Lo screening dei tumori del colon-retto un anno dopo

Screening InteraziendaleLO SCREENING DEI TUMORIDEL COLON-RETTO UNANNO DOPONell’Aprile del 2005 è stato avviato su tutto il territorioregionale lo screening dei tumori del colon-retto. A unanno di distanza possiamo dire che una prima sfi da ègià stata vinta. Nella nostra Provincia, infatti, il programmaè stato rapidamente attivato in tutti i Distretti ed i primirisultati, a metà round, sono incoraggianti, con un’adesioneche già supera il 50% della popolazione invitata(tabella 1).5 • NOTIZIE Giugno 2006

Screening InteraziendaleLo screening dei tumori del colonrettoun anno dopoA questo si aggiunga che il ritmo di chiamata è tale cheè prevedibile il completamento del primo round entro idue anni previsti. Evidentemente, il messaggio dell’utilitàdella prevenzione nei tumori intestinali è passato edi cittadini hanno aderito in modo adeguato anche seè auspicabile che l’adesione possa ulteriormente incrementare.Per questo è importante che anche tutti gli operatorisanitari (oltre a coloro direttamente coinvolti) sianoconsapevoli di come si svolge lo screening stesso.Gli assistiti di età compresa tra i 50 ed i 69 anni vengonoattivamente chiamati con lettera dal Centro Screening(situato presso il Padiglione Bertolani) a presentarsi pressoun centro di distribuzione (indicato nella lettera stessa)dove ricevono spiegazioni sullo screening in genere, sucome eseguire il test, dove riconsegnarlo, ecc. I centridi distribuzione del test di I livello (per la ricerca delsangue occulto fecale) sono distribuiti in tutti i Distretti. Iltest riconsegnato viene successivamente processato daidue laboratori (ASMN di Reggio Emilia e Guastalla) el’esito del test viene inviato al Centro Screening, il quale,in caso di positività, propone l’esecuzione di una colonscopia(il test di II livello). La colonscopia, in caso di accettazione,viene prenotata dal Centro Screening stessoe il cittadino viene invitato a recarsi presso l’Endoscopiadi riferimento (tutte e sei le Endoscopie Digestive dellaProvincia sono coinvolte nello Screening) per ricevere ulterioriinformazioni rispetto all’esame e la preparazioneper l’esame stesso. La colonscopia verrà poi eseguitanella data prevista, in sedute dedicate allo screening.Come è intuibile, è necessaria un’organizzazione notevolmentearticolata che è stata attivata anche facendotesoro dell’esperienza dei due screening precedenti. Altempo stesso la predisposizione di un percorso così complesso,che prevede un test invasivo con caratteristichesia diagnostiche che operative, ha richiesto un lavoroconcettuale e di preparazione notevole. Gli operatoriinteressati sono stati tutti coinvolti, nella fase iniziale, inuna formazione che ha curato gli aspetti professionali erelazionali. Stando ai risultati si può affermare che c’èsicuramente una forte motivazione di tutti a sentirsi partedi un’iniziativa di salute rilevante (basti pensare che nellanostra provincia saranno oltre 113.000 le personechiamate a partecipare a questo screening, e che per laprima volta saranno chiamati ad uno screening anche icittadini di sesso maschile).Nel corso del 2006, infi ne, sarà attivato il cosiddetto“punto b” dello screening, fase che prevede la propostadiretta di colonscopia ai familiari di I grado di coloroa cui è stato diagnosticato un tumore maligno del colonretto.Fra poche settimane, proprio nella nostra realtà, siterrà un seminario di formazione regionale in merito aquesto importante intervento.Ma le ricadute dello screening, per defi nizione un programmaattivo di salute che prevede un continuo monitoraggiodei risultati ed una continua garanzia di qualitàin tutti i suoi diversi momenti, non si limitano a coloroche a vario livello vi partecipano. Infatti, esso svolgeun ulteriore effetto virtuoso di stimolo nei confronti di tutticoloro che affrontano questa patologia già nel percorsoclinico e spinge tutti noi a rifl ettere su come sia possibilemigliorare ulteriormente i già validi livelli di cura per lepersone che si ammalano di questo tumore.Abbiamo ritenuto, infi ne, di dar voce ad alcuni di coloroche, in diversi momenti, sono parte attiva di questoprogramma, che è partito “con il piede giusto” anche esoprattutto grazie alla forte motivazione e professionalitàdi tutte le fi gure coinvolte.Romano Sassatelli(Responsabile interaziendale del Programmadi Prevenzione e Diagnosi Precoce dei tumori del colon-retto)IL RUOLO DEL CENTRO SCREENINGIl Centro Screening è unico per l’intero territorio provinciale.Presso il Centro Screening lavorano operatori concompetenze amministrative, infermieristiche, biostatistichee mediche.Al Centro Screening compete la gestione degli aspettiorganizzativo-gestionali e valutativi fi nalizzati alla verifica del corretto e regolare avanzamento del programma;nello specifi co: pianifi cazione degli inviti, verifi ca6 • NOTIZIE Giugno 2006

Lo screening dei tumori del colonrettoun anno dopoScreening Interaziendaledelle esclusioni temporanee (colonscopia adeguatanegli ultimi 5 anni) e defi nitive (pregressa diagnosi ditumore maligno del colon-retto), spedizione degli inviti edei solleciti,spedizione dei risultati dei test di 1° livello(FOBT – ricerca del sangue occulto nelle feci), richiamodelle persone risultate positive al test di 1° livellocon primo colloquio telefonico e prenotazione dellacolonscopia,gestione dei rapporti con i 19 punti di distribuzionedei FOBT distribuiti sul territorio provincialee con i 6 servizi di endoscopia deputati all’esecuzionedelle colonscopie di screening per la defi nizione dei calendarie dei tempi di lavoro, recupero e registrazionedelle informazioni relative ai diversi momenti del percorsodi screening e gestione dei follow up individuali,monitoraggio periodico dell’intervento per la valutazionee la verifi ca, a livello aziendale e regionale, dell’avanzamento,dei tempi di risposta, dei risultati di processo,produzione delle elaborazioni utili alla verifi ca di eventualicriticità, garanzia della qualità dei dati necessari asoddisfare il debito informativo regionale.Presso il Centro Screening è anche operativo uno dei trepunti di distribuzione dei FOBT siti nel territorio comunaledi Reggio Emilia, utilizzati dalla popolazione residentee domiciliata nei comuni di Reggio Emilia, Bagnolo eAlbinea.Si allega qualche risultato di sintesi desunto dall’ultimarilevazione effettuata a marzo dai singoli programmi eche permette di rapportare alcuni dei risultati ottenuti dalledue Aziende Sanitarie di questa provincia con il restodelle realtà regionali, in termini di estensione (regolareavanzamento del programma) e adesione all’invito(quindi partecipazione della popolazione all’iniziativa).Dr.ssa Luisa PaterliniResponsabile Organizzativodel Centro Screening7 • NOTIZIE Giugno 2006

Screening InteraziendaleLo screening dei tumori del colonrettoun anno dopoIL RUOLO DEL LABORATORIOIl punto di consegnaL’infermiere riceve l’utente con l’invito nell’ambulatorio riservato.L’utente chiede spiegazioni sull’invito ricevuto el’I.P. fornisce le debite spiegazioni. Consegna poi il Kitper la raccolta del campione di feci, illustrando la tecnicaper la raccolta stessa (consegnando contestualmenteanche la procedura scritta) e registrando i dati del paziente(consenso informato fi rmato e numero di telefonoper i contatti futuri). Si danno inoltre indicazioni per lemodalità di ricezione del referto: per posta se negativo,chiamata telefonica se positivo con appuntamento per ilcontrollo endoscopico previsto dal programma di screening.Gli utenti appaiono molto soddisfatti di questa iniziativa,molti chiedono ulteriori notizie sulle procedureda attuare in caso di positività e se la negatività garantisceuna “sicurezza”. Pochi sono stati i casi con problematichecomplesse, tutti risolti con particolare attenzione,favorita dal Corso di addestramento cui il personale hapartecipato.Il laboratorioLo screening mediante ricerca del sangue occultonelle feci si è dimostrato effi cace nel ridurre lamortalità per Carcinoma Colon Rettale (livello massimodi evidenza di efficacia) attraverso il trattamento ditumori invasivi in fase asintomatica e nel ridurre la loroincidenza, attraverso la diagnosi di lesioni pre-invasive.E’ noto che in quasi tutti i casi, un tumore del CCR èpreceduto dalla comparsa di lesioni benigne (polipi eadenomi) che in alcuni casi possono, in un tempo moltolungo (circa 10 anni), degenerare in tumore, attraversola cosiddetta “sequenza adenoma–carcinoma“. Questoprolungato lasso di tempo permette quindi di poter identificare e asportare i polipi prima della loro possibile trasformazionein cancro. Le neoplasie intestinali tendono asanguinare nel lume intestinale. Questo sanguinamentonon è un fenomeno continuo: è correlato per quantità efrequenza alle dimensioni della lesione neoplastica edè più frequente/abbondante nei tumori invasivi rispettoalle lesioni pre-invasive. Per la sua limitata intensità,spesso non è notato dal paziente, ma può essere rilevatoattraverso specifi ci test. Il programma di screeningdi popolazione per la diagnosi precoce dei tumori delcolon-retto (CCR), attivato nel Marzo 2005, su tutto ilterritorio della Regione Emilia Romagna, prevede cometest di screening il test per la ricerca del sangueocculto nelle feci (FOBT) su unico prelievo econ cut-off di 100ng/ml. Dalla letteratura risultache su 100 persone che eseguono il test, circa il 95% haesito negativo (assenza di sangue occulto): vale a direuna rassicurazione sul proprio stato di salute. Circa 4-5persone su 100 hanno invece un risultato positivo, cioèil test registra la presenza di sangue occulto fecale.Occorre però ricordare che la sua presenza, nella maggiorparte dei casi, non signifi ca che vi siano polipi olesioni tumorali. Il sanguinamento può infatti dipendereanche da altre cause, come la presenza di ragadi,emorroidi o diverticoli. Occasionalmente può accadereche alcuni soggetti sottoposti a particolari trattamenti farmacologici,lesivi per il tratto gastro intestinale (ad esempioFANS), possano manifestare una positività temporanea(Falsi Positivi). Da dati della letteratura risulta che ilvalore predittivo positivo (VPP) per carcinoma è circa il5,7% mentre il VPP per gli adenomi ad alto rischio è del20,35%.8 • NOTIZIE Giugno 2006

Lo screening dei tumori del colonrettoun anno dopoScreening InteraziendalePrelievo del campione fecaleIl kit è composto da un fl acone di prelievo, tecnologicamentemolto avanzato, inserito in un sacchetto di protezione.Il prelievo è eseguito direttamente dal pazienteche deve seguire le istruzioni descritte nel foglietto allegatoal kit ed attenersi alle raccomandazioni fornitea voce dal personale addetto alla distribuzione dellostesso.Il tampone presente nel fl acone di prelievo mantienestabile l’Hb per alcuni giorni anche a temperaturaambiente ma si consiglia la consegna del campione,negli appositi contenitori refrigerati, nel più breve tempopossibile dopo la raccolta.Il fl aconcino di prelievo è preparato in modo da standardizzarela quantità di materiale prelevato: se il prelievoviene eseguito correttamente, le scanalature visibili sullaparte apicale dell’asticella trattengono esattamente 10mg di feci, che sono sospese in 2 ml di tampone.In questo modo risulta facile convertire i ngHb/ml di tamponein µg.di Hb/ gr. di feci. Una concentrazione di100 ng/ml corrisponde ad una quantità di Hb pari a20µg/10 mg di feci.· Test immunologico quantitativo di agglutinazione allattice,· elevata sensibilità e specifi cità analitica,· rileva specifi camente Hb umana (il lattice è formatoda particelle di polistirene ricoperte di anticorpi anti-Hhpoliclonali umana (A0),· non esiste possibilità di reazione con Hb di origineanimale,· non è necessario modifi care le abitudini alimentari,· sanguinamenti della parte alta del tratto digestivonormalmente forniscono risultati negativi, grazie alle modifi che dell’Hb apportate da acidi ed enzimi digestivi,· si prestano all’automazione.L’introduzione di una metodica quantitativa è legata· Organizzare le fasi di raccolta e conservazionedei campioni, a seconda delle priorità stabilite, inmodo che tutti i campioni provenienti da diversi centridi raccolta, abbiano lo stesso trattamento preanalitico,· organizzare la tempistica del dosaggio,· ridurre il più possibile la variabilità analitica,· rispettare i tempi di refertazione.Per garantire la qualità del dato analitico occorre stabiliredei criteri di accettabilità della curva di calibrazioneLe persone che hanno aderito allo screening e che hannoconsegnato il fl acone di prelievo al Laboratorio, ricevendoun referto valido (negativo, positivo, inadeguato)sono state 21558, il 57,4% rispetto a coloro che hannoricevuto l’invito, pari a 37557. Nel complesso l’adesioneal FOBT è leggermente più elevata nelle femmine(59,5%) rispetto ai maschi (54,6%). I FOBT positivi sonorisultati 1472 pari al 6,8% del totale. Coerentementecon la situazione epidemiologica, si osserva un incrementodella proporzione di test positivi con l’aumentaredell’età; inoltre i maschi mostrano valori costantementeCaratteristiche del testFasi di attività nel LaboratorioRisultato dello screening (al 28 febbraio 2006)possibilità di eseguire il test con uno strumento automatico. Si tratta di un turbidimetro che misura in cinetica,alla l’agglutinazione del lattice in presenza di Hb. Se nelcampione è presente Hb si verifi ca l’agglutinazione delleparticelle di lattice che causano torbidità. La misuradella variazione di torbidità, misurata fotometricamentea 660nm, come differenza tra luce dispersa e quella assorbita,è direttamente proporzionale alla concentrazionedi Hb. Utilizzando questo principio, viene generatauna curva di calibrazione partendo da uno standard diconcentrazione nota, per una determinazione quantitativaattraverso la percentuale di antigene presente nelcampione. L’interpretazione del dato, presume che vengastabilito un cut-off di positività.molto stretti. Per tenere sotto controllo il processo analiticovengono utilizzati quotidianamente dei controlli di qualitàinterni, che consentono di valutare la precisione el’accuratezza del metodo, attraverso test di ripetibilitàe di riproducibilità.Vista l’esigenza di garantire un test di alta qualità, omogeneosu tutto il territorio regionale, il Laboratorio partecipaanche al programma di qualità esterno VEQ propostodall’Assessorato alle Politiche per la Salute della RER.superiori alle femmine in tutte le fasce d’età (8,7% contro5,5%). Il FOBT ha dimostrato di selezionare una popolazionecon un’elevata frequenza di lesioni. I carcinomiidentifi cati sono stati 82 (42 maschi, 39 femmine). Lepersone con almeno un adenoma identifi cato sono risultate735 di cui 574 con adenoma ad alto rischio(istologia più aggressiva, dimensioni > di 9 mm, numerodi lesioni superiori a 3). Il valore VPP degli adenomi abasso rischio risulta quindi pari al 12,3%, il VPP peradenomi ad alto rischio risulta del 43,9% ed il VPP percancro è del 6,3%.Dott.ssa Maria BriniDirettore LaboratorioAnalisi Chimico-Cliniche9 • NOTIZIE Giugno 2006

Screening InteraziendaleLo screening dei tumori del colonrettoun anno dopoIL RUOLO DELL’ANATOMIA PATOLOGICAI dati dello screening del carcinoma del colon-retto, riferitialle diagnosi istologiche, sono veramente interessantie, possiamo dire, inaspettati. Quando è iniziato lo screening,sapevamo di aumentare la quantità degli esamiistologici sulle lesioni polipose del colon-retto, ma pensavamodi non trovare differenze signifi cative tra le normalibiopsie ottenute da endoscopie eseguite su indicazioneclinica e quelle eseguite in corso di screening.La previsione si è dimostrata errata per almeno 3 motivi:1. abbiamo dovuto diagnosticare un numero elevato dilesioni neoplastiche in fasi evolutive precoci, che prima erano di riscontro solo occasionale,2. abbiamo dovuto affrontare il problema della diadi nuove entità nosologiche,3. abbiamo dovuto, o meglio stiamo cercando diadattarci a criteri diagnostici più oggettivi inquanto condivisi con tutte le UU.OO. di AnatomiaPatologica operanti nella nostra Regione.Una breve rifl essione su ognuno di questi 3 punti:1. stiamo affrontando con una frequenza in aumentoil problema della evoluzione delle lesioni pre-neoplasticheverso le neoplasie vere e proprie; poiché lase-quenza displasia-neoplasia è un continuum, si capisce bene la diffi coltà di certe diagnosi in cui illimite tra le due entità è molto sfumato, ma per lequali l’atteggiamento terapeutico che derivaè totalmente diverso: intervento conservativo versusintervento demolitivo.2. Aumentando la quantità delle lesioni biopsiate,troviamo con una certa frequenza entità nosologichepiù rare e di recente acquisizione. Vorrei citare aquesto proposito il c.d. “adenoma serrato sessile”,che è un polipo con caratteristiche morfologicheintermedie tra il polipo iperplastico e l’adenomatubulo-villosocon displasia, ma che ha una sua ben precisapotenzialità verso la neoplasia e che pertanto vaben distinto dalle altre lesioni.3. Stiamo cercando di adottare criteri diagnosticioggettivi e condivisi da tutte le UU.OO. di AnatomiaPatologica della Regione.Sicuramente l’esperienza maturata nei due screeninggià attivi, quello del carcinoma della cervice uterinae della mammella, ci ha aiutato nell’usare criteri diagnostici oggettivi e condivisi e riusciamo adesprimere sotto forma numerica (Codici SNOMED)tutte le lesioni del colon retto che vengono biopsiate.L’importanza dell’omogeneità diagnostica èessenziale per uno screening che ha valenza regiole ed è uno stimolo per tutte le UU.OO. di Anatomiana Patologica.La consapevolezza di queste problematiche rappresentaper il nostro gruppo non solo l’incentivo a svilupparemaggiori conoscenze e ad affi nare le procedure tecnicheinterne, ma anche a migliorare l’approccio interdisciplinare,incentivando il dialogo innanzitutto con gliendoscopisti e poi con tutte le fi gure professionali chesvolgono un ruolo nello screening.Siamo consapevoli che dal confronto nasce il miglioramentoed è questa l’esperienza che stiamo vivendo nellanostra Regione, e che ci porterà ad ottenere quel risultatoambizioso che è lo scopo dello screening del carcinomadel colon-retto, cioè la diminuzione della mortalità perquesto tipo di neoplasia.Dott. Giorgio GardiniDirettore Anatomia PatologicaDott. Evandro NigrisoliAnatomia Patologica10 • NOTIZIE Giugno 2006IL RUOLO DELL’ENDOSCOPIA DIGESTIVAL’endoscopia ha certamente un ruolo fondamentale nelpercorso di screening del cancro colonretto: è il test di IIlivello e possiede un’indubbia capacità diagnostica edoperativa che rappresenta il vero cardine della diagnosiprecoce e prevenzione dell’intero percorso. E’ il centroscreening ad indirizzare al nostro servizio l’utenza selezionata(persone positive al test di I livello) nei giorni edorari predefi niti per la fase di prima accoglienza, dopoche l’utente ha già avuto un contatto diretto con il personaledel punto di distribuzione e con il centro screeningstesso. In occasione del nostro colloquio il personaleinfermieristico illustra approfonditamente le modalità diesecuzione dell’esame e verifi ca eventuali problematicheconnesse allo stesso (terapie farmacologiche in atto,controindicazioni relative, personalizzazione della preparazione,ecc). Vengono inoltre chiariti dubbi e timoririguardo all’evento che si va ad affrontare. Al terminedell’incontro viene consegnato un foglio informativo sullemodalità dell’esame e sulla preparazione necessaria,che comprende anche il modulo per l’espressione delconsenso all’esecuzione dello stesso. Nella provincia diReggio Emilia sono state eseguite, da aprile 2005 a marzo2006, quasi 1800 colonscopie di screening di cui oltre700 presso il Servizio di Endoscopia dell’ASMN. Perpoter dare una adeguata risposta all’utenza il personaledell’endoscopia si fa carico regolarmente di un’attivitàsupplementare che comporta un notevole impegno mache è tuttavia compensato dai risultati ottenuti da questaeffi cace attività di prevenzione. La quantità e la tipologia(notevole il numero degli adenomi ad alto rischio) dellelesioni riscontrate (e rimosse) ci ha ulteriormente convinto”sul campo” della grande utilità di questo programma discreening e ci dà una forte motivazione a parteciparvi.Elena FontanaCaposala, Servizio di Endoscopia Digestiva