La cardiopatia ischemica - Cuorediverona.it

Fisiopatologia e clinica dellacardiopatia ischemica

Typical progression of coronaryatherosclerosis

Angina Pectoris• Dolore torace di origine cardiaca,generalmente secondario ad unosquilibrio tra fabbisogno e apportomiocardico di ossigeno

Condizioni che provocano o aumentanol’ischemia↑ richiesta di ossigenoNon cardiache• Ipertemia• Ipertiroidismo• Tossicitàsimpaticomimetica• Ipertensione• Ansia• Fistola A-VACardiache• CMPI• Stenosi aortica• CMPD• Tachicardie (ventricolaree sopraventricolare)↓ apporto di ossigenoNon cardiache• Anemia• Ipossiemia– Asma– BPCO– Ipertensione polmonare– Fibrosi polmonareinterstiziale• Anemia falciforme• Tossicità simpaticomimetica• Iperviscosità• Policitemia– Leucemia– Trombocitosi– IpergammaglobulinemiaCardiache• Stenosi aortica• CMPI

Angina Pectoris• Elementi del dolore toracico chepermettono la diagnosi di anginapectoris– Tipo– Sede– Modalità di comparsa– Irradiazione– Durata

Caratteristiche del doloreanginoso tipico• Retrosternale• Sensazione urente, gravativa, , ocompressiva• Indotto o aggravato dallo sforzo odall’emozione• Rapidamente risolto dai nitrati

Cause cardiovascolari di doloretoracicoCondizioneSedeQualitàDurataFattoriprecipitantiSintomi osegniassociatianginaRetrosternale, irradiato alcollo,mandibola,epigastrio,spalle braccia(sin)GravativoCompressivo“pesantezza”“indigestione”< 2 –10 minSforzo,freddo, stressemotivo,risolto dalriposo onitroglicerina.In alcuni casinon correlatocon l’attività,spesso alrisveglioQuartotono, osoffio dadisfunzionedelmuscolopapillaredurantedolore

Cause cardiovascolari di doloretoracicoCondizioneSedeQualitàDurataFattoriprecipitantiSintomi osegniassociatiAngina ariposo oinstabileComel’anginaComel’angina, mapiù forteDi solito< 20minCome l’anginacon ridottatolleranzaallo sforzo o ariposoSimileall’anginastabile mapiùpronunciato.Talorascompensocardiaco

Criteri per la classificazione del dolore toracico• Criteri1. Correlato allo sforzo o emozione2. Durata < 15-20min3. Alleviato dal riposo e dai nitrati4. Retrosternale5. Irradiato alla gola, al collo o al bracciosinistro6. Assenza di altre cause di dolore• Classificazione– Angina tipica• Criteri 1, 2, 3 positivi• Presenza di almeno 4 criteri positivi– Dolore toracico atipico• Presenza di 2 criteri positivi• Positività solo di 4 e 6– Dolore non anginoso• Positività di un solo criterio

Classificazione dell’angina instabile(sec. Braunwald)• Severità– Classe I: angina da sforzo, CCS III, < 2 mesi– Classe II: angina a riposo subacuta > 48 ore– Classe III: angina a riposo acuta < 48 ore• Circostanze cliniche– Classe A: secondaria ad aumentata richiesta(condizioni extracardiache che ↑ ischemia)– Classe B: primaria– Classe C: postinfartuale (< 2 settimane dopoIMA)• Intensità del trattamento1. Assenza di trattamento o trattamento minimo2. In trattamento per angina stabile cronica3. Massime dosi tollerate di β-bloccanti,Ca antagonisti e nitroderivati e.v.I pazienti possono essere suddivisi in base alla presenza di ↑ o ↓ ST durante dolore

Classificazione della CanadianCardiovascular Society1. L’attività fisica normale (camminare o salire lescale) non provoca angina. L’angina compare solocon sforzi vigorosi o repentini, o protratti.2. Lieve limitazione dell’attività ordinaria. Il camminoo la salita delle scale frettolosa, o post-prandiale, alfreddo o con esposizione al freddo, durante stressemotivo, o nelle prime ore dal risveglio. Un percorsodi più di 200 m sul piano e la salita di > 1 rampa discale a velocità normale e in condizioni normali.3. Marcata limitazione della attività fisica normale.Un percorso inferiore a 200 m sul piano e salire più diuna rampa di scale in condizioni normali.4. Impossibilità ad eseguire una qualsiasi attivitàfisica senza disturbi - angina compare anche ariposo

“Equivalenti” anginosi• Dispnea• Dolore alle mandibole o al collo• Dolore alle spalle, gomiti, o albraccio, in particolare al lato ulnaresinistro o la mano• Dolore epigastrico• Dolore interscapolare

• SedeCaratteristiche atipiche deldolore anginoso– irradiazione alla spalla o braccio destro, mandibola,lingua, denti• Durata– variabile da secondi a ore• Descrizione– acuto, lancinante, a lama di coltello• Cause scatenanti– nessuna, pasti, postura• Localizzazione– piccola porzione del torace (< 3 cm) intero emitoracedestro o sinistro, dolore alla gamba (accompagnatoda dolenzia alla cute o al torace)

Diagnosi differenziale del doloretoracico (1)• Angina pectoris/infarto del miocardio• Altre eziologie cardiovascolari– di probabile origine ischemica• Stenosi aortica• Miocardiopatia ipertrofica• Ipertensione arteriosa sistemica• Ipertensione polmonare• Insufficienza aortica• Anemia/ipossiaipossia severa– Non di origine ischemica• Dissezione aortica• Pericardite• Prolasso della mitrale

Diagnosi differenziale del doloretoracico (2)• Patologie gastrointestinali– Spasmo esofageo– Reflusso esofageo– Rottura dell’esofago– Ulcera gastrica• Disturbi psicogeni– Ansia– Depressione– Psicosi cardiaca– Vantaggio personale• Patologie pleuro-polmonaripolmonari– Embolia polmonare– Pneumotorace– Polmonite– Pleurite

Diagnosi differenziale del doloretoracico (3)• Patologie neuromuscoloscleletriche– Sindrome da compressione dell’uscitatoracica– Malattia degenerativa delle connessionivertebrali a livello cervicale/toracico– Costocondrite (Sindrome di Tietze)– Herpes Zoster– Dolorabilità della parete toracica e doloriintercostali

Cause cardiovascolari di doloretoracicoCondizioneSedeQualitàDurataFattoriprecipitantiSintomi osegniassociatiInfartomiocardicoretrosternalee irradiatocomel’anginaPeso,pressione,bruciore,costrizioneInsorgenzaimprovvisa,duratavariabile disolito > 30minNon risoltoda riposo onitratiDispnea,sudorazioneastenia,nausea,vomito

Diagnosi alternative all’anginanei pazienti con dolore toracicoCardio-vascolarenonischemicoPolmonareGastroentericoParietaletoracicoPsichiatrico•Dissezioneaortica•Pericardite•Emboliapolmonare•Pneumotorace•Polmonite•Pleurite•EsofageoEsofageo–Esofagite–Spasmo–ReflussoBiliare–Colico–Colecistite–Litiasi–Colangite•Biliare•Ulcera peptica•Pancreatite•Costocondrite•Fibrosite•Fratturacostale•Artrite sterno-clavicolare•Herpes zoster•Ansietà– Iperventilazione– Panico•Disturbiaffettivi (es.depressione)•Somatizzazione

Cause cardiovascolari di doloretoracicoCondizioneSedeQualitàDurataFattoriprecipitantiSintomi osegniassociatiPericarditeDi solitoinizia al disopra dellosterno ol’apicecardiaco e siirradia alcollo o laspalla sin.Spesso piùlocalizzatodi quello daischemiamiocardicaLancinante,acutoDuratavariabile daore agiorni. Puòavereandamentodi va evieniAggravatodall’inspirioprofondo,rotazioni deltorace dallapostura.Migliora con laposizioneseduta oinclinazineanteriore deltoraceSfregamentopericardico

Cause cardiovascolari di doloretoracicoCondizioneSedeQualitàDurataFattoriprecipitantiSintomi osegniassociatiDissecazioneaorticaToraceanteriore,irradiato aldorsoLacerante,lancinanteImprovviso, senzarelazionecon sforziDi solito inipertesi o insindromipredisponenti(es. Marfan)Soffio darigurgitoaortico,asimmetriadei polsi odellapressionearteriosa,deficitneurologici

Cause cardiovascolari di doloretoracicoCondizioneSedeQualitàDurataFattoriprecipitantiSintomi osegniassociatiEmboliapolmonareRetrosternaleo nellaregionedell’infartopolmonarePleurico(se infartopolmonare)o simileall’anginaImprovvisodura daminuti a

Cause cardiovascolari di doloretoracicoCondizioneSedeQualitàDurataFattoriprecipitantiSintomi osegniassociatiIpertensionepolmonareretrosternalePressione,oppressioneAggravatodallo sforzoDi solito condispnea;segni diipertensionepolmonare

L’angina pectoris stabile

Angina da sforzo• E' l'angina, o un suo equivalente, checompaiono in corso di attività fisica,emozione, esposizione al freddo, dopoun pasto abbondante. Il dolore dura 3-310 mine solitamente recede conl'interruzione dello sforzo oppure dopoassunzione di nitroderivati o nifedipinaper via sublinguale.

Sequenza di eventi duranteischemia miocardicaVariazioni ECGAnginaMancatacontrazione↑ PressioneriempimentoMancatorilasciamentoIschemiaocclusione10 20 30Tempo (secondi)

Diversi aspetti di sottoslivellamentodel tratto STascendente orizzontale discendente

Angina pectorisECG dorante sforzo

Eco-StressIndicazioni:• in presenza di controindicazioni al test da sforzoal cicloergometro (impossibilità o incapacità apedalare, presenza di un blocco di branca sinistraall’ECG di base, ecc.)• per valutare la sede dell’ischemia miocardica ecorrelarla all’anatomia coronaricaLe possibili complicazioni dipendono dal tipo di testeseguito. Comprendono angor, aritmie, bruschevariazioni della pressione arteriosa, cefalea,cardiopalmo, sudorazione, brividi, ecc. (effetti collateralifarmaco dipendenti: es. Dipiridamolo + Atropina)

Comparsa di ischemia all’Eco da sforzoMancatoispessimentonella pareteanterioreAumento delvolumetelesistolico

Scopi della terapia dell’anginapectoris cronica1. Prevenzione della morte e dell’infartomiocardicoQUANTITA’ di VITA2. Riduzione dei sintomi e della comparsa diischemiaQUALITA’ di VITA

Per la maggior parte dei pazienti, loscopo del trattamento dovrebbe essere lacompleta (o quasi completa) eliminazionedel dolore anginoso, ed il ritorno adun’attività normale e capacità funzionaledi una classe CCS I. Ciò dovrebbe essereraggiunto con il minor numero possibiledi effetti collaterali della terapia. Questadefinizione di successo deve cambiare inrelazione alle caratteristiche cliniche diciascun paziente.

Trattamento iniziale dell’anginastabile cronicaA = AspirinB = Beta-blockersand BloodpressureC = Cigarette smoning and CholesterolD = Dietand DiabetesE = Educationand Exercise

AspirinTxA 2EpiADPTissue factorFactor VII-+Ticlopidineclopidogrel- -Warfarin+platelet-+IXa, XIa, XIIaProthrombinase complex(Va, Xa, Ca ++ )Directthrombininhibitors+ +- - -ActivatedplateletFibrinogen--GP IIb/IIIa inhibitors-ProthrombinThrombin(II)-ATIIIATIIIHeparinActivatedplatelet-FibrinogenLMWHATIIIFibrinmonomerCross-linkedfibrin polimersGP IIb/IIIareceptorCollagentissue factorVWFRuptured plaqueVessel wall, subendothelial surfaceGP Ibreceptor

Efficacia dell’aspirina nella riduzione dimorbidità e mortalità nella cardiopatiaischemicaMeta-analisi di 6 trial coinvolgenti 10730 pazientiRiduzione p%Morbidità cardiovascolare -21 < 0.0001Mortalità cardiovascolare -16 < 0.01Mortalità per qualsiasicausa

Pleiotropic effects of statins• ↑ endothelial funtion• ↓ TXA 2 levels• Antithrombotic• Antiproliferative• Antioxidant• ↓ neovascularization of coronary vasculature• ↓ CRP• ↓ leukocyte-endotheliumendothelium interaction (P-(selectin mediated?)• ↓ sCD40L levels• ↑ activation of eNOS• ↑ Endothelial primonitor cells

Combination of Antianginal DrugsBeneficialTo be avoidedNitrates+β-blockers +Nitrates+ diltiazem,verapamil +Nitrates+Dihidropiridine +β-blockers+Dihidropiridine +β-blockers+diltiazem,verapamil +

Fattori indicativi di cattivaprognosi in pazienti con malattiacoronarica stabile• Clinici– Angina accelerata– Storia di scompenso cardiaco– Età avanzata– Diabete– Ipertensione con IVS– Vasculopatia periferica– Dislipidemia• Test diagnostici– Disfunzione VS– Vasta area ischemica– Substrato aritmico

Caratteristiche che definiscono gruppi adalto rischio (VA Study, , ECSS e CASS)• Stenosi del TCCS• Malattia dei tre vasi con funzioneVS anormale• Malattia di due o tre vasi constenosi >75% della DA prossimale• ECG di base anormale• Test ergometrico marcatamentepositivo

Confronto tra terapia medica ePTCA

Fattori che influenzano la scelta deltipo di rivscolarizzazione• Chirurgia– Stenosi del TCCS– Malattia dei 3 vasi– LAD prossimale– Malattia diffusa– Occlusioni croniche– Disfunzione VS– Prognosi infausta incaso di insuccessodella PTCA– Ischemia grave• PTCA– Malattia di uno o duevasi– Funzione VS normale– Ischemia lieve omoderata

ACS with persistentST-segment elevationACS without persistentST-segment elevationAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael DaviesCK- MB or TroponinTroponin elevated or not

Approccio alla terapia delle sindromiischemiche acuteVasodilatazioneNitratiCalcio-antagonisti (?)Se il vaso è occlusoTrombolisiAngioplastica direttaPromuovere la cicatrizzazioneACE-inibitoriFarmaci per danno da riperfusioneRidurre i fattori favorentiControllo PABeta-bloccantiPrevenire la trombosiAntiaggregantiAntitrombiniciAnticoagulantiTrattare e prevenire lecomplicazioni dell’ischemia odella necrosiBeta-bloccantiAntiaritmici (?)

IIIaIIbIIIAspirin soon, , (even(in suspected ACS)

Infarto acuto del miocardio consopraslivellamento del tratto ST

SINTOMO PRINCIPALEDOLORE TORACICOdi tipo anginosodescritto come insopportabileprolungato (da 30 m’ ad alcune ore)NON sensibile a digitopressione, modificazioneposturale, inspirio profondo, analgesici comuni,nitroderivati SENSIBILE SOLO A SOMM. DI MORFINA (5-10mg evl/sc)

Sintomi di accompagnamentoALTERAZIONE STATO DI COSCIENZA• sensorio integro, assente od obnubilato con• torpore mentale• disorientamento spazio-temporale• agitazione psico-motoria• ansia ambascia (dolore morale)ALTERAZIONE FUNZIONE VENTILATORIA• polipnea• dispnea• ortopnea obbligata• bradipnea, apnea

ALTERAZIONE FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA⇒ alterazione TA (ipertensione/ipotensione)⇒ alterazione FC (tachicardia/bradicardia)⇒ alterazione PERFUSIONE ORGANICA e TESSUTALEastenianausea e vomitocontrazione della diuresisindrome da bassa gittatapallore cadaverico/marezzatura cutaneadiaforesi fredda - vasocostrizione

ALTERAZIONE DEL RITMO CARDIACODISRITMIE IPO/IPERCINETICHE Blocco A_V di vario grado,ritmiidioventricolari, asistolia,bradicardia Extrasistolia isolata/organizzata, TV, FV,torsione di punta

Evoluzione ECG in 4 stadi in corso diinfarto miocardico

Caratteristiche dell’onda Qpatologica• Durata superiore a 0,04 sec;• Presenza frequente di uncinature oirregolarità nella sua brancadiscendente iniziale;• Profondità variabile nelle diversederivazioni:– in aVL > 2 mm e > 25% della R;– in D1 > 2 mm e > 50% della R;– in D2 e aVF > 2 mm e > 25% della R;– in V5 e V6 > 2 mm e > 15% della R;– in D3 variabile; più sicura se:• a) ) presenza simultanea di Q in D2 e aVF;• b) ) assenza di riduzione della profondità durante inspirazioneforzata;• c) ) profondità > 6 mm.

Marcatori sierici di necrosi

Cardiac Biomarkers in STEMI100Multiples of the URL502010521Cardiac troponin-no no reperfusionCardiac troponin-reperfusionreperfusionCKMB-reperfusionCKMB-no reperfusionUpper reference limit0 1 2 3 4 5 6 7 8Days After Onset of STEMIURL = 99th %tile ofReference Control GroupAlpert et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:959.Wu et al. Clin Chem 1999;45:1104.

AMI Treatment ObjectivesGeneral Objectives1) Stabilize patient2) Open artery to TIMI-3 flow3) Reduce cardiac work4) Prevent recurrentthrombosisSpecific ObjectivesRestore Epicardial FlowPromote Vasodilation- Nitrate- Calcium channel blockerOpen Artery- Fibrinolysis- Primary PCIPrevent Thrombosis- Anti-Platelet Agents- Anti-Thrombin AgentReduce Recurrent Triggering- Bed Rest- BP Control- β - BlockerTreat and PreventComplications of AcuteIschemic or NecroticMyocardium- β - Blocker- ? Anti-arrhythymic- ? GP IIb/IIIa InhibitorAdapted from Califf RM. In: Braunwald E., ed. Atlas ofHeart Diseases. 1996:

Terapia Pre-ospedaliera• Tutti i pazienti trasportati per dolore toracicodovrebbero essere trattati come se il dolorefosse di origine ischemica fino alla evidenzadel contrario• Se disponibile, i pazienti instabili dal p.d.v.emodinamico o con difficoltà respiratoriadovrebbero essere trasportati con ambulanzaattrezzata• Il 118 deve notificare al personale del PS cheè in arrivo un possibile infarto miocardico. . Ilpersonale del 118 dovrebbericevere in temporeale consigli per pazienti ad alto rischio

Terapia specifica pre-ospdalierao Accesso venosi, O 2 ossimetriao Somministrazione immediata di aspirinain viaggioo Nitroglicerina per dolore in atto per viasublinguale o per sprayo Trombolisi pre-ospedalierao Telemetria e ECG pre-ospedalierosedisponibile

Terapia in PS• I ritardi nella somministrazione deltrombolitico sono dovuti a– Ritardo nel fare ECG– Nell’interpretarlo– Mancanza di trombolitico– Attesa del consulente• Tutti i pazienti dovrebbero essere intelemetria• Inserire due vie venose ad ampio lume• Eseguire ossimetria ed eventualmentesupplementare O 2 (mantenere la saturazionedi ossigeno >90%).• Eseguire Rx torace (diagnosi differenziale econtroindicazioni alla trombolisi)

Interventi farmacologici in PSo Somministrazione immediate di aspirina senon già eseguita prima dell’arrivoo Beta-bloccanteper cntrollo della FC eriduzione del consumo miocardico diossigeno se non controindicatoo Solfato di morfinao Ansioliticoo Eparinao Trombolisio Antiggregante piastrinico (inibitore della GPIIb/IIIaIIIa)o ACE inhibitoreo Antiaritmico (?)

Terapia dell’infarto miocardico acutoScopo prioritario:la riperfusioneTerapiatromboliticaAngioplasticadiretta•Salvare muscolo cardiaco•Migliorare la sopravvivenza

Curva tempo-beneficioRiduzione relativadi Mortalità (%)4540353025201510500 2 4 6 8 10 12occlusioneTempo all’inizio del trattamento (ore)

Il “fronte d’onda” della necrosimiocardica15 minuti 40 minutiNon ischemicoIschemico (vitale)Necrotico3 ore Necrotico ≥ 6 ore

Opzioni di riperfusione per pazienti conSTEMIPrimo passo: : Valutare il tempo ed il rischioTempo dallacomparsa deisintomiSTEMI:RischioFibrinolisi:RischioTempo richiestoper il trasporto aun centro PCIesperto

Trattamento ritardato è trattamentonegatoRiconoscimentodei sintomiChiamata delEmergenzaMedicaPre ospedalieroDEALab emoPerdita di tessuto muscolare cardiacoRitardo nell’inizio della terapia di riperfusione

Opzioni di trasporto di pazienti con STEMI etrattamento riperfusivo inizialeComparsasintomi diinfartoSCOPI8min.5min.118SUEMTrasporto SUEM118 sulla scena• Preferibile ECG a 12 derivazioni• Considerare fibrinolisipreospedaliera se disponibile eSUEM-to-needle entro 30 min.Paziente SUEM Fibrinolisisi preospdalieraSUEM-to-needleentro 30 min.Dispatch1 min.Chiama 118Chiama subitoPianoTriageSUEMTrasporto SUEMSUEM-to-balloon within 90 min.Traporto diretto del pazienteDoor-to-balloon ospedalieroentro 90 min.SenzadisponibilitàPCIDisponibilitàPCIFibrinolisi ospedaliera:Door-to-Needleentro 30 min.TrasferimentointerospedalieroOra d’oro = primi 60 min.Tempo ischemico totale: entro 120 min.

2520Primary PTCA vs thrombolysis23 RCT (7739 patients)Short-term outcomesPTCA LyticsP=0.0007 P=0.0011 P

Opzioni di riperfusione per pazienti conSTEMISecondo passo: : Scegliere il trattamentoriperfusivoSe la presentazione è < 3 ore e non vi è ritardo alla strategiainvasiva, non vi è preferenza tra le due strategieLa strategia invasiva è generalmente preferitaLab PCI esperto disponibile con backup chirurgico Door-to-balloon < 90 minutiSTEMI ad alto rischio Shock cardiogenico, Classe Killip ≥ 3Controindicazioni alla fibrinolisi, inclusoaumentato rischiodi sanguimaneto e ICHPresentazione tardiva > 3 ore dalla comparsa dei sintomiDiagnosi dubbia di STEMI

Opzioni di riperfusione per pazienti conSTEMISecondo passo: : Scegliere il trattamentoriperfusivoSe la presentazione è < 3 ore e non vi è ritardo alla strategiainvasiva, non vi è preferenza tra le due strategieLa fibrinolisis è generalmente preferita Presentazione precoce ( ≤ 3 ore dai sintomie ritardo alla strategia invasiva) La strategia invasiva non è un’opzione Lab emodinamca è occupato o non disponibile Difficile accesso vascolare (?) Non accesso a Lab PCI esperto Ritardo alla strategia invasiva Trasporto prolungato Door-to-balloon più di 90 minuti > 1 ora vs fibrinolisi (farmaco fibrino-specifico) ora

Controindicazioni e precauzionialla terapia fibrinoliticanell’infarto miocardico acuto• Pregresso ictus emorragico (ovento cerebrovascolare entro unanno)• Sanguinamento attivo interno• Sospetta dissecazione aortica• Ipertensione grave non controllataall’esordio (PA > 180/110 mmHg)

Controindicazioni e precauzionialla terapia fibrinoliticanell’infarto miocardico acuto• Terapia con anticoagulanti orali (INR ≥ 2-3); diatesiemorragica nota• Trauma recente (2-4 sett.), inclusi traumi cerebrali,rianimazione CP traumatica, prolungata o chirurgia• Punture non comprimibili• Emorragia interna recente (2-4 sett.)• Per SK: precedente trattamento (5 gg- 2 anni) oreazione allergica• Gravidanza• Ulcera peptica attiva• Anamnesi di ipertensione grave

Opzioni di trasporto di pazienti conSTEMI e trattamento riperfusivo iniziale• I pazienti trattati con fibrinolisi dovrebbero esserestratificati per il rischio per identificare la necessità diulteriore rivascolarizzazione con interventi percutanei(PCI) o bypass aorto-coronarico (CABG).FibrinolisiStratificazionenoninvasiva rischioPCI nondisponibilePCIdisponibileRescue Indotto daischemiaTerapiaospedalieratardiva eprevenzionesecondariaPCI o CABGPCI primaria

L’evoluzione della ricanalizzazionedell’infarto acutoSistemi diprotezione distaleTerapiaantitromboticaStent(DES?)POBAClopidogrelASAPlateletTrombestomia etromboaspirazioneGP IIb/IIIainhibitor

Confronto tra interventi meccanici efibrinolisiVantaggiMeccaniciMaggior pervietà precoceFibrinolisiFacilmente disponibileSvantaggiMinor stenosi residua, ischemiaricorrente e reinfartoMinor emorragia intracranicaMinor mortalità precoceMigliore nello shock cardiogenoNei p. con controindicazioni allafibrinolisiDipendente dall’esperienzadell’operatoreAccesso limitatoPiù lungo tempo al trattamentoScarsa dipendenzadall’esperienzadell’operatoreSomministratarapidamente e in locoSemplice in boloEmorragie sistemicheEmorragia intracranica

Linee guida per la terapia dei pazienti consospetto infarto miocardico acuto ad STsopraslivellatoSopraslivellamento STAspirinabeta-bloccante≤ 12 ore > 12 oreNoncontroindicatatrombolisiControindicatatrombolisiNon candidato aterapia diriperfusionePersistenzadei sintomi ?TerapiatromboliticaAngioplastica obypass ao-cor.se < 6 orenosiAltra terapiamedica: ACEinibitori,Nitrati (?)Considerareterapia diriperfusione

Radiografia del torace Può fornire informazioni su una diagnosialternativa o su complicazioni(dissezione aortica, , PNX) Rivela complicazioni dell’IMA, inparticolare edema polmonare acuto escompenso

Ecocardiografia Usare l’ecocardiografialbidimensionaleper valutare le anomalie di cinetica dellaparete e la funzione ventricolare globale Può identificare le complicazionidell’IMA (rigurgito valvolare, , disfunzioneventricolare e versamento pericardico)

Cardiologia nucleare• Tecnezio-99msestamibi– È un radioisotopo che è assunto dalmiocardio in proporzione al flusso ematico esi ridistribuisce in modo minimo dopo lainiezione. Questo permette un certo ritardotra iniezione e registrazione dell’immagine– È potenzialmente utile per identificarel’infarto in pazienti con presentazioneatipica ed ECG non interpretabile– Scintigrafie negative si accompagnano conrischio molto basso di eventi successivi• Tallio 201– Si accumula nel miocardio vitale

Right Ventricular InfarctionV 4RModified from Wellens. N Engl J Med1999;340:381.Clinical findings:Shock with clear lungs, elevatedJVPKussmaul signHemodynamics:Increased RA pressure (ydescent)Square root sign in RV tracingECG:ST elevation in R sided leadsEcho:Depressed RV functionRx:Maintain RV preloadLower RV afterload (PA------PCW)Inotropic supportReperfusion

Regional acute myocardial infarction (MI), infarct expansion,chamber thrombosis, and aneurysm formation.

Aneurisma ventricolare sinistropost-infartualecon trombosistratificata

Rottura di cuore

Cardiovascular imaging in cardiactamponade2 D echocardiogram Cardiac NMR

Insufficienza mitralica graveOnda vOnda capillari polmonari

Rottura del settointerventricolare

VentricularSeptal RuptureFree WallRuptureMitral Regurgitation(Pap. M. dysfunction)Incidence 1-2% 1-6% 1-2%Timing 3-5 d p MI 3-6 d p MI 3-5 d p MIPhy Exam murmur 90% JVD, EMD murmur 50%Thrill Common No RareEcho Shunt Peric. Effusion Regurg. JetPA cath O 2step up Diast Press Equal. c-v wave in PCW

Shock cardiogeno

Disfunzione miocardicasistolicadiastolica↓ Gittata cardiaca↑ PTDVSCongestione polmonare↓ perfusionesistemicaIpotensione↓ press. perfusionecoronaricaIpossiemiaVasocostrizioneRetenzione fluidiIschemiaDisfunzionemiocardicaprogressiva

Catetere di Swan-Ganz

Contropulsazione aortica conpalloncino

Contropulsazione aortica conpalloncino

Contropulsazione aortica conpalloncinoPallonegonfioPallonesgonfio

Substrato delle aritmie maligneExtrasistole Ventricolare eFibrillazione Ventricolare

Ischemia miocardica acuta comefattore predittivo di aritmieventricolari

Arrhythmias During Acute Phase of STEMI:AV Conduction DisturbancesProximalDistalEscape Rhythm His Bundle Distal< 120 ms > 120 ms45 - 60 Often < 30Duration of AVB 2 - 3 days TransientMortality Low High (CHF, VT)Rx Observe PM (ICD)

ICD Implantation After STEMIOne Month After STEMI;No Spontaneous VT or VF 48 hours post-STEMIEF < 0.30EF 0.31 - 0.40EF > 0.40Additional Marker ofElectrical Instability?YesNo+EPS-No ICD.Medical RxNEJM 349:1836,2003

Emergency Management of Complicated STEMIClinical signs: Shock, hypoperfusion, congestive heart failure, acute pulmonary edemaMost likely major underlying disturbance?Acute Pulmonary EdemaHypovolemiaLow Output -Cardiogenic ShockArrhythmiaFirst line of actionAdminister• Furosemide IV 0.5 to 1.0 mg/kg• Morphine IV 2 to 4 mg• Oxygen/intubation as needed• Nitroglycerin SL, then 10 to 20 mcg/min IV if SBPgreater than 100 mm Hg• Dopamine 5 to 15 mcg/kg per minute IV if SBP 70 to100 mm Hg and signs/symptoms of shock present• Dobutamine 2 to 20 mcg/kg per minute IV if SBP 70to 100 mm Hg and no signs/symptoms of shockAdminister• Fluids• Blood transfusions• Cause-specificinterventionsConsider vasopressorsCheck Blood PressureBradycardiaTachycardiaSee Section 7.7in the ACC/AHA Guidelines forPatients With ST-ElevationMyocardial InfarctionSecond line of actionCheck Blood PressureSystolic BPGreater than 100 mm Hgand not less than 30 mm Hgbelow baselineACE InhibitorsShort-acting agent such ascaptopril (1 to 6.25 mg)Systolic BPGreater than 100 mm HgNitroglycerin10 to 20 mcg/min IVSystolic BP70 to 100 mm HgNO signs/symptomsof shockDobutamine2 to 20mcg/kg perminute IVSystolic BP70 to 100 mm HgSigns/symptomsof shockDopamine5 to 15mcg/kg perminute IVSystolic BPless than 70 mm HgSigns/symptoms of shockNorepinephrine0.5 to 30 mcg/min IVThird line of actionFurther diagnostic/therapeutic considerations (should be considered innonhypovolemic shock)DiagnosticTherapeutic♥ Pulmonary artery catheter ♥ Intra-aortic balloon pump♥ Echocardiography♥ Reperfusion/revascularization♥ Angiography for MI/ischemia♥ Additional diagnostic studiesCirculation 2000;102(suppl I):I-172-I-216.

Approccio alla terapia delle sindromiischemiche acuteVasodilatazioneNitratiCalcio-antagonisti (?)Se il vaso è occlusoTrombolisiAngioplastica direttaPromuovere la cicatrizzazioneACE-inibitoriFarmaci per danno da riperfusioneRidurre i fattori favorentiControllo PABeta-bloccantiPrevenire la trombosiAntiaggregantiAntitrombiniciAnticoagulantiTrattare e prevenire lecomplicazioni dell’ischemia odella necrosiBeta-bloccantiAntiaritmici (?)

Fattori che influenzanonegativamente la prognosi abreve e lungo termine dopo IMA• Meccanici• Ischemici• Elettrofisiologici• Genarali

Fattori meccanici• Grande estensione dell’infarto• Frazione di ejezione ridotta (< 40%)• Volume tele-sistolicoe tele-diastolico VS aumentati• Scompenso cardiaco• Infarto miocardico anteriore

• Infarto non-QFattori ischemici• Precedente infarto miocardico• Re-infarto o estensione dell’infarto• Coronaropatia severa• Occlusione persistente dell’arteriacorrelata all’infarto• Angina post-infartuale• Test da sforzo anormale (ischemia(silenteo sintomatica, ectopia ventricolare oipotensione)

Fattori elettrofisiologici• Fibrillazione atriale e altre aritmiesopraventricolari• Nuovo blocco di branca (inclusi i blocchifascicolari)• Blocco di II grado tipo Mobitz II o bloccocompleto• Tachicardia o fibrillazione ventricolare• Ectopia ventricolare complessa o frequente• Potenziali tardivi• TV monomorfa sostenuta durante studioEF

Fattori generali• Età avanzata• Sesso femminile• Diabete mellito• Ipertensione• Fumo• Ipercolesterolemia

Test da sforzo e variabili ai test diimaging che identificano i pazientiad alto rischio dopo IMA• Test Elettrocardiografico da sforzo• Scintigrafia con tallio 201 da sforzo• Angioscintigrafia da sforzo• Ecocardiogramma da sforzo(stress)

Prova da sforzo• Incapacità a raggiungere la FCprevista (120-130130 bpm)• Incapacità ad aumentare lapressione sistolica di ≥ 10 mmHg• Sottoslivellamento del tratto ST dasforzo > 1 mm• Angina indotta dallo sforzo

Scintigrafia da sforzo con tallio-201• Difetti multipli in più di unaregione vascolare (es. zone DA ecirconflessa)• Presenza di redistribuzione deltallio 201• Aumentato uptake polmonare deltallio 201• Dilatazione della cavità VS indottadallo sforzo

Sopravvivenza libera di eventi ad unanno in funzione del risultato dellascintigrafia miocardica

Angioscintigrafia da sforzo• Riduzione > 5% della Frazione diejezione VS con lo sforzo• Frazione di ejezione VS durantesforzi < 50%• Aumento del volume telesistolicodurante sforzo

Eco-stress• Anomalie della cinetica parietale(ipocinesia, acinesia, , discinesia) inuna zona con normale contrazionea riposo• Marcato peggioramento dellacinetica durante lo stress di unazona diversa da un segmento conanomalia di base

Rischio di eventi coronarici dopoinfarto miocardico acuto

Evidence-Based Approach to Need forCatheterization and Revascularization After STEMISTEMIPrimary Invasive Strategy Fibrinolytic Therapy No Reperfusion TherapyCathPerformedNo CathPerformedEF lessthan 0.40EF greaterthan 0.40Revascularization asIndicatedEF greaterthan 0.40EF lessthan 0.40No High -RiskHigh-RiskFeatures †Features †Catheterization andRevascularization asIndicatedFunctionalEvaluationHigh-RiskFeatures †No High -RiskFeatures †ECG InterpretableECG UninterpretableAble to ExerciseUnable to ExercisePharmacological StressAble to ExerciseSubmaximalExercise TestBefore DischargeSymptom-LimitedExercise TestBefore or After DischargeAdenosineor DipyridamoleNuclear ScanDobutamineEchoExerciseEchoExerciseNuclearCatheterization andRevascularization asIndicatedClinically SignificantIschemia*No Clinically SignificantIschemia*MedicalTherapy

Multiple Risk Factors forAtherothrombosisGeneralizedDisorders• Age• ObesityLifestyle• Smoking• Diet• Lack of exerciseGenetic Traits• Gender• PlA2Inflammation• Elevated CRP• CD40 Ligand, IL-6• Prothrombotic factors (F I and II)• FibrinogenAtherothromboticManifestations(MI, stroke,vascular death)MI, myocardial infarction.Adapted from Yusuf S, et al. Circulation. 2001;104:2746-2753.Drouet L. Cerebrovasc Dis. 2002;13(suppl 1):1-6.SystemicConditions• Hypertension• Hyperlipidemia• Diabetes• Hypercoagulablestates• HomocysteinemiaLocal Factors• Blood flow patterns• Shear stress• Vessel diameter• Arterial wall structure• % arterial stenosis

Global cardiovascular riskHypertensionSBP 165 mmHgx 1,9x 2,6x 4,5x 3,5 x 2,3HyperlipidemiaTCh 5,4 mmol/L(210 mg/dL)x 1,3HypertensionSBP 195 mmHgx 3,0x 5,3x 8,7x 5,2 x 2,9HyperlipidemiaTCh 6,1 mmol/L(235 mg/dL)x 1,7Impairedglucose tolerancex 1,8Smokingx 1,7Risk has been compared to the risk of a 40 years old man, nonsmoker, with total cholesterol of 4,7 mmol/L (185 mg/dL), SBPof 120 mmHg, normal glucose tolerance, , no ECG-LVH,with aprobability to develop CVD is 15/1000 (1,5%) in 8 yearsKannel WB. In: Genest J et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw Hill, 1977;888-910

Risk factors and coronary arterydiseaseAbsolute risk of coronaryeventsAAbsolute risk of coronaryeventsBR4R3R2R1Level of risk factorLevel of risk factor

AHA 2006 Diet and Lifestyle Goalsfor Cardiovascular Disease RiskReduction• Avoid use of and exposure to tobacco products.• Aim for a healthy body weight.• Be physically active.• Consume an overall healthy diet.• Aim for a normal blood glucose level.• Aim for a normal blood pressure.• Aim for recommended levels of low-densitylipoprotein (LDL) cholesterol, high-densitylipoprotein (HDL) cholesterol, and triglycerides.Lichtenstein AH, et al Circulation. 2006;114:82-96

Secondary Prevention and Long Term ManagementGoalsSmokingGoal:CompleteCessationRecommendations• Assess tobacco use.• Strongly encourage patient and family tostop smoking and to avoid secondhandsmoke.• Provide counseling, pharmacologicaltherapy (including nicotine replacement andbupropion), and formal smoking cessationprograms as appropriate.

Secondary Prevention and Long Term ManagementGoalsWeightmanagement:Goal:BMI 18.5 to 24.9kg/m 2Waistcircumference:Women: < 35 in.Men: < 40 in.RecommendationsCalculate BMI and measure waist circumferenceas part of evaluation. Monitor response of BMIand waist circumference to therapy.Start weight management and physical activity asappropriate. Desirable BMI range is 18.5 to 24.9kg/m 2 .If waist circumference is ≥ 35 inches in women or≥ 40 inches in men, initiate lifestyle changes andtreatment strategies for metabolic syndrome.

Weight managementBody mass index:18.5 to 24.9 Kg/m 2if BMI > 25 Kg/m 2Waist circumference

vino conmoderazioneuna volta al meseogni settimanaognigiorno

Physical activity• Although the goal is at least 30 minutes ofphysical activity on most days of the week(minimum 5 days) , more moderate activity isalso associated with health benefits.• Healthy people should be advised to chooseenjoyable activities which fit into their dailyroutine, preferably 30 to 45 min, 4 to 5 timesweekly at 60–75% of the average maximumheart rate. For patients with established CVD,advice must be based on a comprehensiveclinical judgement including the results of anexercise test.

Secondary Prevention and Long Term ManagementGoalsRecommendationsPhysical activity:Minimum goal:30 minutes 3 to 4days per week;Optimal daily• Assess risk, preferably with exercise test, to guideprescription.• Encourage minimum of 30 to 60 minutes of activity,preferably daily but at least 3 or 4 times weekly (walking,jogging, cycling, or other aerobic activity) supplemented byan increase in daily lifestyle activities (e.g., walking breaksat work, gardening, household work).• Cardiac rehabilitation programs are recommended forpatients with STEMI.

Physical activity pyramidCut down onSitting for more 30 min at a timeWatching TVTalking on PlaceLeisureactivity2-3 times a weekStrength trainig& flexibilityAerobicexerciseRecreational3-5 timesa weekEveryday

Move a little more,eat a little less

Secondary Prevention and Long Term ManagementGoalsLipidmanagement:(TG less than200 mg/dL)Primary goal:LDL-C

Secondary Prevention and Long Term ManagementGoalsBlood pressurecontrol:Goal: < 140/90mm Hg or

Secondary Prevention and Long Term ManagementGoalsLipidmanagement:(TG 200 mg/dLor greater)Primary goal:Non–HDL-C

Lower is better ?

Atherosclerosis progression variesdirectly with LDL-cholesterolMLD decrease (mm/year)0.050.040.030.020.010Y = 0.0004x – 0.0267R 2 = 0.6116p = 0.001REVERSAL-PRMARS-SREVERSAL-ATLCAS-PPLAC-1-SLCAS-SOCAIT-SREGRESS-SMAAS-SMARS-PPLAC-1-PREGRESS-POCAIT-PMAAS-P-0.0170 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180LDL-Cholesterol (mg/dL)Atherosclerosis does notprogress when LDL-C is below70 mg/dLO’Keefe et al JACC, 2004;43:2142

Coronary heart disease (CHD)event rates in secondaryprevention trials3025Y = 0.1629x – 4.6776R 2 = 0.9029p = 0.00014S-PCHD events (%)2015105PROVET-IT-ATHPS-P4S-SLIPID-PHPS-SIDEAL-SCARE-PIDEAL-AT LIPID-STNT 80TNT 10CARE-SPROVET-IT-PR030 50 70 90 110 130 150 170 190 210LDL Cholesterol (mg/dL)

ASTEROIDEffect of very high-intensity statintherapy on regression of coronaryatherosclerosisBaselineDuring Rx% ChangeTotal cholesterol, mg/dL204±41134±25-33.8LDL-C, mg/dL139±3461±20-53.2HDL-C, mg/dL43±1149±13+14.7Triglycerides, mg/dL152±82121±57-14.5ApoB/ApoA-1.95±.27.51±.17-45.6LDL-C/HDLC/HDL-C3.2±1.11.3±0.5-58.5Non-HDL cholesterol, mg/dL161±4085±23-47.2Nissen SE et al JAMA. 2006;295:(doi:10.1001/jama.295.13.jpc60002)

Determinazione dell’area dell’ateromaVariazione dell’area dell’ateroma dalla base al follow-up

Relationship between mean LDL-Cholesterollevels and median change in percent atheromavolume for several IVUS trialsMedian change in percentatheroma volume1.81.20.50-0.6-1.2REVERSALAtorvastatinASTEROIDRosuvastatinCAMELOTPlaceboA-PlusPlaceboMean Low-Density Lipoprotein Cholesterol, mg/dLREVERSALPravastatinr 2 = 0.97P < 0.00150 60 70 80 90 100 110 120

3.7Relative risk for CHD(Log scale)2.92.21.71.31.0ideal/reasonable115 mg/dLESC GuidelinesEvery 30 mg/dLchange in LDL-C, therelative risk for CHD ischanged in proportionby about 30%40 70 100 130 160 190LDL-Cholesterol (mg/dl)Smith SC et al JACC, 2006;47:2130

LipemiaObesityHyperinsulinemiaInsulinresistanceTNF-α↑FFADyslipidemiaVLDL (↑TG)HypertensionGeneticpredispositionAGE↑CRP↑fibrinogen↓HDL↑PAI-1HyperglycemiaGlycatedproteinThrombosis

Secondary Prevention and Long Term ManagementGoalsDiabetesmanagement:Goal:HbA1c < 7%RecommendationsAppropriate hypoglycemic therapy toachieve near-normal fasting plasmaglucose, as indicated by HbA1c.Treatment of other risk factors (e.g.,physical activity, weight management,blood pressure, and cholesterolmanagement).

Secondary Prevention and Long Term ManagementGoalsAntiplateletagents/anticoagulantsRecommendations• In the absence of contraindications, startaspirin 75 to 162 mg/d and continueindefinitely.• If aspirin is contraindicated, considerclopidogrel 75 mg/day or warfarin.• Manage warfarin to INR 2.5 to 3.5 in post-STEMI patients when clinically indicated or forthose not able to take aspirin or clopidogrel.

Secondary Prevention and Long Term ManagementGoalsRenin-Angiotensin-AldosteroneSystemBlockersRecommendationsACE inhibitors in all patients indefinitely; start early instable, high-risk patients (ant. MI, previous MI, Killip class≥ 2 [S3 gallop, rales, radiographic CHF], LVEF < 0.40).Angiotensin receptor blockers in patients who areintolerant of ACE inhibitors and with either clinical orradiological signs of heart failure or LVEF < 0.40.Aldosterone blockade in patients without significant renaldysfunction or hyperkalemia who are already receivingtherapeutic doses of an ACE inhibitor, have LVEF ≤ 0.40,and have either diabetes or heart failure.

Secondary Prevention and Long Term ManagementGoalsRecommendationsBeta-BlockersStart in all patients. Continue indefinitely.Observe usual contraindications.

Summary of Pharmacologic Rx: Ischemia1st24 hDuringHospHosp DC +Long TermAspirin162-325 mgchewed75-162mg/d p.o.75-162mg/d p.o.FibrinolytictPA,TNK,rPA, , SKUFH60U/kg (4000)12 U/kg/h(1000)aPTT 1.5 - 2 x CaPTT1.5 - 2 x CBeta-blockerOral dailyOral dailyOral dailyJACC 2004;44: 671Circulation 2004;110: 588

Summary of Pharmacologic Rx: LVD, Sec. Prev.,1st24 hDuring HospHosp DC +Long TermACEIARBAnterior MI,Pulm Cong., EF < 40ACEI intol.,HF, EF < 40OralDailyOralDailyIndefinitelyAldoBlockerNo renal dysf,K + < 5.0mEq/LOn ACEI,HF or DMSame asduringHosp.StatinStart w/o lipidprofileIndefinitely,LDL

Hormone TherapyIIIa IIb IIIHormone therapy with estrogen plus progestinshould not be given de novo to postmenopausalwomen after STEMI for secondary prevention ofcoronary events.

Hormone TherapyIIIa IIb IIIPostmenopausal women who are already takingestrogen plus progestin at the time of STEMI shouldnot continue hormone therapy.However, women who are beyond 1 to 2 years afterinitiation of hormone therapy who wish to continuesuch therapy for another compelling indicationshould weigh the risks and benefits.

AntioxidantsIIIa IIb IIIAntioxidant vitamins such as vitamin E and/orvitamin C supplements should not be prescribed topatients recovering from STEMI to preventcardiovascular disease.

Psychosocial Impact of STEMIIIIa IIb IIIThe psychosocial status of the patient should be evaluated,including inquiries regarding symptoms of depression, anxiety,or sleep disorders and the social support environment.IIIa IIb IIITreatment with cognitive-behavioral therapy and selectiveserotonin reuptake inhibitors can be useful for STEMI patientswith depression that occurs in the year after hospital discharge.

Cardiac RehabilitationIIIa IIb IIICardiac rehabilitation/secondary preventionprograms, when available, are recommendedfor patients with STEMI, particularly thosewith multiple modifiable risk factors and/orthose moderate- to high-risk patients in whomsupervised exercise training is warranted.

Follow-Up Visit With Medical ProviderIIIa IIb III• Delineate cardiovascular symptoms andfunctional class.• Evaluate current medications and titrate if needed.• Review and continue predischarge riskassessment.• Review secondary prevention principles.• Check psychosocial status.• Discuss resumption of daily activities.• Address plan for recognizing and responding topotential cardiac event.• Refer to a cardiac rehabilitation program.