LA GESTIONE DELLE EMORRAGIE ALTE NON DA VARICI - Sied

agevolmente con l’irrigazione forzata allora il trattamentoendoscopico può ragionevolmente essere applicato), maal contempo se il coagulo non si disloca allora è altrettantoaccettata l’ipotesi di una terapia di “consolidamento” conPPI ad alte dosi al posto della terapia endoscopica (1). Lamateria è in evoluzione e il comportamento da adottare nonè univoco probabilmente perché molte delle evidenze chesupportavano la rimozione “a tutti i costi” del coagulo eranobasate su studi dove non venivano impiegati i PPI. La potenzaantisecretiva dei PPI e la loro capacità di stabilizzareil coagulo potrebbero nel prossimo futuro cambiare la raccomandazioneverso un atteggiamento più conservativo.In pazienti ad alto rischio (sanguinamento in atto,vaso visibile) la terapia endoscopica è sempreraccomandata.Vi è indicazione assoluta al trattamento endoscopico neipazienti che presentano stigmate ad alto rischio (emorragiaattiva, vaso visibile) perché riduce in maniera significativa ilrischio di risanguinamento e morte (1). L’evidenza scientificaderivata da meta-analisi di trials clinici randomizzatidocumenta con chiarezza che l’emostasi endoscopicacomporta un vantaggio clinicamente rilevante solo nel sottogruppodei pazienti ad alto rischio, cioè in coloro che allaendoscopia presentano emorragia in atto o vaso espostoalla base dell’ulcera (15). Nei primi, il trattamento endoscopicoriduce il rischio relativo di risanguinamento e chirurgiarispettivamente del 71% e 75% [RR 0.29 (0.20-0.43), NNT2 e RR 0.25, (0.13-0.50), NNT 2], mentre nei secondi lariduzione del rischio è del 51% e 59%, rispettivamente [RR0.49, (0.40-0.59), NNT 5 e RR 0.41, (0.24-0.71), NNT 9](15). Non si registrano vantaggi clinici significativi nei pazienticon coagulo adeso, probabilmente perché questastigmata non ha una definizione omogenea (contiene siapazienti a basso che ad alto rischio) ed anche in relazionealla efficacia del trattamento adiuvante con PPI che stabilizzandoil coagulo può in qualche modo far perdere “dignità”di rischio intrinseco contribuendo ad un minor rischio dirisanguinamento.Quanto al tipo di trattamento endoscopico, una recente seriedi meta-analisi su 41 studi per un totale di 4.261 pazientiad alto rischio ha confermato che l’approccio endoscopicoè significativamente superiore alla sola terapia farmacologica(inclusi i soli PPI) nel ridurre il rischio di risanguinamento[OR 0.56 (0.34-0.92)] (16).La sola iniezione di epinefrina infatti non è raccomandatase non in combinazione con altremetodiche di emostasi all’interno di protocolli diterapia combinata.La terapia iniettiva da sola è inferiore alle altre metodichedi emostasi endoscopica, con un forte trend verso un aumentodel rischio di risanguinamento se si utilizza una singolasostanza vs. 2 sostanze [OR 1.40 (0.95-2.05)] (16).Nessuna metodica termica è significativamentesuperiore all’altra; la terapia termica o meccanicadeve essere impiegata da sola o in combinazionecon la terapia iniettiva.Per quanto concerne le altre metodiche di emostasi endoscopica,non vi è alcuna differenza in termini di efficaciatra le diverse metodiche di coagulazione termica (16) - lascelta dipende principalmente dalla confidenza che l’operatoreha con i diversi devices. La terapia meccanica conclips è superiore alla terapia iniettiva in termini di maggioreemostasi definitiva [RR 1.14, (1.00-1.30)] e minore risanguinamento[RR 0.49, (0.30-0.79)], ma assolutamente parialla terapia termica (17). La superiorità della emostasi meccanicasulla iniettiva è stata confermata anche in un’altrameta-analisi con riduzione del 78% del rischio di recidivaemorragica [RR 0.22, (0.09-0.559)] (15). Nella revisionesistematica canadese, invece, le clips sono risultate significativamentepiù efficaci della terapia termica nel ridurreil rischio di risanguinamento [OR 0.24 (0.06-0.959)] (16).Nessuna differenza esiste tra le metodiche di emostasi intermini di mortalità, ulteriore conferma che l’evento morteè indipendente dalla tipologia di emostasi endoscopica edil paziente può morire anche dopo un efficace controllo delsanguinamento se non viene operata una gestione clinicaadeguata nell’insieme.La terapia combinata, cioè la esecuzione sequenziale diterapia iniettiva seguita da altra forma di endoterapia (termicao meccanica) è considerata il gold standard dellaemostasi in pazienti ad alto rischio. La terapia combinata èsuperiore alla sola terapia iniettiva, mentre non sembra offrirevantaggi clinicamente rilevanti rispetto alla sola terapiatermica o alla sola terapia meccanica (18). Questo dato èstato confermato dalla meta-analisi canadese in cui la terapiacombinata iniettiva più termica non risulta superiorealla sola termica [OR 0.79 (0.24-2.62)] o alle sole clips [OR0.82 (0.28-2.38)] (16). In definitiva, la terapia iniettiva dasola non deve essere più considerata sufficiente, ma qualestep preliminare alla applicazione di un’altra forma di endoterapia.Se, invece, si opta per un trattamento endoscopicosingolo, allora la terapia termica o, quando applicabile,la terapia meccanica rappresentano le opzioni di scelta.GESTIONE POST-TRATTAMENTOENDOSCOPICOPrevenzione del risanguinamentoDopo emostasi endoscopica somministrare PPIendovena ad alte dosi per 72 ore.Dopo il controllo endoscopico del sanguinamento, la somministrazionePPI endovena ad alte dosi (bolo di 80 mge poi 8 mg/h in infusione continua per 72 ore) è ormaiconsiderato lo standard di cura per ridurre risanguinamentoe morte nei pazienti ad alto rischio (1,15,19). In questipazienti, infatti, l’uso sistematico dei PPI e.v. ad alte dosicomporta una riduzione del 60% del rischio di risanguinamentorispetto al placebo [OR 0.40 (0.28-0.59)] (15).I pazienti ad alto rischio devono essere ospedalizzatiper almeno 72 ore dopo l’emostasi endoscopica.La durata della ospedalizzazione del paziente in cui è statonecessario un intervento endoscopico non dovrebbe essereinferiore ai tre giorni per scongiurare episodi di risanguinamento.L’alimentazione orale con liquidi chiari puòessere ripresa circa 6 ore dopo l’esofagogastroduodenoscopia(Esophagogastroduodenoscopy/EGD) se il pazienteè stabile, altrimenti la rialimentazione precoce (< 48 ore)andrebbe evitata per la potenziale necessità di un secondoesame endoscopico corredato da retrattamento (1,2).LUNEDì Giorn Ital 2 OTTOBRE End Dig 2012;35:17-22- I SESSIONE19 15

Figura 1: algoritmo di trattamento delle emorragie digestive alte (EDA) non varicoseEmorragia digestiva alta non varicosaStabilizzazione emodinamica (fluidi / sangue)Considerare inserzione di SNGValutare l’impiego di IPP e.v. a doppia doseEndoscopia (entro 24h)CoaguloIrrigazioneLesione ad alto rischioCoagulo adesoLesione a basso rischioTerapia endoscopicaPigmento ematicoBase detersaPaziente stabile?Ricovero in degenza monitorata per ≥ 24hIPP bolo ev + infusione continua (8mg/h per 72 h)Degenza ordinariaIPP dose standard per osNOSÌRivalutazione quotidianaRisanguinamentoSÌRipetere endoscopiaConsiderare chirurgia/angiografiaNODimettere con IPP per osTestare Hp > eradicare se + voProgrammare follow-upCorrispondenzaLivio Cipolletta, Gianluca RotondanoU.O.C. di GastroenterologiaOspedale Maresca, ASL NA3sudTorre del Greco (NA)Tel. + 39 081 8490102Fax + 39 081 8490109e-mail: livio.cipolletta@alice.ite-mail: gianluca.rotondano@virgilio.itBibliografia1. Barkun A, Bardou M, Kuipers EJ Sung J, Hunt RH, Martel M, Sinclair P forthe International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding ConferenceGroup. International Consensus Recommendations on the managementof patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann InternMed 2010;152:101-13.2. Gralnek IM, Barkun AN, Bardou M. Management of acute bleeding froma peptic ulcer. N Engl J Med 2008;359:928-37.3. Chiu PW, Ng EK. Predicting poor outcome from acute upper gastrointestinalhemorrhage. Gastroenterol Clin North Am 2009;38:215-30.4. Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, Marmo R, Piscopo R. Outpatientmanagement for low-risk nonvariceal upper GI bleeding: a randomizedcontrolled trial. Gastrointest Endosc 2002;55:1-5.5. Marmo R, Koch M, Cipolletta L, Capurso L, Pera A, Bianco MA, Rocca R,Dezi A, Fasoli R, Brunati S, Lorenzini I, Germani U, Di Matteo G, GiorgioP, Imperiali G, Minoli G, Barberani F, Boschetto S, Martorano M, Gatto G,Amuso M, Pastorelli A, Torre ES, Triossi O, Buzzi A, Cestari R, Della CasaD, Proietti M, Tanzilli A, Aragona G, Giangregorio F, Allegretta L, Tronci S,Michetti P, Romagnoli P, Nucci A, Rogai F, Piubello W, Tebaldi M, BonfanteF, Casadei A, Cortini C, Chiozzini G, Girardi L, Leoci C, Bagnalasta G,Segato S, Chianese G, Salvagnini M, Rotondano G. Predictive factors ofmortality from non variceal upper gastrointestinal haemorrhage: a multicenterstudy. Am J Gastroenterol 2008;103:1639-47.6. Chiu PW, Ng EK, Cheung FK, Chan FK, Leung WK, Wu JC, Wong VW,Yung MY, Tsoi K, Lau JY, Sung JJ, Chung SS. Predicting mortality inpatients with bleeding peptic ulcers after therapeutic endoscopy. ClinGastroenterol Hepatol 2009;7:311-19.7. Elmunzer BJ, Young SD, Inadomi JM, Schoenfeld P, Laine L. Systematicreview of the predictors of recurrent hemorrhage after endoscopichemostatic therapy for bleeding peptic ulcers. Am J Gastroenterol2008;103:2625-32.8. Müller T, Barkun AN, Martel M. Non-variceal upper GI bleeding inpatients already hospitalized for another condition. Am J Gastroenterol2009;104:330-9.LUNEDì Giorn Ital 2 OTTOBRE End Dig 2012;35:17-22- I SESSIONE21 15

LA GESTIONE DELLE EMORRAGIE ALTE NON DA VARICI9. Marmo R, Koch M, Cipolletta L, Capurso L, Grossi E, Cestari R, BiancoMA, Pandolfo N, Dezi A, Casetti T, Lorenzini I, Germani U, Imperiali G,Stroppa I, Barberani F, Boschetto S, Gigliozzi A, Gatto G, Peri V, BuzziA, Della Casa D, Di Cicco M, Proietti M, Aragona G, Giangregorio F,Allegretta L, Tronci S, Michetti P, Romagnoli P, Piubello W, Ferri B, FornariF, Del Piano M, Pagliarulo M, Di Mitri R, Trallori G, Bagnoli S, Frosini G,Macchiarelli R, Sorrentini I, Pietrini L, De Stefano S, Ceglia T, ChiozziniG, Salvagnini M, Di Muzio D, Rotondano G; Italian registry on uppergastrointestinal bleeding (Progetto Nazionale Emorragie Digestive-PNED2). Predicting in non-variceal upper gastrointestinal bleeders: validationof the Italian PNED Score and prospective comparison with the RockallScore. Am J Gastroenterol 2010;105:1284-91.10. Rotondano G, Cipolletta L, Grossi E, Koch M, Intraligi M, Buscema M,Marmo R; Italian Registry on Upper Gastrointestinal Bleeding (ProgettoNazionale Emorragie Digestive). Artificial neural networks accurately predictmortality in patients with nonvariceal upper GI bleeding. GastrointestEndosc 2011;73:218-26, 226.e1-2.11. Shingina A, Barkun AN, Razzaghi A, Martel M, Bardou M, Gralnek I;RUGBE Investigators. Systematic review: the presenting international normalisedratio (INR) as a predictor of outcome in patients with upper nonvaricealgastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:1010-8.12. Sreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, Dorward S, Howden CW, FormanD, Moayyedi P. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopicdiagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database SystRev 2010;7:CD005415.13. Barkun AN, Bardou M, Martel M, Gralnek IM, Sung JJ. Prokineticsin acute upper GI bleeding: a meta-analysis. Gastrointest Endosc2010;72(6):1138-45.14. Tsoi KK, Ma TK, Sung JJ. Endoscopy for upper gastrointestinal bleeding:how urgent is it? Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6:463-9.15. Laine L, McQuaid KR. Endoscopic therapy for bleeding ulcers: an evidence-basedapproach based on meta-analyses of randomized controlledtrials. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:33-47.16. Barkun AN, Martel M, Toubouti Y, Rahme E, Bardou M. Endoscopichemostasis in peptic ulcer bleeding for patients with high-risk lesions: aseries of meta-analyses. Gastrointest Endosc 2009;69:786-99.17. Sung JJ, Tsoi KK, Lai LH, Wu JC, Lau JY. Endoscopic clipping versusinjection and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal uppergastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Gut 2007;56:1364-73.18. Marmo R, Rotondano G, Piscopo R, Bianco MA, D’Angella R, Cipolletta L.Dual therapy versus monotherapy in the endoscopic treatment of high-riskbleeeding ulcers: a meta-analysis of controlled trials. Am J Gastroenterol2007;102:279-89.19. Sung JJ, Barkun A, Kuipers EJ, Mössner J, Jensen DM, Stuart R, LauJY, Ahlbom H, Kilhamn J, Lind T; Peptic Ulcer Bleed Study Group. PepticUlcer Bleed Study Group. Intravenous esomeprazole for preventionof recurrent peptic ulcer bleeding: a randomized trial. Ann Intern Med2009;150:455-64.20. Marmo R, Rotondano G, Bianco MA, Piscopo R, Prisco A, CipollettaL. Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer haemorrhage:is the second look necessary? A meta-analysis. Gastrointest Endosc2003;57:62-7.21. Tsoi KK, Chan HC, Chiu PW, Pau CY, Lau JY, Sung JJ. Second lookendoscopy with thermal coagulation or injections for peptic ulcer bleeding:a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:8-13.22. Chiu PW, Sung JJ. High risk ulcer bleeding: when is second-look endoscopyrecommended? Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:651-4.23. Sung JJ, Lau JY, Ching JY, Wu JC, Lee YT, Chiu PW, Leung VK, WongVW, Chan FK. Continuation of low-dose aspirin therapy in peptic ulcerbleeding: a randomized trial. Ann Intern Med 2010;152:1-9.24. Chiu PW, Ng EK, Wong SK. Surgical salvage of bleeding peptic ulcersafter failed therapeutic endoscopy. Dig Surg 2009;26:243-8.25. Wong TC, Wong KT, Chiu PW, Teoh AY, Yu SC, Au KW, Lau JY. A comparisonof angiographic embolization with surgery after failed endoscopichemostasis to bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 2011;73:900-8.L. Cipolletta, G. Rotondano > La gestione delle emorragie alte non da variciSURVEY SULLA FORMAZIONEENDOSCOPICA IN ITALIAa cura del GLS