La gestione del cancro del colon: il ruolo dell'endoscopia - Sied
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<strong>La</strong> <strong>gestione</strong> <strong>del</strong> <strong>cancro</strong><strong>del</strong> <strong>colon</strong>: <strong>il</strong> <strong>ruolo</strong><strong>del</strong>l’endoscopiaIl <strong>ruolo</strong> <strong>del</strong>l’endoscopia nelladiagnosi e trattamento <strong>del</strong> <strong>cancro</strong>colorettale (CRC) è principalmentelegato all’identificazione <strong>del</strong> <strong>cancro</strong>,alla diagnosi e terapia <strong>del</strong> polipocancerizzato, ed al trattamento protesico<strong>del</strong>le stenosi neoplastiche. Benchéla sensib<strong>il</strong>ità <strong>del</strong>la <strong>colon</strong>scopia per<strong>cancro</strong> sia superiore al 95%, sensib<strong>il</strong>itàsubottimali sono state riportate inalcuni setting, cosicché tale parametrodovrebbe essere considerato comeindice di qualità, in particolare nell’ambitodegli screening organizzati.The role of endoscopy in the diagnosisand treatment of colorectal cancer (CRC)is mainly related to the identificationof cancer, diagnosis and treatmentof cancerous polyps, and stent placementin patients with malignant strictures. Althoughthe sensitivity of <strong>colon</strong>oscopy for cancerexceeds 95%, suboptimal sensitivity havebeen reported in some settings, so thisparameter should be considered as anindicator of quality, particularly in the contextof organized screening.Parole chiave: stent colorettale, ostruzioneacuta <strong>del</strong> <strong>colon</strong>, terapia palliativa endoscopicaKey words: colorectal stent, <strong>colon</strong>icobstruction, therapeutic/palliative endoscopy---Cesare HassanM. Alessandro VitaleLeonardo Ficano- U.O.C. Gastroenterologiaed Endoscopia DigestivaAzienda Ospedaliera Roma AOspedale Nuovo Regina Margheritadi Roma- U.O.C. Gastroenterologiaed Endoscopia DigestivaOspedale San Giovanni di Roma- Dipartimento di Chirurgia OncologicaUniversità di PalermoIntroduzioneIl <strong>ruolo</strong> <strong>del</strong>l’endoscopia nella diagnosi e trattamento<strong>del</strong> <strong>cancro</strong> colorettale è principalmente legato all’identificazione<strong>del</strong> <strong>cancro</strong>, alla diagnosi e terapia <strong>del</strong> polipocancerizzato, ed al trattamento protesico <strong>del</strong>le stenosineoplastiche.Sensib<strong>il</strong>ità<strong>del</strong>la <strong>colon</strong>scopia per <strong>cancro</strong><strong>La</strong> <strong>colon</strong>scopia rappresenta indubbiamente <strong>il</strong> test diagnosticopiù accurato per l’identificazione di una lesionemaligna, avendo sensib<strong>il</strong>ità nettamente superiori ai testper la ricerca <strong>del</strong> sangue occulto nelle feci od al clismaa doppio contrasto. Per tali ragioni la <strong>colon</strong>scopia è l’unicoesame attualmente raccomandato per lo screeningdei soggetti a rischio aumentato e per la sorveglianzapost-polipectomia o post-chirurgica. <strong>La</strong> sensib<strong>il</strong>ità<strong>del</strong>la <strong>colon</strong>scopia per <strong>cancro</strong>, tuttavia, non è assoluta.A causa <strong>del</strong>la prevalenza relativamente bassa di lesionimaligne in popolazioni non selezionate, la metodologia<strong>del</strong>la <strong>colon</strong>scopia tandem o back-to-back,estesamente ut<strong>il</strong>izzata per valutare l’accuratezza <strong>del</strong>la<strong>colon</strong>scopia per polipi adenomatosi, non ha fornitoSGiorn Ital End Dig 2010;33:99-103Comunicazione Scientifica99
100Cesare Hassan et al > Ruolo <strong>del</strong>l’endoscopia nella <strong>gestione</strong> <strong>del</strong> CRCSComunicazione Scientificastime attendib<strong>il</strong>i sulla sensib<strong>il</strong>ità di tale metodica per<strong>cancro</strong>. Per tale ragione, le uniche stime di cui disponiamosono stime indirette basate sull’incidenzadi cancri intervallari in pazienti che si sono sottopostiad endoscopia, usualmente in un periodo di temponon superiore ai 3 anni. Benché tali stime abbianoconfermato una sensib<strong>il</strong>ità media >95%, hanno ancheevidenziato un’inattesa variab<strong>il</strong>ità in funzione <strong>del</strong>l’operatore.In particolare, è stato dimostrato che la sensib<strong>il</strong>ità<strong>del</strong>la <strong>colon</strong>scopia per <strong>cancro</strong> è inferiore al 90%quando la procedura è eseguita da endoscopisti nongastroenterologi,estendendo <strong>il</strong> problema sulla qualità<strong>del</strong>la <strong>colon</strong>scopia, usualmente riservato all’identificazionedi adenomi, alle lesioni maligne (1). In quest’otticagenera una certa perplessità <strong>il</strong> recente studio dipopolazione di Baxter che ha mostrato come, entroi 24 mesi da una <strong>colon</strong>scopia negativa, <strong>il</strong> rischio dimortalità per <strong>cancro</strong> <strong>del</strong> <strong>colon</strong> destro non solo nonfosse ridotto, ma fosse addirittura aumentato rispettoalla popolazione di controllo (2).Una nuova metodologia per valutare la sensib<strong>il</strong>ità<strong>del</strong>la <strong>colon</strong>scopia per <strong>cancro</strong> è nata con lo sv<strong>il</strong>uppodi studi di comparazione tecnica tra <strong>colon</strong>scopiavirtuale e <strong>colon</strong>scopia basati sul cosiddetto segmentalunblinding o <strong>colon</strong>scopie sequenziali. In tali studi,l’endoscopista esegue una prima valutazione diogni segmento colico senza sapere <strong>del</strong> risultato <strong>del</strong>lavirtuale. Dopo aver superato tale segmento senzatrovare lesioni, <strong>il</strong> radiologo rivela qualora la virtualeavesse identificato una lesione, ed in caso affermativol’endoscopista ritorna indietro fino a classificaretale reperto radiologico come vero- o falso-positivo.<strong>La</strong> comparazione dei reperti <strong>colon</strong>scopici pre- epost-unblinding permettono di misurare la sensib<strong>il</strong>ità<strong>del</strong>la <strong>colon</strong>scopia per le varie lesioni, tra cui <strong>il</strong> <strong>cancro</strong>.Benché tali studi abbiano in linea di massima confermatouna sensib<strong>il</strong>ità <strong>del</strong>la <strong>colon</strong>scopia superiore al95%, hanno anche mostrato l’esistenza di una allarmantevariab<strong>il</strong>ità tra i diversi centri. In particolare, inun recente studio, Johnson et al hanno identificato5 cancri con <strong>colon</strong>scopia virtuale in una popolazionea rischio.<strong>La</strong> <strong>colon</strong>scopia effettuata da uno staff di 50 endoscopistidi estrazione gastroenterologica o chirurgicaha identificato solo 1 di tali casi, corrispondendoad una sensib<strong>il</strong>ità <strong>del</strong> 20% in tale studio (3). Questoconferma che una tecnica imperfetta di <strong>colon</strong>scopiasi può tradurre in una <strong>del</strong>udente detection rate ancheper lesioni maligne, e questo punto appare diparticolare importanza nell’ambito dei programmi discreening con sangue occulto immunochimico, dovela prevalenza relativamente alta di carcinoma rendeindispensab<strong>il</strong>e una sensib<strong>il</strong>ità diffusamente alta <strong>del</strong>la<strong>colon</strong>scopia per <strong>cancro</strong>.Diagnosi e terapia<strong>del</strong> polipo cancerizzato<strong>La</strong> progressiva implementazione di programmi nazionalie regionali di screening, insieme alla maggiore diffusione<strong>del</strong>l’endoscopia come metodica diagnostica neisoggetti sintomatici, ha condotto ad un netto aumento<strong>del</strong> tasso di identificazione di polipi cancerizzati, condizionemaligna ove l’endoscopia può svolgere nonsolo un <strong>ruolo</strong> diagnostico, ma anche curativo.Benché sia implicito che la polipectomia endoscopicadebba sempre tendere alla resezione en bloc di una lesioneal suo recupero, indipendentemente dal fatto chela lesione sia benigna o maligna, non c’è dubbio chetale completezza <strong>del</strong>la procedura acquisti un significatoprominente quando tale lesione risulti maligna. Infatti, laradicalità oncologica <strong>del</strong>la resezione <strong>del</strong> <strong>cancro</strong> su polipoè una conditio sine qua non per un eventuale trattamentoconservativo <strong>del</strong> paziente con polipo cancerizzato.Per tale ragione, sarebbe in teoria preferib<strong>il</strong>e avere unametodica che permetta una diagnosi in vivo accurata perla presenza di eventuale malignità su polipo, ed una resezioneadeguata <strong>del</strong>le lesioni cancerizzate.Cromoendoscopia e Lift-SignNon ci sono stime accurate sulla sensib<strong>il</strong>ità e specificità<strong>del</strong>l’endoscopia white-light sulla differenziazione invivo tra polipo benigno e polipo cancerizzato. L’impressionegenerale, tuttavia, è che la presenza di ulcerazionio deformità fisse <strong>del</strong>la chioma, specie se associate aduna dimensione >2 cm ed ad una morfologia sess<strong>il</strong>e/piatta/depressa, sia specifica per una natura maligna<strong>del</strong>la lesione. Al fine di migliorare l’accuratezza <strong>del</strong>ladiagnosi in vivo, è stato consigliato l’ut<strong>il</strong>izzo di tecnichedi cromoendoscopia naturale od elettronica (NBI, FICE)con o senza magnificazione ottica od elettronica. Talimetodiche permettono di evidenziare pit patterns ghiandolarialtamente specifici per presenza di malignità nellasottomucosa <strong>del</strong> polipo. Se tali tecniche sono state finoad oggi scarsamente usate in quanto ritenute troppoindaginose per la routine endoscopica, la progressivaimplementazione e semplificazione <strong>del</strong>la cromo endoscopiaelettronica sui nuovi strumenti dovrebbe condurread una maggiore diffusione di tale tecnica (1).Un segno endoscopico altamente accurato per valutareun’eventuale invasione <strong>del</strong> <strong>cancro</strong> che pregiudichi la radicalità<strong>del</strong>la resezione è <strong>il</strong> non-lift sign dopo iniezione disoluzione fisiologica nella sottomucosa <strong>del</strong> polipo. Quando<strong>il</strong> polipo non si solleva completamente è presumib<strong>il</strong>eche abbia già superato la sottomucosa, impedendoun’escissione endoscopica completa <strong>del</strong>la lesione.
Tecniche di asportazione<strong>del</strong>la lesioneL’importanza di sospettare la presenza di <strong>cancro</strong> sottomucosoin un polipo è legato alla meticolosità terapeutica chetali lesioni richiedono. L’obiettivo <strong>del</strong>la terapia endoscopicanon è infatti solo di rimuovere radicalmente la lesione, maanche di permettere al patologo un’adeguata valutazione<strong>del</strong> polipo escisso. Per tale ragione è preferib<strong>il</strong>e asportare,ove possib<strong>il</strong>e, tali lesioni en bloc oppure, nel caso diresezione piece-meal, di limitare la polipectomia in pochiframmenti che possano essere fac<strong>il</strong>mente orientati al successivoesame istologico. L’Endoscopic Mucosal Resection(EMR) ha un alto grado di successo tecnico peruna resezione en bloc di polipi sess<strong>il</strong>i 2-3 cm, laddovenel caso di lesioni maggiori non è ancora ben definito<strong>il</strong> <strong>ruolo</strong> <strong>del</strong>la Endoscopic Submucosal Dissection (ESD)rispetto ad una resezione piece-meal. Sebbene l’ESDsi sia dimostrata in mani esperte di associarsi ad unalto tasso di resezioni en bloc di polipi voluminosi, essaè gravata da un rischio di complicanze maggiori nettamentepiù alto rispetto all’EMR, che rendono ancoracontroverso <strong>il</strong> <strong>ruolo</strong> di tale metodica nel <strong>colon</strong> (4).Gestione<strong>del</strong> polipo cancerizzatoA differenza <strong>del</strong>le lesioni benigne, la polipectomia endoscopicanon esaurisce la <strong>gestione</strong> <strong>del</strong> paziente con polipocancerizzato. Sarà <strong>il</strong> successivo esame istologico, infatti, adorientare la scelta verso un trattamento chirurgico o conservativo.In generale, si considera sufficiente <strong>il</strong> solo trattamentoendoscopico dopo resezione completa di un polipocancerizzato che non abbia i tre seguenti fattori di rischio:a) inf<strong>il</strong>trazione <strong>del</strong> margine di resezioneb) scarso grado di differenziazione <strong>del</strong> <strong>cancro</strong>c) inf<strong>il</strong>trazione linfo-vascolarePer quanto tali polipi a basso rischio siano associati adun rischio di metastasi linfonodali od a distanza inferioreall’1-2%, tale rischio è tuttavia presente.Per tale ragione, i pazienti devono essere sempre informatisull’esistenza di tale rischio residuo, che non potrà nonessere pesata con <strong>il</strong> rischio di mortalità chirurgica, chein genere può essere stimato superiore al 2% in soggetticon età superiore a 70 anni. Se, viceversa, uno deitre fattori di rischio è presente, <strong>il</strong> polipo cancerizzato è daconsiderarsi ad alto rischio. In questo caso, <strong>il</strong> tasso di metastas<strong>il</strong>infonodali o a distanza è nettamente superiore al10%, ed <strong>il</strong> trattamento non potrà che essere chirurgico, aSComunicazione Scientificameno che <strong>il</strong> paziente non abbia severe comorbidità.Un recente mo<strong>del</strong>lo decisionale ha mostrato che <strong>il</strong>trattamento non-chirurgico <strong>del</strong> polipo cancerizzato abasso rischio è da preferire al trattamento chirurgico,in quanto l’esiguo guadagno in aspettativa di vitanon giustifica <strong>il</strong> costo di un uso indiscriminato <strong>del</strong>lachirurgia. Tuttavia, tale mo<strong>del</strong>lo ha anche mostratoche un’eventuale inaccuratezza <strong>del</strong>l’istopatologo nelclassificare i polipi maligni in basso ed alto rischio modificherebbela scelta a favore <strong>del</strong>la chirurgia, suggerendoche ulteriori studi sono necessari (5).Trattamento protesico<strong>del</strong>le stenosi maligne <strong>del</strong> <strong>colon</strong>Nel trattamento <strong>del</strong>la ostruzione acuta neoplastica <strong>del</strong> <strong>colon</strong><strong>il</strong> posizionamento di protesi metalliche auto-espandib<strong>il</strong>irappresenta un’alternativa efficace e sicura alla colostomiadecompressiva. Inoltre tale procedura consente di convertire<strong>il</strong> trattamento chirurgico d’urgenza in quello d’elezione(bridge to surgery) e rappresenta l’opzione endoscopicanella palliazione di tali pazienti (6).Infatti, lo stent, posizionato per risolvere una ostruzioneacuta <strong>del</strong> <strong>colon</strong> rispetto alle procedure chirurgiche d’urgenza,riduce la mortalità e la morb<strong>il</strong>ità, la percentualecomplessiva di colostomie, i giorni di degenza ed infinenon incide sulla sopravvivenza a lungo termine (6,7). Il trattamentochirurgico a scopo decompressivo rimane, tuttavia,fondamentale nel caso di fallimento o d’impossib<strong>il</strong>ità alposizionamento protesico.Risultati <strong>del</strong>la tecnicaPer ciò che concerne i risultati di tale procedura, <strong>il</strong> successotecnico, definito come percentuale di correttoposizionamento sul totale dei posizionamenti protesicitentati, è compreso tra <strong>il</strong> 90% ed <strong>il</strong> 100%, mentre <strong>il</strong>successo clinico immediato, definito come percentualedi pazienti con risoluzione dei sintomi ostruttivi sultotale di pazienti con corretto posizionamento <strong>del</strong>laprotesi, si attesta intorno al 95% (6-9).<strong>La</strong> maggior parte di questi pazienti (60-80%) seguirà unpercorso di palliazione, mentre <strong>il</strong> rimanente 20-40% potràessere sottoposto ad intervento chirurgico curativo (9,10).Per questi ultimi (bridge to surgery) la percentuale dianastomosi primarie è <strong>del</strong> 70% circa, mentre nei restanticasi (mancata ricanalizzazione, perforazione,migrazione <strong>del</strong>la protesi) non è possib<strong>il</strong>e eseguire l’interventochirurgico in tempo unico ed è necessariocomunque eseguire una colostomia (10).Inoltre la stadiazione pre-operatoria, dopo l’avvenutaricanalizzazione, prevede tra l’altro lo studio di tutto <strong>il</strong><strong>colon</strong>; infatti solo l’identificazione di eventuali lesionisincrone localizzate a monte <strong>del</strong>l’ostruzione consenteGiorn Ital End Dig 2010;33:99-103101
102Cesare Hassan et al > Ruolo <strong>del</strong>l’endoscopia nella <strong>gestione</strong> <strong>del</strong> CRCSComunicazione Scientificadi procedere ad un intervento chirurgico radicale; taleobiettivo si realizza eseguendo routinariamente la <strong>colon</strong>scopiapre-operatoria passando con l’endoscopioattraverso la protesi (11).I dati disponib<strong>il</strong>i indicano, inoltre, che nell’ambito <strong>del</strong>medesimo trattamento chirurgico, per ciò che concernel’incidenza di complicanze peri e post-operatorie, nonsono riportate differenze significative tra pazienti occlusie ricanalizzati con protesi e pazienti non occlusi.Non sono invece disponib<strong>il</strong>i dati riguardanti gli outcomesoncologici a lungo termine in pazienti con posizionamentodi stent pre-operatorio; un solo lavoro,ponendo peraltro a confronto pazienti occlusi e nonocclusi, mostrerebbe, a cinque anni, per quest’ultimiuna minore incidenza di mortalità e una minore incidenzadi ripresa <strong>del</strong>la malattia (12).Per ciò che concerne la palliazione la percentualedi successo tecnico e clinico non differisce da quellabridge to surgery, mentre come risultato a lungotermine l’80% di pazienti che eseguono una decompressionecolica palliativa con protesi non necessitanoin seguito di colostomia (5,7,9).<strong>La</strong> mediana <strong>del</strong>la pervietà <strong>del</strong>la protesi espressa in giorniè compresa tra i 90 ed i 140, con un tasso di pervietàche a 6 mesi è compreso tra <strong>il</strong> 50 ed <strong>il</strong> 70%.Per quanto possa essere infine diffic<strong>il</strong>e valutare laqualità di vita in caso di malattia neoplastica avanzata,sono disponib<strong>il</strong>i alcune evidenze che correlanouna migliore qualità di vita con posizionamento diprotesi rispetto alla stomia (13).ComplicanzeAd un progressivo incremento <strong>del</strong> successo tecnico, neltempo, non è corrisposto un consensuale incremento <strong>del</strong>successo clinico, ma, ancor di più, non si è verificata l’attesariduzione <strong>del</strong>l’incidenza <strong>del</strong>le complicanze.Quindi la ricerca clinica inerente <strong>il</strong> posizionamento diprotesi nelle occlusioni neoplastiche <strong>del</strong> <strong>colon</strong> attualmentefocalizza la propria attenzione sulla identificazionedei fattori di rischio strettamente correlati allaincidenza di complicanze maggiori (9,10).Small, in un recente lavoro, individua i fattori di rischioin due gruppi, <strong>il</strong> primo legato alle caratteristiche <strong>del</strong>paziente (sesso e grado di stenosi) ed <strong>il</strong> secondo connessoalla tecnica (diametro <strong>del</strong>la protesi, d<strong>il</strong>atazione<strong>del</strong>la stenosi ed esperienza <strong>del</strong>l’endoscopista).<strong>La</strong> percentuale complessiva di complicanze è compresatra <strong>il</strong> 25 ed <strong>il</strong> 50% (9,10) con una incidenza a breve termineequivalente tra i pazienti destinati ad intervento e quelli destinatia cure palliative, evidenziando come questo dato nonsia dipendente dallo stadio <strong>del</strong>la malattia.Tra le complicanze maggiori, suddivise in precoci etardive, sono comprese l’occlusione <strong>del</strong>lo stent, laperforazione e la migrazione.L’ostruzione <strong>del</strong>la protesi con conseguente quadroclinico di occlusione si verifica nel 10-17% dei casi;i fattori di rischio a questa correlati sono stati identificatiessenzialmente nel grado di stenosi che secompleta, dopo posizionamento <strong>del</strong>la protesi, favoriscela re-ostruzione, <strong>il</strong> calibro <strong>del</strong>la protesi impiegata,che se inferiore ai 22 mm, riduce <strong>il</strong> tempo di pervietàed aumenta l’incidenza di ostruzione, l’impiego diprotesi non ricoperte che presentano una maggioretendenza alla re-ostruzione, ed ancora <strong>il</strong> grado diespansione <strong>del</strong>la protesi dopo 48 ore dal posizionamentoche risulta essere significativamente correlatocon <strong>il</strong> mantenimento di pervietà <strong>del</strong>la protesi e risultaessere fattore predittivo di re-ostruzione <strong>del</strong>la protesistessa.<strong>La</strong> percentuale di perforazioni è circa <strong>del</strong> 7% (9,10),questa può manifestarsi entro le prime 48 ore dal posizionamento,correlata alla procedura, operatore dipendenteo dovuta a d<strong>il</strong>atazione <strong>del</strong>la stenosi, oppurepuò manifestarsi tardivamente ed essere strettamentecorrelata alla lunghezza <strong>del</strong>la protesi impiegata, superioreai 10 cm o alle terapie antitumorali.<strong>La</strong> migrazione <strong>del</strong>la protesi si verifica nel 5-20% edè strettamente correlata alla presenza <strong>del</strong>la copertura<strong>del</strong>lo stent stesso, alla sede <strong>del</strong>la stenosi piùfrequente nel <strong>colon</strong> discendente ed ai trattamentiradio-chemioterapici.Una particolare attenzione dovrebbe essere rivolta allascelta <strong>del</strong>la protesi che per caratteristiche fisiche, comeè stato evidenziato, riveste un <strong>ruolo</strong> fondamentalenel determinare alcune complicanze.Peraltro, la produzione, in continua evoluzione, diun’ampia varietà di stents che si differenziano principalmenteper materiali impiegati, disegno <strong>del</strong>la maglia,forma, lunghezza, diametro <strong>del</strong> corpo e <strong>del</strong>le testeed infine per <strong>il</strong> sistema di r<strong>il</strong>ascio, non consente diidentificare, per ogni singolo caso, la protesi in gradodi garantire <strong>il</strong> miglior successo clinico a breve e lungotermine, evitando l’insorgenza di complicanze adessa correlate.Per i dati a nostra disposizione, al momento, in generale,sembra preferib<strong>il</strong>e ut<strong>il</strong>izzare protesi di diametro non inferioreai 25 mm e con una lunghezza non superiore ai 10 cm.ConclusioniPer concludere, <strong>il</strong> posizionamento di protesi metallichenella ostruzione acuta neoplastica <strong>del</strong> <strong>colon</strong> è daconsiderate procedura efficace e relativamente sicurae rappresenta una valida alternativa alla chirurgia nelladecompressione pre-operatoria, mentre nella palliazionel’identificazione di pazienti ad alto rischio di complicanza,eleggib<strong>il</strong>i per chemioterapia, con una attesa divita non breve, dovrebbe orientare la scelta verso terapiealternative al posizionamento di protesi metalliche.
CorrispondenzaCesare HassanU.O. Gastroenterologia ed Endoscopia DigestivaOspedale Nuovo Regina MargheritaVia Morosini 30 - 00153 RomaTel. + 39 06 58446608Fax + 39 06 58446533e-ma<strong>il</strong>: cesareh@hotma<strong>il</strong>.comBibliografia1. Rex DK. Maximizing detection of adenomas and cancers during<strong>colon</strong>oscopy. Am J Gastroenterol 2006;101:2866-77.2. Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF, Saskin R, Urbach DR,Rabeneck L. Association of <strong>colon</strong>oscopy and death fromcolorectal cancer. Ann Intern Med 2009;150:1-8.3. Johnson CD, Fletcher JG, MacCarty RL et al. Effect of slicethickness and primary 2D versus 3D virtual dissection on colorectallesion detection at CT <strong>colon</strong>ography in 452 asymptomatic adults.AJR Am J Roentgenol 2007;189:672-80.4. Puli SR, Kakugawa Y, Saito Y, Ant<strong>il</strong>lon D, Gotoda T, Ant<strong>il</strong>lonMR. Successful complete cure en-bloc resection oflarge nonpedunculated <strong>colon</strong>ic polyps by endoscopicsubmucosal dissection: a meta-analysis and systematicreview. Ann Surg Oncol 2009;16:2147-51.5. Hassan C, Pickhardt PJ, Di Giulio E, Hunink MG, Zullo A,Nar<strong>del</strong>li BB. Value-of-information analysis to guide futureresearch in the management of the colorectal malignant polyp.Dis Colon Rectum 2010;53:135-42.SComunicazione Scientifica6. Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T et al. Pooledanalysis of the efficacy and safety of self-expanding metalstenting in malignant colo-rectal obstruction.Am J Gastroenterol 2004;99:2051-7.7. T<strong>il</strong>ney HS, Lovegrove RE, Purkayastha S et al. Comparison of<strong>colon</strong>ic stenting and open surgery for malignant large bowelobstruction. Surg Endosc 2007;Feb 21(2): 225-33.8. Ptok H, Meyer F, Marusch F et al. Palliative stent implantation inthe treatment of malignant colorectal obstruction. Surg Endosc2006;20:909-14.9. Small AJ, Coelho-Prabhu N, Baron TH. Endoscopicplacement of self-expandable metal stents for malignant<strong>colon</strong>ic obstruction: long-term outcomes and complicationfactors. Gastrointest Endosc 2010;71:560-72.10. Fernández-Esparrach G, Bordas JM et al. Severe complicationslimit long-term clinical success of self-expanding metalstents in patients with obstructive colorectal cancer. Am JGastroenterol 2009 Nov 24;10.1038:2009.660.11. Vitale MA, V<strong>il</strong>lotti G et al. Preoperative <strong>colon</strong>oscopy afterself-expandable metallic stent placement in patients withacute neoplastic <strong>colon</strong> obstruction. Gastrointes Endoscop2006;63:814-9.12. Kim JS, Hur H, Sohn SK et al. Oncologic outcomes of selfexpandingmetallic stent insertion as a bridge to surgeryin the management of left-sided <strong>colon</strong> cancer obstruction:comparison with non obstructing elective surgery. World J Surg2009;33(6):1281-6.13. Nagula S, Ish<strong>il</strong>l N et al. Quality of life and symptom control afterstent placement or surgical palliation of malignant colorectalobstruction. J Am Coll Surg 2010 Jan;210(1):45-53.Giorn Ital End Dig 2010;33:99-103103