OGGETTO: Richiesta Visura Nominativa Storica - Network Uffici ...

(Allegato B)ALL’UFFICIO PROVINCIALE ACIDI __________________________OGGETTO: Richiesta Visura Nominativa Storica/ Visura Nominativa Storica– Storica alla data eAttuale.IL/LA SOTTOSCRITTO/A____________________________________________________________________________________________(COGNOME NOME O DENOMINAZIONE)NATO/A________________________________________________________ PROV.( ____) IL_____________________________________C URATO RE FALL. AVVO C ATIPRIVATIRESIDENTE A (CON SEDE IN)________________________________ PROV.( ____) VIA_________________________________________CAP_______________________________________ C.F.______________________________________________________________________TELEFONO___________________________FAX__________________________ INDIRIZZO E-MAIL________________________________PER SE’ IN QUALITA’ DI RAPPRESENTANTE LEGALEI DELEGA IL/LA SIG./RA _____________________________________________________________NATO/A A _________________________ (PROV.) __________ IL ________________________________________IL SOTTOSCRITTO AVVOCATO ______________________________________________________________________________________(COGNOME NOME O DENOMINAZIONE)SEDE STUDIO___ _________________________________ PROV.( ____) VIA __________________________________________________CAP_______________________________________ C.F ./P.I.___________________________________________________________________TELEFONO___________________________FAX__________________________ INDIRIZZO E-MAIL________________________________ISCRITTO ALL’ALBO DI __________________________________________________________________N°__________________________DELEGA IL/LA SIG./RA _____________________________________________________________NATO/A A _________________________ (PROV.) __________ IL ________________________________________ILSOTTOSCRITTO____________________________________________________________________________________________________(COGNOME NOME O DENOMINAZIONE)SEDE STUDIO_______________________________________________ PROV.( ____) VIA _________________________________________CAP_______________________________________C.F./P.I_____________________________________________________________________TELEFONO___________________________FAX__________________________ INDIRIZZO E-MAIL________________________________ISCRITTO ALL’ALBO DI __________________________________________________________________N°___________________________DELEGA IL/LA SIG./RA ______________________________________________________________NATO /A A _________________________ (PROV.) __________ IL _________________________________________CHIEDE LAVISURA NOMINATIVA STORICAVISURA NOMINATIVA STORICA ALLA DATA – DAL ______________AL_____________VISURA NOMINATIVA STORICA E ATTUALEVISURA NOMINATIVA ATTUALE E STORICA ALLA DATA – DAL ______________AL_____________DEI SEGUENTI NOMINATIVI/SOCIETA’:1

VISURA 11)__________________________________________________________________________P.I./C.F.___________________________________(COGNOME NOME O DENOMINAZIONE)NATO/A__________________________________________________________ PROV. (____) IL____________________________________RESIDENTE A___________________________________________ PROV.( ____) IN VIA___________________________________________VISURA 22)__________________________________________________________________________P.I./C.F.____________________________________(COGNOME NOME O DENOMINAZIONE)NATO/A__________________________________________________________ PROV. (____) IL _____________________________________RESIDENTE A___________________________________________ PROV.( ____) IN VIA____________________________________________1. DOCUMENTO DIRICONOSCIMENTOE, A TAL PROPOSITO, ALLEGA COPIA DELLA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE:2. DELEGA3. AUTOCERTIFICAZIONE4. DICHIARAZIONESOSTITUTIVA5. ATTO DEL PROCEDIMENTO _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. ORDINANZA DEL GIUDICE DEL FALLIMENTO CON CUI E’ STATO CONFERITO L’INCARICO, COMPRENSIVA DEIRIFERIMENTI DEL FALLIMENTO:____________________________________________________________________________________________DEL TRIBUNALE DI _____________________________________________DEL_________________N°______________________________________NOTE:_______________________________________________________________________________________________________________________7. ALTRO________________________________________________________________________________________________________________DATA___________________FIRMA_________________________________________SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO PER L’IDENTIFICAZIONE DEL RICHIEDENTECOGNOME_______________________________________________NOME____________________________________________________NATO/A__________________________________________________________ PROV. (____) IL __________________________________RESIDENTE A___________________________________________ PROV.( ____) IN VIA_________________________________________TIPO DOCUMENTO________________________RILASCIATO DA_________________________________________IL________________L’IMPIEGATO/A ACI_________________________________________2

INFORMATIVA D.lgs n.196/2003: Si informa che, ai sensi dell'art.13 del decreto legislativo n.196/2003, i dati personali raccolti dall’A.C.I. saranno trattati,anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale questa dichiarazione viene resa; Titolare del trattamento dei datipersonali, confluiti negli archivi dell’A.C.I., è l'Automobile Club d'Italia, via Marsala 8, 00185 Roma. Responsabili del trattamento sono: ACI InformaticaSpA (Via Fiume delle Perle 24, 00144 Roma) per il trattamento automatizzato dei dati; il Dirigente Generale della Direzione Centrale Servizi Delegati (ViaMarsala 8, 00185 Roma) per il trattamento manuale ed automatizzato dei dati personali confluiti nell'archivio PRA, al quale è possibile inviare le richieste dicui all'art.7 del decreto legislativo n.196/2003.3