Accoglienza del paziente e prenotazionedell'esame endoscopico

ORGANIZZAZIONE3doveri&dirittidi un Servizio di Endoscopia DigestivaAccoglienza del pazientee prenotazionedell’esame endoscopicoEnrico Ricci

&dirittidoveriin Endoscopia Digestivail libro bianco dell’endoscopistaPROGETTARE, REALIZZAREORGANIZZARE eGESTIREun Serviziodi Endoscopia DigestivaFelice CosentinoGiorgio BattagliaEnrico Ricci

ORGANIZZAZIONE3&dirittidoveriAccoglienza del pazientee prenotazionedell’esame endoscopicoEnrico Ricci

&dirittidoveriin questo fascicolodi ORGANIZZAZIONE3Introduzione ...................................................................................................................................................... 5Prenotazione: CUP, Unità operativa o mista.......................................... 6Accettazione e verifica della conformitàdella richiesta e del paziente.............................................................................................. 15Prenotazione di fronte a richiesta non conforme.......................... 16Come identificare una richiesta non conforme.................................................. 16Come gestire le richieste non conformi ........................................................ 17Prenotazioni in emergenza-urgenza ...................................................................... 18AREA QUALITÀ© 2003 AREA QUALITÀ ® S.r.l.Via Comelico, 3 - 20135 MILANOE-mail: info@areaqualita.itTutti i diritti riservatiQuesto fascicolo è stato stampato dalla tipografiaVigrafica di Monza nel mese di maggio 2003Impaginazione: il Bozzetto - Milano

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE3PRENOTAZIONE: CUP,UNITÀ OPERATIVA O MISTALe modalità di prenotazione di un esame endoscopico,di seguito descritte, si riferirannoprevalentemente ai cosiddetti sistemi di “openaccess”, nei quali una indagine endoscopicapuò essere richiesta anche da un medico generico,senza una visita specialistica preliminareeffettuata dai medici dell’Unità operativa nellaquale la prestazione verrà poi erogata.Questa è infatti la modalità più diffusa, che hadimostrato di garantire i risultati migliori, inquanto, laddove sperimentata, la visita specialisticapreliminare ha comportato solo un aggravioin termini di risorse senza costituire unfiltro efficace.Le variabili da prendere in considerazione inquesti casi sono costituite oltre che dai sistemidi filtro, dal bacino d’utenza del Servizio di endoscopia,dalla tipologia e dal volume delle attività,dalle modalità di accesso e dalle risorsedisponibili, come sintetizzato nello schema.VARIABILI DELL’ACCESSO ALL’ENDOSCOPIA DIGESTIVAsistemi di filtroaccesso libero (open access)accesso filtrato da visita specialisticabacino d’utenzatipologie e volume dell’attivitàcontrollo fughegoverno domandaprenotazione centralizzata (CUP)modalità di prenotazioneprenotazione autonomaprenotazione mistarisorse disponibili6

Accoglienza del paziente e prenotazione dell’esame endoscopico&dirittidoveriIn un servizio “open access” l’aumento dell’offertasolitamente non porta, se non per unbreve effetto transitorio, alla riduzione delle listedi attesa.Negli ultimi anni ’90 sono stati definiti dei percorsid’accesso prioritario agli esami clinicostrumentali, fondati non più su semplicisticicriteri temporali d’arrivo della richiesta, bensìsu precisi modelli di domanda differenziataper tipologia di bisogno e d’urgenza clinica.È nato così il concetto di RAO (Raggruppamentodi Attesa Omogeneo).Le prime esperienze al riguardo sono state maturatenel mondo anglosassone ed in particolarein Nuova Zelanda, Canada, Australia [Ministryof health Guideline Index, New Zeland2002; Real-time priority scoring system must be usedfor prioritisation on waiting lists. MBJ, 318:1699,1999].I R.A.O. vanno elaborati collegialmente da specialisti,medici di famiglia e medici ospedalieri.L’U.O. Multizonale di Gastroenterologia edEndoscopia Digestiva di Rovereto ha pianificatoun programma d’applicazione dei codiciRAO per la prenotazione della gastroscopia edella colonscopia, prima limitato ai pazientiospedalizzati, poi esteso ai pazienti esterni[Meggio A., Mariotti G., Gentilizi M., ArmelaoF., Manfrini R., Tasini E., Miori G. and de PretisG.: Effectiveness of clinical priorità criteria (RAO) indiagnosing digestive disease of clinical relevance: a preliminaryreport: Abstract book XI Congresso nazionaledelle Malattie digestive, P181, pag. 99,2003].Dopo aver individuato un gruppo interdisciplinarecomposto da medici specialisti (MS),da medici di medicina generale (MMG), damedici “facilitatori” e dal direttore sanitario,sono state elaborate le cosiddette “parole chiave”che, inserite in “griglie sintomatologiche”individuano i gruppi di tempi d’attesa massimiaccettabili così suddivisi:• RAO urgente• RAO B• RAO C• RAO E• RAO Pentro 24 oreentro 10 giornientro 40 giornida 1 g senza limite massimoprogrammabileQuesti gruppi di priorità erano stati elaboratitenendo conto sia dei criteri d’appropriatezzadelle linee guida ASGE sia del concetto “d’attesaclinicamente accettabile” volto a definire, attraversodati di letteratura e di esperienze personali,tempi “massimi d’attesa tali da noncompromettere la prognosi”.Le scelte dei limiti temporali sono state individuatecollegialmente con altre discipline, comead esempio la radiologia e la cardiologia, inmodo da agevolare il compito al medico dimedicina generale.In altre parole i limiti temporali delle diversecategorie di RAO erano gli stessi anche inbranche specialistiche diverse [Mariotti G.,Tempi d’attesa e priorità in sanità. La selezione delladomanda come strategia di qualità. Milano, FrancoAngeli 1999].La fase applicativa del programma ha visto laprescrizione degli “esami traccianti” (gastroscopiae colonscopia) e la effettuazione di “audit”per la revisione dei risultati e il confronto congli standard concordati.11

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE3Tale revisione è stata quindi presentata, conriunioni plenarie, ai medici richiedenti nellafase di “feedback”, intesa come “restituzione”dell’informazione, come risultato della perfomance.L’obiettivo era quello di analizzare i seguentiindicatori:1 Studiare la stratificazionedelle richieste RAO neidiversi gruppidi priorità2 Valutare laconcordanza dellaclassificazione RAOtra MMG e MS(ricercandocontestualmenteaspetti legati ancheall’appropriatezzadelle richieste)3 Individuare se le griglie adottatepotevano avere un’attendibilità taleda permettere di ottenere unaricaduta positiva sul riscontro dipatologie “endoscopicamentesignificative” (neoplasia, polipoavanzato, malattia ulcerativoerosiva,IBD, lesione vascolare) intempi adeguati (valutando diagnosiprecoci o ritardate).Lo studio della stratificazione delle richieste harilevato che il codice RAO più utilizzato è statoil “B” seguito in modo decrescente da quellidi “minor urgenza” clinica.La concordanza osservata tra valutazione delMMG e quella del MS (studiata con coefficientekappa), è risultata pari a 0,209 (ic al 95%0,111-0,308), indice di scarsa concordanza.La valutazione della ricaduta positiva sull’evidenzadi patologie arbitrariamente definite come“endoscopicamente significative” ha dimostrato(TABELLA 3) un più frequente riscontro dipatologie di rilievo nei codici con maggiorpriorità clinica (urgente e B) (attesa più breve)rispetto a quelli a minor priorità (attesa piùlunga) con un trend (chi quadro per trend)statisticamente significativo.TAB. 3: STRATIFICAZIONE DELLE RICHIESTEPATOLOGIA SIGNIFICATIVAMMGPATOLOGIA SIGNIFICATIVASpecialistan° pazienti 46/180 (25.5%) 46/180 (25.5%)RAO urgente 5/11 (45.0%) 1/1 (100.0%)RAO B 31/107(29.0%) 24/54 (44.0%)RAO C 8/46 (17.0%) 15/51 (29.4%)RAO E 2/12 (16.0%) 6/47 (12.0%)12RAO P 0/4 (0%) 0/13 (0%)

Accoglienza del paziente e prenotazione dell’esame endoscopico&dirittidoveriIl sistema RAO ha dimostrato, nell’esperienzadel gruppo di Rovereto, di essere uno strumentoutile per la gestione dei tempi d’attesa e probabilmente,dopo ulteriori validazioni, un sistemain grado di rilevare in tempi clinicamenteadeguati le patologie endoscopicamente piùsignificative.È necessario ottenere una buona collaborazioneda parte dei medici di medicina generale ed èauspicabile che un programma come questopossa coinvolgere più discipline specialistiche[Meggio A., Mariotti G., Gentilizi M., Armelao F.,Manfrini R., Tasini E., Miori G. and de Pretis G.:Effectiveness of clinical priorità criteria (RAO) in diagnosingdigestive disease of clinical relevance: a preliminaryreport: Abstract book XI Congresso nazionale delleMalattie digestive, P181, pag. 99, 2003].Nel progetto del Servizio di Endoscopia digestivadi Reggio Emilia [Mortilla M.G., SassatelliR., Ricci E., www.sied.it] ad ogni richiesta vieneattribuito un codice di priorità clinico/organizzativautilizzando il triage con i codici coloregià sperimentati con successo in Pronto Soccorso(vedi schema sotto riportato).PROGETTO CODICI COLOREDa una lista burocratica ad una lista per prioritàEMERGENZAURGENZASOLLECITUDINEPRIMOACCESSOCONTROLLOesame da eseguirsi subitoo entro 24 oreesame critico da eseguirsientro 7 giorniesamenon criticoesamedi follow upda: Mortilla M.G., Sassatelli R., Ricci E., www.sied.it13

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE3I criteri utilizzati sono indicati nello schema.L’attribuzione del codice colore, qualora nonvenga già specificata dal medico richiedente,viene effettuata dal medico di turno.CODICI PER L’ATTRIBUZIONE DI PRIORITÀPER L’ESECUZIONE DELLE INDAGINIENDOSCOPICHECODICI PER L’ATTRIBUZIONE DI PRIORITÀCODICE ROSSOEMERGENZA - URGENZAPer richieste in pazienti ricoverati o provenienti dal Pronto Soccorso per i quali l’esameendoscopico deve essere eseguito immediatamente o nell’arco di poche ore.CODICE GIALLO DIAGNOSI RAPIDA O PRIMO ESAME CON SOLLECITUDINEPer richieste in cui il medico richiedente segnali la presenza di sintomi d’allarme cherendono necessaria l’esecuzione di un esame endoscopico nel più breve tempo possibile.La definizione di tale intervallo di tempo viene effettuata periodicamente in rapportoagli obiettivi e alle disponibilità del Servizio e solitamente non supera i sette giorni.CODICE VERDEPRIMO ESAMEPer richieste in pazienti che devono effettuare un’indagine endoscopica per la primavolta, che non abbiano sintomi di allarme. La definizione adottata arbitrariamentecome “primo esame” è la seguente:a) paziente che esegue per la prima volta una endoscopia sul tratto digestivo oggetto dellarichiesta;b) paziente che abbia già eseguito una endoscopia sullo stesso tratto digestivo, per il quale ilmedico curante abbia riportato sulla richiesta il sospetto clinico di una nuova patologia oun aggravamento della patologia precedente ( in questo caso l’esecuzione dell’endoscopiadeve poter comportare una modificazione dell’approccio terapeutico).CODICE BIANCO CONTROLLIPer richieste di pazienti che hanno già effettuato indagini endoscopiche e per i quali èstata programmata una rivalutazione a distanza di tempo o che richiedano unasorveglianza14

Accoglienza del paziente e prenotazione dell’esame endoscopico&dirittidoveriACCETTAZIONE E VERIFICA DELLA CONFORMITÀDELLA RICHIESTA E DEL PAZIENTEIl personale di front office, costituito a seconda delle varie realtà da personale amministrativo o paramedico,al momento della presentazione della richiesta del medico curante deve:a chiedere al paziente per quale esame endoscopico è stato inviato al Servizio diEndoscopia digestivab controllarne la corrispondenza con quanto riportato sulla richiestac verificare la corrispondenza della richiesta con quanto riportato nella agenda delleprenotazioni e in particolare:- nome e cognome del paziente- tipo di indagine prenotatad verificare che il tipo di indagine endoscopica richiesto venga eseguito nel servizio diEndoscopia digestiva in base all’elenco delle prestazioni precedentemente compilatoed approvato dal responsabile del Servizioe verificare la correttezza delle modalità di richiesta dell’esame:- esame eseguibile ambulatorialmente- esame eseguibile solamente in regime di ricovero ordinario o di Day Hospital- esame eseguibile d’urgenzaf verificare eventuali situazioni particolari riportate o meno nella richiestacoerentemente con quanto precedentemente codificato dal responsabile del servizio(per esempio richiesta di endoscopia operativa in paziente che assume terapiaanticoagulante)g verificare che la richiesta sia comprensibile o sufficientemente chiarah verificare che la richiesta sia burocraticamente corretta.In caso di non conformità l’operatore dovrà richiedereal paziente ulteriori informazioni e, nel casoin cui la non conformità non si chiarisca,l’operatore dovrà informare del problema ilmedico di turno.Il medico avrà la responsabilità di effettuare leopportune verifiche e prendere i provvedimentidel caso.In particolare qualora si presenti al Servizioun paziente che sia in possesso di informazionisull’esame a cui deve essere sottopostodiscordanti da quanto trascritto sulla richiesta,il medico esaminatore dovrà raccoglieredal paziente o dal suo accompagnatore leinformazioni necessarie per chiarire la correttaindicazione, informarlo e una volta chiaritol’errore procedere alla prenotazione dell’endoscopia.Nel caso in cui non sia possibile raccogliere unnumero di informazioni sufficienti per chiarirela corretta indicazione (per esempio pazientenon in grado di intendere o di volere non accompagnato)sarà necessario contattare il medicorichiedente e, nel caso questi non sia rintracciabile,sarà necessario inviare nuovamenteil paziente all’attenzione del medico richiedente.15

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE3La verifica della conformità del paziente rispettoall’esame endoscopico da eseguire deve essereeffettuata dal medico esaminatore.Il medico prima di cominciare l’indagine endoscopicadeve richiedere al paziente informazionianamnestiche e consultare la cartella clinica(se ricoverato) o qualunque altra documentazionefornita dal paziente o inviata dal suo medicocurante per acquisire informazioni su:a appropriatezza della indicazioneb terapie farmacologiche in corsoc allergie o intolleranze a farmacid interventi chirurgici pregressie rispetto da parte del pazientedelle norme di preparazione all’indagine endoscopica(per esempio digiuno prima delle gastroscopie e puliziaintestinale prima delle colonscopie ecc.) fornite almomento della prenotazionef qualunque altra informazione che ritenga necessariaSolo dopo aver valutato che nessuna di talicondizioni possano controindicare (secondolo stato dell’arte e le linee guida delle societàscientifiche) l’indagine proposta, il medico esaminatorepotrà procedere alla esecuzione dell’endoscopia.In caso di non conformità il medico dovrà acquisireulteriori informazioni e dati e contattare,se necessario, il reparto ospedaliero richiedentee il medico richiedente peri pazienti ambulatoriali.Nel caso che non sia possibilecontattare il richiedentel’operatore dovrà segnalareper iscritto al medico curantela non conformità richiedendoulteriori esami o segnalandopossibili soluzioni.Il medico esecutore dell’indagineendoscopica avrà laresponsabilità di decidere seeseguire l’indagine propostaugualmente (situazione diemergenza/urgenza) o conmodalità diverse.PRENOTAZIONE DI FRONTE A RICHIESTA NON CONFORMETAB. 4: IDENTIFICAZIONE DI UNA RICHIESTA N.C.La richiesta porta solo la dizione gastroscopia, pancolonscopiaRichiesta doppia (per esempio gastroscopia/breath test)Manca la precisazione della priorità.In questo caso verificare la possibilità di attribuire un codice di prioritàCOME IDENTIFICARE UNA RICHIESTANON CONFORMESono riportati a lato, come esempio di riferimento,i criteri per i quali una richiesta vieneconsiderata “non conforme“ e quindi nonaccettabile dal Servizio, previsti dalle proceduredel Servizio di Endoscopia digestiva di ReggioEmilia.La richiesta di colonscopia riporta la dizione prevenzione, ma vengonoriportati anche sintomiRichiesta di gastroscopia di controllo di polipi infiammatori o iperplasticiRichiesta di colonscopia di controllo per diverticolosi, polipi iperplastici,infiammatori e lipomi16

Accoglienza del paziente e prenotazione dell’esame endoscopico&dirittidoveriCOME GESTIRE LE RICHIESTE NON CONFORMITAB. 5: GESTIONE GLOBALE DELLE NON CONFORMITA’GESTIONE DELLE RICHIESTE NON CONFORMIFotocopiare la richiesta e la documentazione fornita dal pazienteInserire tutti i dati richiesti dal programma per la gestione delle non conformitàStampare la lettera di comunicazione per il curanteAllegare schema della preparazione intestinale in caso di colonscopiaFare firmare la lettera al medicoConsegnare al paziente la lettera di comunicazione con il curanteArchiviare nella carpetta delle non conformità copia della lettera,copia della richiesta fotocopie e/o copie della documentazione del pazientecompitidella segretariacompitidel medicoGESTIONE DELLE NON CONFORMITÀ DOPO IL CONTATTO CON IL CURANTEcompiti compitiin caso di conferma della richiesta di indagine endoscopica della segretaria del medicoAttribuire il codice di priorità e dare disposizioni per fissare la prenotazioneFissare l’appuntamento secondo il codice attribuito dal medico del ServizioContattare il pazienteAllegare al fascicolo del paziente copia della prenotazioneArchiviare il fascicolo del paziente nell’apposita carpettaGESTIONE DELLE NON CONFORMITÀ DOPO IL CONTATTO CON IL CURANTEcompiti compitiin caso di non conferma della richiesta all’ indagine endoscopica della segretaria del medicoApporre in maniera chiara sulla copia della lettera al curantele motivazioni della decisioneDare disposizione per l’archiviazioneArchiviare il fascicolo del paziente nell’apposita carpetta17

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE3PRENOTAZIONI INEMERGENZA-URGENZAL’accesso agli esami endoscopici in emergenza/urgenzadovrà essere garantito medianteprenotazione telefonica effettuata dal medicodel reparto richiedente.La “prenotazione” telefonica è preferibile poichéconsente di attivare rapidamente il personaledel Servizio di endoscopia, che potrà cosìpredisporre quanto necessario per la esecuzionedell’indagine in emergenza/urgenza.Il personale infermieristico e medico di frontead una richiesta di esame endoscopico urgentedovrà verificarne la conformità, utilizzandopreferibilmente una specifica procedura predispostaallo scopo.Il medico, qualora constati la non conformitàdella richiesta, provvederà a richiedere al medicodel reparto richiedente informazioni clinicheulteriori.A giudizio del medico la richiesta potrà essereaccettata o respinta. Se la richiesta può essereaccolta, il personale dovrà provvedere a concordarele modalità di invio del paziente (accompagnamentoo meno da parte di un medico,tempi di invio, etc.).18

Accoglienza del paziente e prenotazione dell’esame endoscopico&dirittidoveriNote...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................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&dirittidoverinei prossimifascicoli diORGANIZZAZIONEsaranno trattatii seguenti argomenti:45Metodologie organizzativeper l’esecuzione di EGDS,colonscopia e ERCPL’endoscopia d’urgenza

&dirittidoveriCODICE ARTICOLO 33050045LA REALIZZAZIONE DI QUESTO PROGETTO EDUCAZIONALE È RESA POSSIBILE GRAZIE AL CONTRIBUTO DI