o ridurreil conseguimento dei risultati positividella endoscopia d’urgenza sia in termini cliniciche di costi. L’attività di Endoscopia d’Urgenzanon deve pertanto essere separata dalla gestioneclinica del paziente, ma deve costituirneuna essenziale componente diagnostico-terapeuticadi facile accesso in completa integrazionee continuità col programma complessivo ditrattamento. Ciò è assai rilevante considerandoche l’endoscopia d’urgenza frequentementerappresenta l’atto terapeutico centrale nella gestionedella problematica presentata. La situazioneorganizzative nelle quali l’attività endoscopicae quella di gestione clinica rappresentanodue articolazioni della stessa U.O. (comesolitamente avviene se si tratta di una U.O. diGastroenterologia ed Endoscopia Digestiva) ècertamente condizione favorente per il raggiungimentodi questo obiettivo ma tale obiettivopuò essere certamente raggiunto anche indiverse situazioni organizzative. Riteniamo rilevanteanche la “centralizzazione” della gestioneclinica dei pazienti emorragici, pazienti cheattualmente vengono spesso distribuiti fra diverseU.O. non dedicate, situazione che nonconsente solitamente una adeguata monitorizzazioneed assistenza neppure sotto il profiloinfermieristico. Tale personale spesso è in numeroinsufficiente se rapportato alle condizionidi questi malati e si trova frequentemente anon disporre della formazione e specializzazionenecessaria alla gestione di questi pazienti.Su questi punti la sensibilità all’interno dellestrutture ospedaliere è ancora insufficiente ed èdifficile compito dell’endoscopista cercare disensibilizzare al proposito le direzioni mediche.Chi penserebbe ad esempio di indirizzare i pazienticon evento cardiaco acuto nelle diverseU.O. dell’ospedale solo sulla base della disponibilitàdei posti letto liberi, criterio invece fra ipiù seguiti nel selezionare l’U.O. ove ricoverareil paziente emorragico?Un ultimo aspetto da sottolineare è la opportunitàdi una ulteriore integrazione, a livello interdisciplinarecon la costituzione di un vero“bleeding team” al quale partecipino anche ilchirurgo e l’anestesista-intensivista. La gestionemultidisciplinare si è infatti dimostrata in diverserealtà in grado di migliorare significativa-25

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE5FIG. 5: PERCORSO DEL PAZIENTE EMORRAGICOTRIAGESospetta emorragia digestivaIpotesi diagnosticaValutazione parametri ematochimiciStadiazione clinica malato emorragicoApplicazione scores clinici (Blachford, Inayet)Alto rischio Rischio intermedio Basso rischioTerapia intensivaEGDS*Urgenza immadiataentro 6 orePre-ricovero (se disponibile)Ricovero GELDegenza ordinariaRischio altoe intermedioRicovero GELDegenza ordinariaEGDS*Urgenza differitaentro 12-24 oreScores prognosticiclinico-endoscopici(Hay, Rockall, Baylor)Basso rischioDimissione precoceda DEADEA GEL (gastroenterologia)Dimissione*EGDS = trattamento Scores Proseguimento osservazioneSecond look

L’endoscopia nell’urgenza emorragica&dirittidoverimente i risultati. Tale gestione è certamente essenzialeper le emorragie più severe ed inoltrepuò contribuire significativamente alla crescitacomplessiva culturale ed organizzativa in questoambito e probabilmente anche ad ottenereper la patologia emorragica acuta un più adeguatoriconoscimento del suo rilievo unitamentead investimenti più adeguati in terminidi strutture, personale e di apparecchiature.BIBLIOGRAFIA1. American Society for Gastrointestinal Endoscopy.Preparation of patients for GI endoscopy.Gastrointest Endosc 2003;57:446-502. Biorkman DJ. Endoscopic triage for nonvaricealupper gastrointestinal bleeding: theoptimal approach in 2001? 2001; 9: 1; 1-43. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A.risk score to predict need for treatment forupper gastrointestinal haemorrahage. Lancet2000 Oct 14;356(9238):1318-214. Dulai GS, Gralnek JM, Oei TT, et al. Utilizationof health care resources for low-riskpatients with acute, non variceal haemorrhage:an historical cohort study. GastrointestEndosc 2002 Mar; 55(3): 321-75. Garripoli A, Mondardini A, Turco D, Martinoglio,Secreto P, Ferrari A. Hospitalizationfor peptic ulcer bleeding: evaluation of a riskscoring system in clinical practice. DigestLiver Dis 2000;32:577-826. Gostout CJ. Acute Gastrointestinal Bleeding.What are the issues the new milleniumresolve? Gastroint Endosc Clin n Am2000; 1: 89-997. Hay JA, Lyubashevsky E, Elashoff J,MaldonadoL, et al. Upper Gastrointestinal hemorrhageclinical guidelines determiningthe optimal hospital length of stay. Am JMed 1996;100 (3):313-228. Inayet N, Amoateng-Adjepong Y, UpadyaA, Manthous CA. Risks for developing criticalillness with GI hemorrhage, Chest.2000 Aug;118(2):473-89. Longstreth GF, Epidemiology of hospitalizationfor acute upper gastrointestinal hemorrhage:a population-based study. Am JGastroenterol. 1995 Feb;90(2):206-10.10. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB el al. Selectionof patients for early discharge ofoutpatient care after acute gastrointestinalhaemorrhage. Lancet 1996; 347:1138-4011. Saeed ZA, Winchester CB, Michaletz PA, et al.A scoring system to predict rebleeding afterendoscopic therapy of nonvariceal upper gastrointestinalhaemorrhage, whith a comparisonof heather probe and ethanol injection.Am J Gastroenterol 1993; 88(11): 1842-927

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE5Note.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................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emorragica&dirittidoveriNote............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................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&dirittidoverinei prossimifascicoli diORGANIZZAZIONEsaranno trattatii seguenti argomenti:6L’endoscopia pediatrica:formazione, organizzazionee emergenza endoscopica

&dirittidoveriCODICE ARTICOLO 33050049LA REALIZZAZIONE DI QUESTO PROGETTO EDUCAZIONALE È RESA POSSIBILE GRAZIE AL CONTRIBUTO DI