La gestione del cancro del colon: il ruolo dell'endoscopia - Sied

La gestione del cancrodel colon: il ruolodell’endoscopiaIl ruolo dell’endoscopia nelladiagnosi e trattamento del cancrocolorettale (CRC) è principalmentelegato all’identificazione del cancro,alla diagnosi e terapia del polipocancerizzato, ed al trattamento protesicodelle stenosi neoplastiche. Benchéla sensibilità della colonscopia percancro sia superiore al 95%, sensibilitàsubottimali sono state riportate inalcuni setting, cosicché tale parametrodovrebbe essere considerato comeindice di qualità, in particolare nell’ambitodegli screening organizzati.The role of endoscopy in the diagnosisand treatment of colorectal cancer (CRC)is mainly related to the identificationof cancer, diagnosis and treatmentof cancerous polyps, and stent placementin patients with malignant strictures. Althoughthe sensitivity of colonoscopy for cancerexceeds 95%, suboptimal sensitivity havebeen reported in some settings, so thisparameter should be considered as anindicator of quality, particularly in the contextof organized screening.Parole chiave: stent colorettale, ostruzioneacuta del colon, terapia palliativa endoscopicaKey words: colorectal stent, colonicobstruction, therapeutic/palliative endoscopy---Cesare HassanM. Alessandro VitaleLeonardo Ficano- U.O.C. Gastroenterologiaed Endoscopia DigestivaAzienda Ospedaliera Roma AOspedale Nuovo Regina Margheritadi Roma- U.O.C. Gastroenterologiaed Endoscopia DigestivaOspedale San Giovanni di Roma- Dipartimento di Chirurgia OncologicaUniversità di PalermoIntroduzioneIl ruolo dell’endoscopia nella diagnosi e trattamentodel cancro colorettale è principalmente legato all’identificazionedel cancro, alla diagnosi e terapia del polipocancerizzato, ed al trattamento protesico delle stenosineoplastiche.Sensibilitàdella colonscopia per cancroLa colonscopia rappresenta indubbiamente il test diagnosticopiù accurato per l’identificazione di una lesionemaligna, avendo sensibilità nettamente superiori ai testper la ricerca del sangue occulto nelle feci od al clismaa doppio contrasto. Per tali ragioni la colonscopia è l’unicoesame attualmente raccomandato per lo screeningdei soggetti a rischio aumentato e per la sorveglianzapost-polipectomia o post-chirurgica. La sensibilitàdella colonscopia per cancro, tuttavia, non è assoluta.A causa della prevalenza relativamente bassa di lesionimaligne in popolazioni non selezionate, la metodologiadella colonscopia tandem o back-to-back,estesamente utilizzata per valutare l’accuratezza dellacolonscopia per polipi adenomatosi, non ha fornitoSGiorn Ital End Dig 2010;33:99-103Comunicazione Scientifica99

100Cesare Hassan et al > Ruolo dell’endoscopia nella gestione del CRCSComunicazione Scientificastime attendibili sulla sensibilità di tale metodica percancro. Per tale ragione, le uniche stime di cui disponiamosono stime indirette basate sull’incidenzadi cancri intervallari in pazienti che si sono sottopostiad endoscopia, usualmente in un periodo di temponon superiore ai 3 anni. Benché tali stime abbianoconfermato una sensibilità media >95%, hanno ancheevidenziato un’inattesa variabilità in funzione dell’operatore.In particolare, è stato dimostrato che la sensibilitàdella colonscopia per cancro è inferiore al 90%quando la procedura è eseguita da endoscopisti nongastroenterologi,estendendo il problema sulla qualitàdella colonscopia, usualmente riservato all’identificazionedi adenomi, alle lesioni maligne (1). In quest’otticagenera una certa perplessità il recente studio dipopolazione di Baxter che ha mostrato come, entroi 24 mesi da una colonscopia negativa, il rischio dimortalità per cancro del colon destro non solo nonfosse ridotto, ma fosse addirittura aumentato rispettoalla popolazione di controllo (2).Una nuova metodologia per valutare la sensibilitàdella colonscopia per cancro è nata con lo sviluppodi studi di comparazione tecnica tra colonscopiavirtuale e colonscopia basati sul cosiddetto segmentalunblinding o colonscopie sequenziali. In tali studi,l’endoscopista esegue una prima valutazione diogni segmento colico senza sapere del risultato dellavirtuale. Dopo aver superato tale segmento senzatrovare lesioni, il radiologo rivela qualora la virtualeavesse identificato una lesione, ed in caso affermativol’endoscopista ritorna indietro fino a classificaretale reperto radiologico come vero- o falso-positivo.La comparazione dei reperti colonscopici pre- epost-unblinding permettono di misurare la sensibilitàdella colonscopia per le varie lesioni, tra cui il cancro.Benché tali studi abbiano in linea di massima confermatouna sensibilità della colonscopia superiore al95%, hanno anche mostrato l’esistenza di una allarmantevariabilità tra i diversi centri. In particolare, inun recente studio, Johnson et al hanno identificato5 cancri con colonscopia virtuale in una popolazionea rischio.La colonscopia effettuata da uno staff di 50 endoscopistidi estrazione gastroenterologica o chirurgicaha identificato solo 1 di tali casi, corrispondendoad una sensibilità del 20% in tale studio (3). Questoconferma che una tecnica imperfetta di colonscopiasi può tradurre in una deludente detection rate ancheper lesioni maligne, e questo punto appare diparticolare importanza nell’ambito dei programmi discreening con sangue occulto immunochimico, dovela prevalenza relativamente alta di carcinoma rendeindispensabile una sensibilità diffusamente alta dellacolonscopia per cancro.Diagnosi e terapiadel polipo cancerizzatoLa progressiva implementazione di programmi nazionalie regionali di screening, insieme alla maggiore diffusionedell’endoscopia come metodica diagnostica neisoggetti sintomatici, ha condotto ad un netto aumentodel tasso di identificazione di polipi cancerizzati, condizionemaligna ove l’endoscopia può svolgere nonsolo un ruolo diagnostico, ma anche curativo.Benché sia implicito che la polipectomia endoscopicadebba sempre tendere alla resezione en bloc di una lesioneal suo recupero, indipendentemente dal fatto chela lesione sia benigna o maligna, non c’è dubbio chetale completezza della procedura acquisti un significatoprominente quando tale lesione risulti maligna. Infatti, laradicalità oncologica della resezione del cancro su polipoè una conditio sine qua non per un eventuale trattamentoconservativo del paziente con polipo cancerizzato.Per tale ragione, sarebbe in teoria preferibile avere unametodica che permetta una diagnosi in vivo accurata perla presenza di eventuale malignità su polipo, ed una resezioneadeguata delle lesioni cancerizzate.Cromoendoscopia e Lift-SignNon ci sono stime accurate sulla sensibilità e specificitàdell’endoscopia white-light sulla differenziazione invivo tra polipo benigno e polipo cancerizzato. L’impressionegenerale, tuttavia, è che la presenza di ulcerazionio deformità fisse della chioma, specie se associate aduna dimensione >2 cm ed ad una morfologia sessile/piatta/depressa, sia specifica per una natura malignadella lesione. Al fine di migliorare l’accuratezza delladiagnosi in vivo, è stato consigliato l’utilizzo di tecnichedi cromoendoscopia naturale od elettronica (NBI, FICE)con o senza magnificazione ottica od elettronica. Talimetodiche permettono di evidenziare pit patterns ghiandolarialtamente specifici per presenza di malignità nellasottomucosa del polipo. Se tali tecniche sono state finoad oggi scarsamente usate in quanto ritenute troppoindaginose per la routine endoscopica, la progressivaimplementazione e semplificazione della cromo endoscopiaelettronica sui nuovi strumenti dovrebbe condurread una maggiore diffusione di tale tecnica (1).Un segno endoscopico altamente accurato per valutareun’eventuale invasione del cancro che pregiudichi la radicalitàdella resezione è il non-lift sign dopo iniezione disoluzione fisiologica nella sottomucosa del polipo. Quandoil polipo non si solleva completamente è presumibileche abbia già superato la sottomucosa, impedendoun’escissione endoscopica completa della lesione.

Tecniche di asportazionedella lesioneL’importanza di sospettare la presenza di cancro sottomucosoin un polipo è legato alla meticolosità terapeutica chetali lesioni richiedono. L’obiettivo della terapia endoscopicanon è infatti solo di rimuovere radicalmente la lesione, maanche di permettere al patologo un’adeguata valutazionedel polipo escisso. Per tale ragione è preferibile asportare,ove possibile, tali lesioni en bloc oppure, nel caso diresezione piece-meal, di limitare la polipectomia in pochiframmenti che possano essere facilmente orientati al successivoesame istologico. L’Endoscopic Mucosal Resection(EMR) ha un alto grado di successo tecnico peruna resezione en bloc di polipi sessili 2-3 cm, laddovenel caso di lesioni maggiori non è ancora ben definitoil ruolo della Endoscopic Submucosal Dissection (ESD)rispetto ad una resezione piece-meal. Sebbene l’ESDsi sia dimostrata in mani esperte di associarsi ad unalto tasso di resezioni en bloc di polipi voluminosi, essaè gravata da un rischio di complicanze maggiori nettamentepiù alto rispetto all’EMR, che rendono ancoracontroverso il ruolo di tale metodica nel colon (4).Gestionedel polipo cancerizzatoA differenza delle lesioni benigne, la polipectomia endoscopicanon esaurisce la gestione del paziente con polipocancerizzato. Sarà il successivo esame istologico, infatti, adorientare la scelta verso un trattamento chirurgico o conservativo.In generale, si considera sufficiente il solo trattamentoendoscopico dopo resezione completa di un polipocancerizzato che non abbia i tre seguenti fattori di rischio:a) infiltrazione del margine di resezioneb) scarso grado di differenziazione del cancroc) infiltrazione linfo-vascolarePer quanto tali polipi a basso rischio siano associati adun rischio di metastasi linfonodali od a distanza inferioreall’1-2%, tale rischio è tuttavia presente.Per tale ragione, i pazienti devono essere sempre informatisull’esistenza di tale rischio residuo, che non potrà nonessere pesata con il rischio di mortalità chirurgica, chein genere può essere stimato superiore al 2% in soggetticon età superiore a 70 anni. Se, viceversa, uno deitre fattori di rischio è presente, il polipo cancerizzato è daconsiderarsi ad alto rischio. In questo caso, il tasso di metastasilinfonodali o a distanza è nettamente superiore al10%, ed il trattamento non potrà che essere chirurgico, aSComunicazione Scientificameno che il paziente non abbia severe comorbidità.Un recente modello decisionale ha mostrato che iltrattamento non-chirurgico del polipo cancerizzato abasso rischio è da preferire al trattamento chirurgico,in quanto l’esiguo guadagno in aspettativa di vitanon giustifica il costo di un uso indiscriminato dellachirurgia. Tuttavia, tale modello ha anche mostratoche un’eventuale inaccuratezza dell’istopatologo nelclassificare i polipi maligni in basso ed alto rischio modificherebbela scelta a favore della chirurgia, suggerendoche ulteriori studi sono necessari (5).Trattamento protesicodelle stenosi maligne del colonNel trattamento della ostruzione acuta neoplastica del colonil posizionamento di protesi metalliche auto-espandibilirappresenta un’alternativa efficace e sicura alla colostomiadecompressiva. Inoltre tale procedura consente di convertireil trattamento chirurgico d’urgenza in quello d’elezione(bridge to surgery) e rappresenta l’opzione endoscopicanella palliazione di tali pazienti (6).Infatti, lo stent, posizionato per risolvere una ostruzioneacuta del colon rispetto alle procedure chirurgiche d’urgenza,riduce la mortalità e la morbilità, la percentualecomplessiva di colostomie, i giorni di degenza ed infinenon incide sulla sopravvivenza a lungo termine (6,7). Il trattamentochirurgico a scopo decompressivo rimane, tuttavia,fondamentale nel caso di fallimento o d’impossibilità alposizionamento protesico.Risultati della tecnicaPer ciò che concerne i risultati di tale procedura, il successotecnico, definito come percentuale di correttoposizionamento sul totale dei posizionamenti protesicitentati, è compreso tra il 90% ed il 100%, mentre ilsuccesso clinico immediato, definito come percentualedi pazienti con risoluzione dei sintomi ostruttivi sultotale di pazienti con corretto posizionamento dellaprotesi, si attesta intorno al 95% (6-9).La maggior parte di questi pazienti (60-80%) seguirà unpercorso di palliazione, mentre il rimanente 20-40% potràessere sottoposto ad intervento chirurgico curativo (9,10).Per questi ultimi (bridge to surgery) la percentuale dianastomosi primarie è del 70% circa, mentre nei restanticasi (mancata ricanalizzazione, perforazione,migrazione della protesi) non è possibile eseguire l’interventochirurgico in tempo unico ed è necessariocomunque eseguire una colostomia (10).Inoltre la stadiazione pre-operatoria, dopo l’avvenutaricanalizzazione, prevede tra l’altro lo studio di tutto ilcolon; infatti solo l’identificazione di eventuali lesionisincrone localizzate a monte dell’ostruzione consenteGiorn Ital End Dig 2010;33:99-103101

102Cesare Hassan et al > Ruolo dell’endoscopia nella gestione del CRCSComunicazione Scientificadi procedere ad un intervento chirurgico radicale; taleobiettivo si realizza eseguendo routinariamente la colonscopiapre-operatoria passando con l’endoscopioattraverso la protesi (11).I dati disponibili indicano, inoltre, che nell’ambito delmedesimo trattamento chirurgico, per ciò che concernel’incidenza di complicanze peri e post-operatorie, nonsono riportate differenze significative tra pazienti occlusie ricanalizzati con protesi e pazienti non occlusi.Non sono invece disponibili dati riguardanti gli outcomesoncologici a lungo termine in pazienti con posizionamentodi stent pre-operatorio; un solo lavoro,ponendo peraltro a confronto pazienti occlusi e nonocclusi, mostrerebbe, a cinque anni, per quest’ultimiuna minore incidenza di mortalità e una minore incidenzadi ripresa della malattia (12).Per ciò che concerne la palliazione la percentualedi successo tecnico e clinico non differisce da quellabridge to surgery, mentre come risultato a lungotermine l’80% di pazienti che eseguono una decompressionecolica palliativa con protesi non necessitanoin seguito di colostomia (5,7,9).La mediana della pervietà della protesi espressa in giorniè compresa tra i 90 ed i 140, con un tasso di pervietàche a 6 mesi è compreso tra il 50 ed il 70%.Per quanto possa essere infine difficile valutare laqualità di vita in caso di malattia neoplastica avanzata,sono disponibili alcune evidenze che correlanouna migliore qualità di vita con posizionamento diprotesi rispetto alla stomia (13).ComplicanzeAd un progressivo incremento del successo tecnico, neltempo, non è corrisposto un consensuale incremento delsuccesso clinico, ma, ancor di più, non si è verificata l’attesariduzione dell’incidenza delle complicanze.Quindi la ricerca clinica inerente il posizionamento diprotesi nelle occlusioni neoplastiche del colon attualmentefocalizza la propria attenzione sulla identificazionedei fattori di rischio strettamente correlati allaincidenza di complicanze maggiori (9,10).Small, in un recente lavoro, individua i fattori di rischioin due gruppi, il primo legato alle caratteristiche delpaziente (sesso e grado di stenosi) ed il secondo connessoalla tecnica (diametro della protesi, dilatazionedella stenosi ed esperienza dell’endoscopista).La percentuale complessiva di complicanze è compresatra il 25 ed il 50% (9,10) con una incidenza a breve termineequivalente tra i pazienti destinati ad intervento e quelli destinatia cure palliative, evidenziando come questo dato nonsia dipendente dallo stadio della malattia.Tra le complicanze maggiori, suddivise in precoci etardive, sono comprese l’occlusione dello stent, laperforazione e la migrazione.L’ostruzione della protesi con conseguente quadroclinico di occlusione si verifica nel 10-17% dei casi;i fattori di rischio a questa correlati sono stati identificatiessenzialmente nel grado di stenosi che secompleta, dopo posizionamento della protesi, favoriscela re-ostruzione, il calibro della protesi impiegata,che se inferiore ai 22 mm, riduce il tempo di pervietàed aumenta l’incidenza di ostruzione, l’impiego diprotesi non ricoperte che presentano una maggioretendenza alla re-ostruzione, ed ancora il grado diespansione della protesi dopo 48 ore dal posizionamentoche risulta essere significativamente correlatocon il mantenimento di pervietà della protesi e risultaessere fattore predittivo di re-ostruzione della protesistessa.La percentuale di perforazioni è circa del 7% (9,10),questa può manifestarsi entro le prime 48 ore dal posizionamento,correlata alla procedura, operatore dipendenteo dovuta a dilatazione della stenosi, oppurepuò manifestarsi tardivamente ed essere strettamentecorrelata alla lunghezza della protesi impiegata, superioreai 10 cm o alle terapie antitumorali.La migrazione della protesi si verifica nel 5-20% edè strettamente correlata alla presenza della coperturadello stent stesso, alla sede della stenosi piùfrequente nel colon discendente ed ai trattamentiradio-chemioterapici.Una particolare attenzione dovrebbe essere rivolta allascelta della protesi che per caratteristiche fisiche, comeè stato evidenziato, riveste un ruolo fondamentalenel determinare alcune complicanze.Peraltro, la produzione, in continua evoluzione, diun’ampia varietà di stents che si differenziano principalmenteper materiali impiegati, disegno della maglia,forma, lunghezza, diametro del corpo e delle testeed infine per il sistema di rilascio, non consente diidentificare, per ogni singolo caso, la protesi in gradodi garantire il miglior successo clinico a breve e lungotermine, evitando l’insorgenza di complicanze adessa correlate.Per i dati a nostra disposizione, al momento, in generale,sembra preferibile utilizzare protesi di diametro non inferioreai 25 mm e con una lunghezza non superiore ai 10 cm.ConclusioniPer concludere, il posizionamento di protesi metallichenella ostruzione acuta neoplastica del colon è daconsiderate procedura efficace e relativamente sicurae rappresenta una valida alternativa alla chirurgia nelladecompressione pre-operatoria, mentre nella palliazionel’identificazione di pazienti ad alto rischio di complicanza,eleggibili per chemioterapia, con una attesa divita non breve, dovrebbe orientare la scelta verso terapiealternative al posizionamento di protesi metalliche.

CorrispondenzaCesare HassanU.O. Gastroenterologia ed Endoscopia DigestivaOspedale Nuovo Regina MargheritaVia Morosini 30 - 00153 RomaTel. + 39 06 58446608Fax + 39 06 58446533e-mail: cesareh@hotmail.comBibliografia1. Rex DK. Maximizing detection of adenomas and cancers duringcolonoscopy. Am J Gastroenterol 2006;101:2866-77.2. Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF, Saskin R, Urbach DR,Rabeneck L. Association of colonoscopy and death fromcolorectal cancer. Ann Intern Med 2009;150:1-8.3. Johnson CD, Fletcher JG, MacCarty RL et al. Effect of slicethickness and primary 2D versus 3D virtual dissection on colorectallesion detection at CT colonography in 452 asymptomatic adults.AJR Am J Roentgenol 2007;189:672-80.4. Puli SR, Kakugawa Y, Saito Y, Antillon D, Gotoda T, AntillonMR. Successful complete cure en-bloc resection oflarge nonpedunculated colonic polyps by endoscopicsubmucosal dissection: a meta-analysis and systematicreview. Ann Surg Oncol 2009;16:2147-51.5. Hassan C, Pickhardt PJ, Di Giulio E, Hunink MG, Zullo A,Nardelli BB. Value-of-information analysis to guide futureresearch in the management of the colorectal malignant polyp.Dis Colon Rectum 2010;53:135-42.SComunicazione Scientifica6. Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T et al. Pooledanalysis of the efficacy and safety of self-expanding metalstenting in malignant colo-rectal obstruction.Am J Gastroenterol 2004;99:2051-7.7. Tilney HS, Lovegrove RE, Purkayastha S et al. Comparison ofcolonic stenting and open surgery for malignant large bowelobstruction. Surg Endosc 2007;Feb 21(2): 225-33.8. Ptok H, Meyer F, Marusch F et al. Palliative stent implantation inthe treatment of malignant colorectal obstruction. Surg Endosc2006;20:909-14.9. Small AJ, Coelho-Prabhu N, Baron TH. Endoscopicplacement of self-expandable metal stents for malignantcolonic obstruction: long-term outcomes and complicationfactors. Gastrointest Endosc 2010;71:560-72.10. Fernández-Esparrach G, Bordas JM et al. Severe complicationslimit long-term clinical success of self-expanding metalstents in patients with obstructive colorectal cancer. Am JGastroenterol 2009 Nov 24;10.1038:2009.660.11. Vitale MA, Villotti G et al. Preoperative colonoscopy afterself-expandable metallic stent placement in patients withacute neoplastic colon obstruction. Gastrointes Endoscop2006;63:814-9.12. Kim JS, Hur H, Sohn SK et al. Oncologic outcomes of selfexpandingmetallic stent insertion as a bridge to surgeryin the management of left-sided colon cancer obstruction:comparison with non obstructing elective surgery. World J Surg2009;33(6):1281-6.13. Nagula S, Ishill N et al. Quality of life and symptom control afterstent placement or surgical palliation of malignant colorectalobstruction. J Am Coll Surg 2010 Jan;210(1):45-53.Giorn Ital End Dig 2010;33:99-103103