<strong>manuale</strong>DEF_24 4-10-2007 17:12 Pagina 1515dei grassi nel sangue, alle alterazioni del metabolismodegli zuccheri che pre<strong>di</strong>spongono <strong>alla</strong>comparsa del <strong>di</strong>abete <strong>di</strong> tipo 2 ed all’aumento deivalori della pressione arteriosa. La per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> peso,anche se piccola, si oppone alle mo<strong>di</strong>ficazionisopradette e la normalizzazione del peso corporeoriduce il rischio <strong>di</strong> malattie car<strong>di</strong>ovascolari del35-50%. La riduzione dell’apporto <strong>di</strong> calorie <strong>di</strong>300-800 chilo-calorie al giorno, me<strong>di</strong>ante attivitàfisica e/o controllando ciò che si mangia (es. ridurrele porzioni abituali, limitare gli snaks e le bevandezuccherate, aumentare l’uso <strong>di</strong> frutta e verdura), èun buon inizio per controllare il peso corporeo.IL CONTROLLO DEL PESO NON ÈSOLO UN OBIETTIVO ESTETICO,MA È SOPRATTUTTO UN OBIETTIVOPER COMBATTERE IL RISCHIOCARDIOVASCOLARE E MANTENEREUN MIGLIORE STATO DI SALUTE.SEI IN SOVRAPPESOO OBESA SE:1) la circonferenza addominale (misurata con unmetro da sarto fatto passare intorno all’addomea livello dell’ombelico) è superiore a 88 cm (obesità<strong>di</strong> tipo addominale)2) l’in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> massa corporea (IMC), valutatomisurando il peso e l’altezza ed inserendo i numeriottenuti nella formula: IMC = kg/cm2, risulta• tra 25 – 29 = sovrapeso• > 30 = obesitàALTERAZIONI DELMETABOLISMO DEGLIZUCCHERI E DIABETETIENI LA GLICEMIA SOTTOCONTROLLOIl <strong>di</strong>abete è un <strong>di</strong>sturbo del metabolismo deglizuccheri caratterizzato da un aumento della glicemianel sangue conseguente ad un’inadeguata oinsufficiente produzione o attività dell’insulina(ormone prodotto dal pancreas in risposta ad unpasto e deputato a ridurre la glicemia nel sangue). Il<strong>di</strong>abete tipo 2 rappresenta uno dei principali fattori<strong>di</strong> rischio nella donna <strong>di</strong> qualsiasi età, in quantoaumenta il rischio car<strong>di</strong>ovascolare da 3 a 7 voltementre nell’uomo solamente <strong>di</strong> 2-3 volte.L’aumento del rischio dovuto al <strong>di</strong>abete è conseguentenon solo agli effetti negativi <strong>di</strong>retti deglielevati livelli <strong>di</strong> zuccheri (iperglicemia) sulle arterie,sia <strong>di</strong> piccole (microangiopatia) che <strong>di</strong> gran<strong>di</strong>ESISTONO DUE FORME DIDIABETE:Diabete <strong>di</strong> Tipo 1In genere insorge nell’infanzia o nei giovani ed èconsiderata una malattia “autoimmune”, dovutaad una alterazione delle <strong>di</strong>fese immunitarie (legataa fattori ambientali o genetici) in cui le cellule<strong>di</strong>fensive (immunitarie) dell’ organismo attaccanoe <strong>di</strong>struggono le cellule del pancreas. Quest’ultimeperdono la capacità <strong>di</strong> produrre insulina, che vienequin<strong>di</strong> somministrata dall’esterno per tutta la vita.Diabete <strong>di</strong> Tipo 2È il <strong>di</strong>abete dell’età adulta ma colpisce anche igiovani a causa del <strong>di</strong>ffondersi della sedentarietà edella iperalimentazione che portano a sovrappesoe obesità. La presenza <strong>di</strong> un eccesso <strong>di</strong> grasso alivello addominale interferisce con la produzionee con l’attività dell’insulina che non venendocorrettamente utilizzata dai tessuti (insulinoresistenza)provoca aumento della glicemia fino al<strong>di</strong>abete.(macroangiopatia) <strong>di</strong>mensioni, ma anche <strong>alla</strong>capacità del <strong>di</strong>abete <strong>di</strong> esaltare l’effetto dannosodegli altri fattori <strong>di</strong> rischio (aumentando i trigliceri<strong>di</strong>,riducendo il colesterolo “buono” HDL e aumentandol’effetto pro-aterosclerotico del colesterolo“cattivo” LDL). La presenza del <strong>di</strong>abete primadella menopausa annulla l’effetto protettivo degliormoni sessuali sul sistema car<strong>di</strong>ovascolare. Il<strong>di</strong>abete viene considerato un equivalente <strong>di</strong>malattia car<strong>di</strong>ovascolare, nel senso che una donnacon il <strong>di</strong>abete viene considerata al pari <strong>di</strong> una donnache ha già avuto una malattia car<strong>di</strong>ovascolare.Oltre ai danni sul sistema car<strong>di</strong>ovascolare il <strong>di</strong>abetedanneggia anche i vasi renali, favorendo la comparsa<strong>di</strong> insufficienza renale, i vasi dell’occhio, inducendo<strong>di</strong>sturbi della vista, ed altera i segnali dei nervi,favorendo la comparsa <strong>di</strong> neuropatia.La menopausa non sembra aumentare la glicemia<strong>di</strong> per sé; tuttavia, con il venir meno della funzioneovarica si ha un incremento del rischio <strong>di</strong> comparsadelle alterazioni del metabolismo degli zuccheri acausa dell’aumento del grasso addominale checausa insulinoresistenza. L’insolinoresistenzadetermina una minore capacità dell’insulina, l’ormoneche regola i livelli della glicemia nel sanguee nei tessuti, <strong>di</strong> ridurre adeguatamente i livelli dellaglicemia nel sangue. Questa minore efficienzadell’insulina, viene compensata, almeno fino ad uncerto punto, dall’aumentata produzione da partedel pancreas <strong>di</strong> insulina (iperinsulinemia compensatoria);quando l’insulina <strong>di</strong>viene insufficiente laglicemia aumenta e compare il <strong>di</strong>abete. Il <strong>di</strong>abete(glicemia a <strong>di</strong>giuno > 126 mg/dl e/o glicemia adue ore dal pasto <strong>di</strong> 200 mg/dl) rappresenta lapunta <strong>di</strong> un iceberg.Infatti, prima che questo si manifesti è possibileavere, anche in presenza <strong>di</strong> valori <strong>di</strong> glicemianormali, una serie <strong>di</strong> alterazioni del metabolismodegli zuccheri (alterata glicemia a <strong>di</strong>giuno, ridottatolleranza gluci<strong>di</strong>ca, insulinoresistenza) che vengonodefinite pre-<strong>di</strong>abete in quanto pre<strong>di</strong>spongono <strong>alla</strong>comparsa <strong>di</strong> <strong>di</strong>abete. Queste alterazioni del metabolismodegli zuccheri possono essere facilmenteidentificate grazie ad un semplice test <strong>di</strong>agnostico:il test <strong>di</strong> tolleranza gluci<strong>di</strong>ca (OGTT: test da caricoorale <strong>di</strong> glucosio).Identificare precocemente la presenza o il rischio <strong>di</strong>avere un’alterazione del metabolismo deglizuccheri è <strong>di</strong> primaria importanza non solo per una16
<strong>manuale</strong>DEF_24 4-10-2007 17:12 Pagina 1717corretta valutazione del rischio car<strong>di</strong>ovascolareglobale ma anche e soprattutto per la possibilità <strong>di</strong>interferire e/o prevenire, me<strong>di</strong>ante mo<strong>di</strong>ficazionidello stile <strong>di</strong> vita (corretta alimentazione ed adeguataattività fisica) e/o terapia farmacologica, lacomparsa del <strong>di</strong>abete. Una <strong>di</strong>eta controllata edun’attività fisica regolare possono, infatti, ridurrefino al 60% la comparsa <strong>di</strong> <strong>di</strong>abete in in<strong>di</strong>vidui conpre-<strong>di</strong>abete.Le alterazioni del metabolismo degli zuccheri ed il<strong>di</strong>abete rappresentano quin<strong>di</strong> una seria minacciaper la salute della donna soprattutto perché spessosono dei killer invisibili la cui presenza può essermisconosciuta se non viene ricercata con attenzione.Nelle donne <strong>di</strong>abetiche la glicemia deve esserperio<strong>di</strong>camente valutata cercando <strong>di</strong> ottenere unadeguato controllo dei suoi valori della glicemia eduna emoglobina glicosilata inferiore a 7.La valutazione della emoglobina glicosilata (derivanted<strong>alla</strong> quantità <strong>di</strong> zucchero in eccesso che si“appiccica” ad una proteina quale l’emoglobina) è unsemplice test del sangue che permette <strong>di</strong> valutare laqualità del controllo glicemico che il paziente haavuto nei tre mesi precedenti al test.Tuttavia al fine <strong>di</strong> ridurre in maniera ottimale ilrischio car<strong>di</strong>ovascolare globale il controllo dellaglicemia deve essere associato ad un rigido controllodegli altri fattori <strong>di</strong> rischio car<strong>di</strong>ovascolari e<strong>di</strong>n particolare della pressione arteriosa e del colesterolo,i cui valori devono esser tenuti al <strong>di</strong> sotto<strong>di</strong> quelli considerati normali nella popolazione non<strong>di</strong>abetica. I livelli <strong>di</strong> pressione arteriosa devonoessere pari o minori a 130/80 mmHg e quelli delcolesterolo totale e LDL devono essere rispettivamentetenuti al <strong>di</strong> sotto <strong>di</strong> 200 e 100 mmHg.Almeno ogni anno è necessario sottoporsi ad unaserie <strong>di</strong> accertamenti che prevedono il controlloQUANDO FARE UN TEST DITOLLERANZA GLUCIDICA (OGTT):• Hai una glicemia compresa tra 100 e 125?• Hai un eccesso <strong>di</strong> grasso a livello addominale o seiin sovrappeso o obesa?• Sei ipertesa?• Hai un parente <strong>di</strong>abetico?• Hai livelli <strong>di</strong> colesterolo HDL < 39 mg/dl e/o<strong>di</strong> trigliceri<strong>di</strong> > <strong>di</strong> 150 mg/dl?Se hai una o più <strong>di</strong> queste con<strong>di</strong>zioni potrebbe essereutile sottoporsi ad un test <strong>di</strong> tolleranza gluci<strong>di</strong>ca(OGTT). Questo test prevede la somministrazione“per bocca” a <strong>di</strong>giuno <strong>di</strong> un carico <strong>di</strong> zucchero (75 gr<strong>di</strong> glucosio) e la determinazione delle mo<strong>di</strong>ficazionidella glicemia e dell’insulinemia durante il testme<strong>di</strong>ante una serie <strong>di</strong> prelievi (4 prelievi ogni 30minuti, fino a 120 minuti dal carico <strong>di</strong> zucchero ricevuto).Sulla base <strong>di</strong> questo test è possibile in<strong>di</strong>viduarele <strong>di</strong>verse alterazioni del metabolismo degli zuccheri:Glicemia (mg/dl) a <strong>di</strong>giuno a 2 hNFG < 100 200NFG = normale glicemia a <strong>di</strong>giunoIFG = alterata glicemia a <strong>di</strong>giunoIGT = ridotta tolleranza gluci<strong>di</strong>caIFG e IGT = pre-<strong>di</strong>abete* in due prelievi ripetuti a <strong>di</strong>stanzadegli esami del sangue, l’elettrocar<strong>di</strong>ogramma (el’ecocar<strong>di</strong>ogramma se necessario) lo stu<strong>di</strong>o delfondo dell’occhio, l’EcoDoppler dei vasi del collo edelle arterie delle gambe, una visita <strong>di</strong>abetologica edeventualmente car<strong>di</strong>ologica.DISLIPIDEMIATIENI I GRASSI NEL SANGUE SOTTOCONTROLLOPer <strong>di</strong>slipidemia si intende l’aumento dei livelli nelsangue <strong>di</strong> colesterolo totale oltre i 200 mg/dl (ipercolesterolemia)e dei trigliceri<strong>di</strong> oltre i 200 mg/dl(ipertrigliceridemia).Il colesterolo è un grasso, in parte derivantedall’alimentazione ed in parte prodotto dal nostroorganismo (dal fegato), che viene trasportato nelsangue grazie a delle proteine <strong>di</strong> trasporto che sonochiamate lipoproteine. Le principali lipoproteineche regolano il trasporto del colesterolo sono leLDL-colesterolo e le HDL-colesterolo. Queste possonoessere paragonate a due macchine, una inquinanteed una ecologica: la prima è il colesterolo cattivo (LDL)che facilita l’accumulo <strong>di</strong> grasso nelle arterie, laseconda è il colesterolo buono (HDL) che rimuove,come una sorta <strong>di</strong> “spazzino”, il grasso in eccessodepositato nelle arterie trasportandolo al fegato,dove viene eliminato.I trigliceri<strong>di</strong> rappresentano la forma più comune <strong>di</strong>grassi alimentari, derivanti soprattutto d<strong>alla</strong> <strong>di</strong>eta ed inpiccola parte prodotti dall’organismo (dal fegato).I trigliceri<strong>di</strong> sono la forma <strong>di</strong> immagazzinamentodei grassi a livello del grasso corporeo e sonoutilizzati come scorta <strong>di</strong> energia. Una quota <strong>di</strong>trigliceri<strong>di</strong> è trasportata anche nel sangue grazie aproteine <strong>di</strong> trasporto, chiamate chilomicroni e VLDL.Tanto più alti sono i livelli del colesterolo e/otrigliceri<strong>di</strong> nel sangue e tanto più bassi i livelli delcolesterolo HDL e tanto più probabile è l’accumulo<strong>di</strong> grasso a livello della parete delle arterie chefavorisce il processo <strong>di</strong> aterosclerosi ed aumenta ilrischio <strong>di</strong> malattia car<strong>di</strong>ovascolare.Frequentemente nelle donne dopo la menopausa siosserva un aumento del colesterolo “cattivo” LDL edei trigliceri<strong>di</strong> ed una riduzione del colesterolo“buono” HDL. Nella donna in menopausa elevatilivelli <strong>di</strong> trigliceri<strong>di</strong>, soprattutto in presenza <strong>di</strong> bassilivelli <strong>di</strong> colesterolo HDL e <strong>di</strong> obesità, devono esseretenuti in considerazione perché il rischio <strong>di</strong> eventia livello car<strong>di</strong>aco dovuto <strong>alla</strong> ipertrigliceridemia èmaggiore nelle donne rispetto agli uomini edaumenta ulteriormente quando si associa a ridotteconcentrazioni <strong>di</strong> HDL. Rispetto ai trigliceri<strong>di</strong> edal colesterolo HDL, gli alti livelli <strong>di</strong> colesterolototale ed LDL hanno una minore importanza neldeterminare il rischio car<strong>di</strong>ovascolare nel sessofemminile mentre hanno un ruolo <strong>di</strong> primariaimportanza nel sesso maschile.In presenza <strong>di</strong> elevati livelli <strong>di</strong> colesterolo e/o <strong>di</strong>trigliceri<strong>di</strong> è fondamentale1) controllare l’alimentazione, mangiando rispettivamentemeno grassi (specie <strong>di</strong> origine animale: es.carne rossa, formaggi, latte intero, uova, burro, ecc) emeno alcol e zuccheri ed aumentando l’introito <strong>di</strong>ami<strong>di</strong> e cibi ricchi <strong>di</strong> fibre e sostanze ad<strong>di</strong>zionate <strong>di</strong>fitosteroli vegetali (almeno 2 grammi al dì) cheriducono l’assorbimento intestinale del colesterolo2) fare attività fisica, che riduce l’eventuale eccesso<strong>di</strong> peso, il colesterolo totale ed aumenta i livelli <strong>di</strong>colesterolo HDL. Qualora ciò non fosse sufficiente ènecessario rivolgersi al proprio me<strong>di</strong>co che forniràle opportune in<strong>di</strong>cazioni terapeutiche per riportarenella normalità i livelli dei grassi nel sangue(es. statine per ridurre il colesterolo, fibrati perridurre i trigliceri<strong>di</strong>).18