การติดเชื้อ (Infection) - มหาวิทยาลัยนเรศวร

10/11/2011ความรูทั่วไปเกี่ยวกับการติดเชื้อการติดเชื้อ (Infection)พญ. ละออ ชมพักตรภาควิชาพยาธิวิทยาคณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร• โรคติดเชื้อ (Infectious disease)– โรคที่เกิดจากสิ่งมีชีวิต ซึ่งโดยมากมีขนาดเล็กมองไมเห็นดวยตาเปลาจึงเรียกวา Microorganism หรือจุลชีพ– สามารถติดตอจากคนหนึ่งไปยังอีกคนหนึ่งได– สิ่งมีชีวิตที่กอโรคเหลานี้เรียกวา Pathogen หรือInfectious agent ไดแก Viruses, Rickettsias,Bacterias, Fungi, Protozoa, Prionการแบงชนิดของโรคติดเชื้อ1. แบงตามโครงสราง เชน ไวรัส แบคทีเรีย รา โปรโตซัว2. แบงตามทางติดตอ เชน ติดตอทางเลือด สัตวเปนพาหะนําโรค3. แบงตามระบบของรางกาย เชน ระบบทางเดินหายใจ4. แบงตามตําแหนงที่เชื้อเพิ่มจํานวน เชน ในเซลล นอกเซลล5. แบงตามความสามารถในการกอโรค เชน high virulent,low virulent6. โรคติดเชื้อฉวยโอกาส (Opportunistic infection)7. โรคติดเชื้อใน รพ (Hospital acquired/ Nosocomialinfection)8. New and Emerging infectious diseasesวิธีการติดตอ (Mode of transmission)• การติดเชื้อตั้งแตกําเนิด (Congenital transfer)– ผานทางรก (Transplacenta); Rubella, CMV, HIV– ผานทางชองคลอด; HSV, gonorrhea• การสัมผัสเชื้อโดยตรง (Directly contact)• การติดเชื้อเนื่องจากเครื่องมือแพทย (Fomite)• การติดเชื้อจากการกินอาหารที่ปนเปอน• การติดเชื้อจากเชื้อโรคที่ปนเปอนในอากาศ (Airbornetransmission)• การติดเชื้อจากการแพรผานสัตว เชน Rabies1

10/11/2011การแพรกระจายของเชื้อโรค(Spread and dissemination)• Localized infection คือ ติดเชื้อจํากัดอยูเฉพาะที่ ไมแพรกระจาย• Systemic infection or dissemination คือ การแพรกระจายไปทั่วรางกาย• Viremia, Bacteremia, fungemia, parasitemia• Septicemia คือ การที่มีเชื้อโรคแพรกระจายในกระแสเลือดแลวเชื้อดังกลาวมีความสามารถในการเพิ่มจํานวนและกอโรคไดผูปวยจะมีไขสูง หนาวสั่น หัวใจเตนเร็ว ความดันโลหิตต่ําและShock เสียชีวิตไดกลไกการเกิดโรคติดเชื้อ• โรคติดเชื้อเปนผลจากการบาดเจ็บหรือสูญเสียหนาที่ของเนื้อเยื่อหรืออวัยวะที่ติดเชื้อโรค• เปนผลของความสัมพันธระหวาง Host vs Pathogen• ปจจัยที่เกี่ยวของกับ Host: immune– Immunocompetent host: ภูมิคุมกันปกติ– Immunocompromised/immunodeficiency host:ภูมิคุมกันต่ํา• ปจจัยที่เกี่ยวของกับ Pathogen: mode oftransmission, virulentสรุปกลไกที่เชื้อโรคสามารถทําลายอวัยวะ1. Direct contact or enter host cell causing celldeath– เซลลตายภายหลังติดเชื้อเนื่องจากมีการยับยั้ง metabolism ที่สําคัญภายในเซลล2. Releasing endotoxin or exotoxin– Toxin/enzyme ยอยเนื้อเยื่อ หรือหลอดเลือด ทําใหเนื่อเยื่อตายจากสารพิษ หรือตายจากจากการขาดเลือด3. Inducing host cellular responses– เชื้อไปกระตุนภูมิคุมกัน มีผลใหมีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อรวมดวยBacterial Infection• แบคทีเรียเปนเชื้อกอโรคที่สําคัญและพบบอย• รูปรางกลม (cocci) รูปแทง (bacilli) รูปเกลียว(spirochete)• Gram’s stain; Gram positive, Gram negative• พยาธิสภาพที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียจะตางกันไปแลวแตชนิดของเชื้อซึ่งเกิดจากคุณสมบัติและกลไกการติดเชื้อที่ตางกันในแตละชนิด• ความสามารถในการทําใหเซลลบาดเจ็บ;– Adhesion (การยึดเกาะ)– Invasion (การรุกราน)– Toxin releasing (การสรางสารพิษ)2

10/11/2011Gram positive cocci in cluster;Staphylococcus spp.3

10/11/2011Gram positive bacilli;Bacillus spp.Gram positive cocci in chain;Streptococcus spp.Gram negative bacilli;Escherichia coliSpirochete bacteria;Leptospira spp.4

10/11/2011โรคติดเชื้อแบคทีเรียกลุมที่ทําใหเกิดหนอง(Pyogenic Gram positive cocci)โรคติดเชื้อ Staphylococcus• แบงเปนสองกลุมตามความสามารถในการสรางเอนไซมcoagulase ซึ่งมีคุณสมบัติในการเปลี่ยน fibrinogen เปนfibrin ที่ปองกันขบวนการ phagocytosis ได ทําใหเชื้อไมถูกทําลาย• Coagulase +ve:– S. aureus• Coagulase –ve:– S. epidermidis– S. saprophyticusStaphylococcus aureus• สรางเอนไซม lipase ซึ่งยอยไขมันทําใหเชื้อสามารถลุกลามเขาสูผิวหนังไดโดยไมมีบาดแผล• Hemolysin สามารถทําลายเม็ดเลือดแดงได• ผนังเซลลมีโปรตีน A ที่สามารถจับกับสวน Fc ของ Ig เพื่อหลบเลี่ยงการถูกทําลายจาก IgG• มีแคปซูลปองกันขบวนการ phagocytosis• พบเชื้อนี้ไดปกติที่ผิวหนัง และรุกรานลึกลงไปได ทําใหเกิดหนองผานเขากระแสเลือด ทําใหเกิดการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจได5

10/11/2011ตัวอยางโรคที่เกิดจาก S. aureus• Furuncles (Boils): การอักเสบที่เปนหนองที่รูขุมขนหรือสิวอักเสบ อาจลามมาใชไขมันใตผิวหนังได พบบริเวณศีรษะ ใบหนา• Carbuncles: ฝฝกบัว เปนการอักเสบของผิวหนังชั้นลึกแลวลามขึ้นมาชั้นบนจนทะลุเปนโพรงใหหนองไหลออกมาหลายๆ รูคลายฝกบัว พบบอยที่ตนคอและหลังสวนบน• Hidradenitis suppurativa: การอักเสบเปนหนองที่ตอมเหงื่อ พบบอยที่รักแร• Paronychia และ Felon: การอักเสบที่ฐานเล็บและปลายเล็บ ตามลําดับFurunclesCarbunclesHidradenitis suppurativaตัวอยางโรคที่เกิดจาก S. aureus• Osteomyelitis การอักเสบติดเชื้อที่กระดูกในเด็กพบบอยที่ขา สวนในผูสูงอายุพบบอยที่กระดูกสันหลัง• Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS)เปนการติดเชื้อของผิวหนังที่รุนแรง พบบอยในเด็กอายุนอยกวา3 ป เชื้อสรางสารพิษชื่อ exfoliatin ที่ทําใหหนังกําพราแยกออกจนเกิดเปนถุงน้ํา ซึ่งแตกและหลุดลอกงาย เชื้อสามารถกระจายเขาสูกระแสเลือดไปที่อวัยวะตางๆ ซึ่งทําใหเกิดโรคอื่นๆตามมาเชน ปอดบวม ลิ้นหัวใจอักเสบStaphylococcalscalded skinsyndrome (SSSS)6

10/11/2011ตัวอยางโรคที่เกิดจาก S. aureus• Toxic schock syndrome (TSS) เปนกลุมอาการที่มักมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ S. aureus ที่แผลผาตัดและการใชผาอนามัยแบบสอด ทําใหเชื้อไป colonize ตามบริเวณดังกลาว จากนั้นเชื้อจะกระจายเขาสูกระแสเลือดไปยังอวัยวะตางๆ ทั่วรางกาย ผูปวยจะมีไข มีความดันโลหิตต่ํา มีผื่นแดงทั่วตัวและมีอาการหลุดลอกของผิวหนัง โดยเฉพาะฝามือฝาเทาสาเหตุเกิดจาก TSST1 โรคนี้อาจเกิดจาก Streptococcuspyogenesตัวอยางโรคที่เกิดจาก S. aureus• Food poisoning เชื้อสราง enterotoxin ทําใหทองเสียคลื่นไสอาเจียน มักมีอาการภายใน 6 ชม หลังกินอาหารที่ปนเปอน• S. epidermidis เปนสาเหตุของการติดเชื้อฉวยโอกาสในผูปวยที่ใสสายสวนปสสาวะ ผูที่ใสลิ้นหัวใจเทียมและผูที่ติดยาเสพติดโรคติดเชื้อ Streptococcus• แบงสามกลุมตามการยอยสลายเม็ดเลือดแดง• Alpha‐hemolytic Streptococcus: สลายเม็ดเลือดแดงไดไมสมบูรณ เชน S. pneumoniae, S.mutans, S.viridans• Beta hemolytic Streptococcus: สลายเม็ดเลือดแดงไดสมบูรณ เชน S. pyogenes (group A)• Gamma hemolytic Streptococcus: ไมสลายเม็ดเลือดแดง เชน S. faecalis (group D)โรคติดเชื้อ Streptococcus• S. pneumoniae: โรคปอดบวม (pneumonia), หูน้ําหนวก(otitis media), ไซนัสอักเสบ (sinusitis), เยื่อหุมสมองอักเสบ(meningitis)• S. mutans: ทําใหเกิดฟนผุเพราะสามารถยอยซูโครสเปนกรดแลคติกที่ทําลายเนื้อฟนและหลั่ง glucans ซึ่งสงเสริมแบคทีเรีย มารวมกันเกิด plaque ที่ฟนได• S. viridans: พบไดในชองปากเชื้อสามารถผานแผลในชองปากเขาสูกระแสโลหิตไปยังหัวใจ ทําใหเกิด ลิ้นหัวใจอักเสบ(endocarditis)7

10/11/2011Lobar pneumoniaปอดบวมเห็นเปนสีขาวแนนทั้ง lobe พบเซลลอักเสบชนิด neutrophil เขามาเต็มถุงลม มักเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย เชนStreptococcus pneumoniaeโรคติดเชื้อ Streptococcus• S. agalactiae (group B): sepsis, meningitis ในเด็ก รวมถึงการติดเชื้อในถุงน้ําคร่ําในสตรีตั้งครรภ• S. pyogenes (group A):– ทําใหเกิดการติดเชื้อเปนหนอง– เชื้อมีแคปซูลที่ทนตอการถูกทําลายโดยขบวนการ phagocytosis– เชื้อนี้พบไดที่ผิวหนัง และบริเวณคอหอย ทําใหเกิดโรคตางๆ ไดดังนี้โรคที่เกิดจาก S. pyogenesStreptococcus pyogenes• Streptococcal pharyngitis: tonsillitis,pharyngitis >>>ทําใหเกิดภาวะแทรกซอนที่สําคัญคือrheumatic heart disease, glomerulonephritis• Scarlet fever: พบบอยในเด็ก สัมพันธกับตอมทอนซิลอักเสบมีผื่นแดงตามลําตัว แขนขาดานใน ใบหนาโดยเฉพาะรอบปาก ลิ้นเปนตุมแดงคลายผลสตอเบอรี่• Erysipelas: ไฟลามทุง เปนผื่นแดงอักเสบขอบเรียบที่หนา• Impetigo: ติดเชื้อเฉพาะที่หนังกําพรา พบบอยในเด็ก 2‐5 ป• Streptococcal cellulitis: ติดเชื้อในชั้นลึกของหนังแท มักเกิดจากผิวหนังมีบาดแผล เชื้อผานแผลเขาไปAcute pharyngitisAcute tonsillitisGram positive cocci inchains8

10/11/2011Staphylococcus aureusโรคติดเชื้อแบคทีเรียในเด็ก• โรคคอตีบ (Diphtheria): Corynebacteriumdiphtheriae (GPB) สราง diphtheria toxin ยับยั้งการสรางโปรตีนของเซลล ทําใหเซลลตาย เยื่อบุตายเปนแผนสีดําปกคลุมทางเดินหายใจรวมกับการบวม ทําใหผูปวยหายใจไมสะดวกStreptococcus pyogenes• โรคไอกรน (Pertussis/ whooping cough):Bordetella pertussis (GNCB)• Neisseria meningitidis: (GNC) เปนสาเหตุของเยื่อหุมสมองในเด็กโรคติดเชื้อแบคทีเรียในเด็ก• โรคติดเชื้อ Hemophillus influenzae: (GNCB) เชื้อมีpilli ยึดเกาะกับเซลลบุหลอดลม, มี protease ทําลาย IgAได, มีแคปซูล, เปนสาเหตุของโรค pneumonia,meningitis, osteomyelitis, epiglottitis, otitismediaโรคติดเชื้อแบคทีเรียทางเพศสัมพันธ(Sexually transmitted bacterial disease/STD)• โรคหนองใน (Gonorrhea); N. gonorrhea ทําใหเกิด– Urethritis (ทอปสสาวะอักเสบเปนหนอง)– Pelvic inflammatory disease (PID อุงเชิงกรานอักเสบ)• โรคแผลริมออน (Chancroid or soft chancre):Haemophilus ducreyi (GNCB) เกิดแผลกดเจ็บที่อวัยวะเพศ กนแผลสกปรก มีหนอง อาจมีหลายแผล• โรค Granuloma Inguinale: แผลกามโรคเรื้อรังที่ขาหนีบเกิดจากเชื้อ Calymmatobacterium granulomatis(GNCB)9

10/11/2011โรคซิฟลิส (Syphilis)• เกิดจาก Treponema pallidum รูปเกลียว (spirochete)• แบงเปน 3 ระยะ– Primary syphilis: มีอาการหลังติดเชื้อประมาณ 2‐4 สัปดาห อวัยวะเพศมีตุมนูนแดงแลวแตกออกเปนแผลขอบแข็ง กนแผลสะอาดไมเจ็บ มีแผลเดียว เรียกวาแผลริมแข็ง (Chancre) มักพบตอมน้ําเหลืองที่ขาหนีบโตดวย– Secondary syphilis: ตอจากระยะแรก 2‐10 สัปดาห มีอาการติดเชื้อทั่วรางกาย มีผื่นตามฝามือ ฝาเทา ขนาดเล็กไมเกินครึ่งเซนติเมตร ถาผื ่นเกิดที่กนและชองคลอด มักเปนแผน เรียกวา condyloma lata มีเชื้ออยูมาก ติดตอไปยังผูอื่นได อาจมีไข ปวดหัว ปวดกลามเนื้อ ผมรวงโรคซิฟลิส (Syphilis)– ระยะนี้ใชเวลา 2‐6 สัปดาห แลวจะเขาสูระยะแอบแฝง ซึ่งผูปวยจะไมมีอาการใดๆ แตจะวินิจฉัยไดจากการตรวจเลือด ระยะนี้อาจใชเวลา 1‐10ปแลวเขาสูระยะที่สาม– Tertiary syphilis เปนระยะที่เชื้อทําลายอวัยวะสําคัญ เชน aorta,CNS, พบจุดขาวและนิ่มตามอวัยวะตางๆ เรียกวา gumma– Congenital syphilis เปนการติดเชื้อของทารกในครรภ พบบอยในชวงระยะที่หนึ่งและสอง เนื่องจากมีเชื้อปริมาณมาก เด็กที่ไมไดรักษาจะมีอาการหูหนวก (CN VIII injury), ตาบอด (keratitis),notched central incisors เรียกกลุมอาการนี้วา HutchinsontriadsGonorrheaPrimary syphilisSoft chancreSecondary syphilis10

10/11/2011Human Immunodeficiency virus/HIV• HIV เปนไวรัสที่ทําใหเกิดโรคเอดส ไวรัสชนิดนี้สามารถติดตอไดจาก คนสูคนโดยผานทางเลือด เชน การถายเลือด การใชเข็มฉีดยารวมกับผูที่มีเชื้อ HIV ทางเพศสัมพันธ หรือผานจากแมสูลูกในยามตังครรภ ระหวางการคลอด หรือเวลาใหนมบุตร• AIDS (Acquired Immunodeficiency syndrome)เกิดเมื่อติดเชื้อ HIV ซึ่งจะทําใหระบบภูมิคุมกันตนเอง บกพรองรางกายก็ไมสามารถที ่จะตอสูกับโรค หรือการติดเชื้อใดๆ ไดอีกโอกาสในการติดเชื้อตางๆ ก็จะ เพิ่มมากขึ้นซึ่งเปนสาเหตุในการเกิดโรคตางๆ ไดมากขึ้นระยะของการติดเชื้อ HIV• ระยะที่ 1 ระยะเฉียบพลัน (Acute HIV infection)ใน 2-3 สัปดาหหลังการไดรับเชื้อ HIV จะมีอาการคลายไขหวัด ตอมน้ําเหลืองโต อาการตาง ๆ เหลานี้จะหายไปไดเองภายใน 1-2 สัปดาหโดยอาจมีอาการนอยมากจนผูปวยไมสังเกต• ระยะที่ 2 ระยะติดเชื้อโดยไมมีอาการ (Asymptotic infection)คนไขจะไมมีอาการใดเลย แตถาเจาะเลือดจะพบแอนติบอดี คือมีเลือดเอดสบวกไปตลอดชีวิต แอนติบอดีจะเริ่มพบประมาณ 6-8สัปดาห หลังจากไดรับเชื้อ หรืออาจเนิ่นนานไปถึง 3 เดือนก็เปนไดชวงหลังจากการไดรับเชื้อและตรวจไมพบแอนติบอดีเราเรียกวาwindow periodระยะของการติดเชื้อ HIV• ระยะที่ 3 ระยะตอมน้ําเหลืองโต (Persistent generalizedlymphadenopathy, PGL)ระยะนี้จะเกิดนานเทาไรหลังจากรับเชื้อยังไมทราบแนชัด โดยตองพบตอมน้ําเหลืองโตตั้งแต 2 บริเวณขึ้นไปและมีขนาดตั้งแต1 ซม. นานเกินหนึ่งเดือน• ระยะที่ 4 ระยะติดเชื้อมีอาการ (Symptomatic HIVinfection)อาการ• น้ําหนักลดโดยไมทราบสาเหตุ (ลดเกิน 10% ของน้ําหนักเดิม หรือ >10 กก.)• เปนไขเกิน 38 องศาเซลเซียส เรื้อรังเกิน 4 สัปดาห• ทองเสียเรื้อรังโดยไมทราบสาเหตุ• เหงื่อออกตอนกลางคืนโดยไมทราบสาเหตุ• เชื้อราในชองปาก, เปนโรคติดเชื้อฉวยโอกาสอื่น ๆ• มีอาการทางประสาท หลงลืม• เปนโรคเกี่ยวกับปอด• เปนมะเร็งสวนใหญที่พบคือ Kaposi's sarcoma คือเปนมะเร็งเยื่อบุหลอดเลือด11

10/11/2011Opportunistic Infections and CD4• Candidiasis: CD4 cell range• Cytomegalovirus (CMV): CD4 < 50• Herpes Simplex Virus: CD4 cell range• Mycobacterium avium complex (MAC): CD4

10/11/2011โรคติดเชื้อแบคทีเรียในระบบทางเดินอาหาร• โรคติดเชื้อ Campylobacter: comma‐shape GN, C.jejuni ถายเปนน้ํา มูกเลือด หรือมีไข• อหิวาตกโรค (Cholera): comma‐shape GN, Vibriocholerae เชื้อสราง cholera toxin ทําใหมีการสรางcAMP เพิ่มขึ้น ทําใหลําไสเล็กหลั่ง NaCl และสารน้ําเปนปริมาณมากจนถายเหลวเหมือนน้ําซาวขาว ทําใหผูปวยเสียน้ํามากและช็อคได• การติดเชื้อ Escherichia coli: GNB, ติดตอจากการกินอาหารที่ปนเปอน มักเปนสาเหตุของอาการทองเสียในนักทองเที่ยวการติดเชื้อในระบบทางเดินปสสาวะ(Urinary tract Infection/ UTI)• พบบอยในผูหญิงมากกวาชาย 1ใน 5• สวนใหญแบคทีเรียจะอยูที่ทอปสสาวะ การติดเชื้อที่ทอปสสาวะเรียกวา urethritis และยอนขึ้นไปถึงกระเพาะปสสาวะ เกิดการติดเชื้อของกระเพาะปสสาวะเรียก cystitis ถาไมไดรับการรักษาทันทวงทีการติดเชื้อตอขึ้นไปถึงทอไตไปที่ไต การติดเชื้อที่ไตเรียกวา pyelonephritis• ตัวอยางเชื้อที่เปนสาเหตุบอย GNB เชน E.coli,Klebsiella pneumoniaeUTI• คนมีโอกาสที่จะติดเชื้อ UTI มากกวาคนอื่นๆ การที่มีความผิดปกติในระบบทางเดินปสสวะ เชน– มีนิ่วในไต– ตอมลูกหมากโตทําใหการไหลของปสสาวะติดขัด เสี่ยงตอการติดเชื้อ– การใสสายสวนปสสาวะ (catheters) หรือการที่ใสทอไวในกระเพาะปสสาวะ– ในคนไขที่ปสสาวะไมออก คนที่หมดสติ หรือคนที่ระบบประสาทที่ควบคุมกระเพาะปสสาวะไมทํางานUTI• อาการ ปสสาวะบอยๆ (frequency), ปวดรอนบริเวณกระเพาะปสสาวะ ปวดกระเพาะปสสาวะและทอปสสาวะขณะปสสาวะ (dysuria) ปสสาวะขุน (pyuria) บางครั้งอาจมีเลือดปน (hematuria)• อาการไขแสดงถึงวามีการติดเชื้อไปถึงไต อาจปวดหลังบริเวณใตกระดูกซี่โครง คลื่นไส อาเจียน• ถาเปนมากอาจมีไขหนาวสั่น ติดเชื้อในกระแสเลือด ช็อคเสียชีวิตได13

10/11/2011โรคติดเชื้อ Clostridium• Clostridium difficile– เปนเชื้อประจําถิ่นที่พบในลําไส เมื่อไดยาปฏิชีวนะเปนเวลานานทําใหเกิดความไมสมดุลของเชื้อประจําถิ่นในลําไสสงผลใหเชื้อนี้เจริญมากขึ้นและสรางสารพิษทําใหเซลลเยื่อบุลําไสตายแบบ apoptosis เรียกโรคนี้วาpseudomembranous colitis– ลําไสบวมแดงกระจายเปนหยอมๆ มี fibrin และหนองสีเหลืองคลุมอยูโรคติดเชื้อแบคทีเรียที่มีสัตวเปนรังโรคและพาหะนําโรค• กาฬโรค (Plaque): Black death– Yersinia pestis (Gram negative intracellularbacilli)– เชื้ออยูในหมัดหนู (Fleas) ติดเชื้อโดยถูกหมัดหนูที่มีเชื้อกัด– เชื้อไปที่ตอมน้ําเหลือง และเพิ่มจํานวนมาก และไปตามกระแสเลือดและระบบน้ําเหลือง ผูปวยมีจุดเลือดออกและเนื้อตายที่ผิวหนังโรคติดเชื้อแบคทีเรียที่มีสัตวเปนรังโรคและพาหะนําโรค• โรคแอนแทรกซ (Anthrax):– Bacillus anthracis (GPB, spore) สปอรอยูในดินทนความรอนไดดี เชื้ออาศัยตามสัตวตางๆ เชนแพะ แกะ วัวควาย มา หมู– Cutaneous, Inhalation (hemorrhagicmediastinitis), Gastrointestinal anthraxโรคติดเชื้อแบคทีเรียที่มีสัตวเปนรังโรคและพาหะนําโรค• โรคฉี่หนู (Leptospirosis)– Leptospira interrogans (spirochete) ขนาดเล็กมาก– สัตวหลายชนิดที่เปนรังโรค เชน หนู หมู วัว ควาย สุนัข แมว– เชื้อถูกขับออกมาทางปสสาวะแลวปนเปอนอยูในสิ่งแวดลอม เชื้อไชเขาทางผิวหนังที่มีรอยถลอก15

10/11/2011วัณโรคปอด (pulmonary tuberculosis)• ลักษณะทางคลินิกแบงเปน 2 แบบ• วัณโรคปอดปฐมภูมิ (Primary TB)– คือการแสดงออกของโรคในคนที่ไมเคยติดเชื้อ หรือไมเคยมีภูมิคุมกันมากอน– สวนมากไมมีอาการแสดง แตประมาณ 5% จะมีปอดอักเสบเฉียบพลันมักเปนที่ปอดกลีบบนรวมกับตอมน้ําเหลืองที่ขั้วปอดโต ถาหายจะเปนพังผืด– ถากําจัดเชื้อไมไดจะกระจายไปปอดสวนอื่นและกระจายไปตามระบบเลือดและน้ําเหลืองไปยังอวัยวะสวนอื่นได ทําใหเกิด granuloma ถาเปนจุดเล็กๆ กระจายทั่วจะเรียกวา miliary– บางรายเชื้ออาจหลบซอนอยูโดยไมมีอาการวัณโรคปอด (pulmonary tuberculosis)• วัณโรคปอดทุติยภูมิ (Secondary TB)– คือการเกิดโรคในคนที่เคยมีการกระตุนภูมิคุมกันมาแลว หรือไดรับเชื้อจากภายนอกโดยเฉพาะในบริเวณที่มีผูติดเชื้อจํานวนมาก– มักเกิดหางจากการติดเชื้อครั้งแรกนานเปนสิบๆ ป– มักเกิดพยาธิสภาพที่ยอดของปอดกลีบบน (apex) และมีการทําลายเนื้อเยื่อปอดมากจนเกิดเปนโพรง และกระจายไปยังบริเวณอื่น– แพรสูคนอื่นโดยการไอ จาม17

10/11/2011Mycobacterium tuberculosis• Pulmonarytuberculosis: วัณโรคปอดมักเกิดบริเวณปอดกลีบบนหนาตัดเห็นเนื้อตายมีสีเหลืองคลายเนยและเปนโพรงโรคติดเชื้อ Chlamydia• Obligate intracellular bacteria, gram negative• C. trachomatis serotype A, B, Ba, C: โรคริดสีดวงตา• C. trachomatis serotype L1‐L3: หนองในเทียม, PID,ฝมะมวง• C. psittaci: URI, pneumonia• C. pneumonia: atypical pneumoniaโรคติดเชื้อ Rickettsia• Obligate intracellular organism; GNB• มีหลายสายพันธุ กอโรคตางกัน แตพยาธิสภาพคลายกันคือมีการทําลายเซลลเยื่อบุของหลอดเลือดเล็กๆ ในทุกอวัยวะ ทําใหเกิดnecrotizing vasculitis• มีแมลง เห็บ หมัด ไร เปนพาหะ• Spotted fever group: R. rickettsii• Typhus group: R. typhi• Scrub typhus group: R. tsutsugamushiโรคติดเชื้อ Mycoplasma• Filamentus bacteria รูปรางขนาดเล็กสุด ขยายตัวแบบbinary fission• M. pneumoniae เปนสาเหตุของ communityacquired pneumonia 30‐50%• มักทําใหเกิด atypical pneumonia อาการคลายไขหวัดปวดหัว เบื่ออาหาร มีไข คออักเสบ หลอดลมอักเสบ ตอมน้ําเหลืองที่คอโต พบหลังติดเชื้อ 12‐14 วัน18

10/11/2011โรคติดเชื้อไวรัส• การแบงชนิดของเชื้อไวรัสตามสารพันธุกรรม แบงเปน DNAหรือ RNA viruses แลวแบงเปนสายพันธุกรรมเสนเดี่ยว(single stranded) หรือ สายพันธุกรรมเสนคู (Doublestranded)• เชื้อไวรัสไมสามารถสืบพันธุหรือมี metabolism ไดเองจําเปนตองอาศัยใน living host cells ไวรัสจึงเปนobligate intracellular organismโรคติดเชื้อไวรัสระบบทางเดินหายใจ(Viral Respiratory Infections)• Rhinoviruses:– small RNA virus– ทําใหเกิด common cold (ไขหวัด)• Influenza virus:– ss RNA มี envelope ประกอบดวย Hemagglutinin และNeurominidase ซึ่งเปนตัวสําคัญเกี่ยวของกับการปลอยตัวเชื้อออกนอกเซลล host– ทําใหเกิดไขหวัดใหญ (Influenza)โรคติดเชื้อไวรัสระบบทางเดินหายใจ• Respiratory syncytial viruses (RSV):– RNA virus– หลอดลมสวนปลายอักเสบ (Bronchiolitis) และปอดอักเสบ(pneumonia) ในเด็กที่อายุต่ํากวา 1 ป• Mump (คางทูม)– RNA virus– มีการบวมของตอมน้ําลาย parotid และอาจมีmeningoencephalitis เชื้ออาจแพรกระจายไปตามกระแสเลือดและน้ําเหลืองเกิดภาวะ viremia ไปกอโรคที่อวัยวะอื่นๆ เชนตับออน อัณฑะโรคติดเชื้อไวรัสระบบทางเดินหายใจ• Measles (โรคหัด หรือ Robeola): RNA virus– ติดตอทางการไอ จาม– เชื้อแบงตัวอยูในเยื่อบุทางเดินหายใจ มีอาการไข ผื่น เจ็บคอ ปอดอักเสบได• Rubella (โรคหัดเยอรมัน): RNA virus– ติดตอทางเดินหายใจ– หรือผานรกจากแมสูลูก ทําใหเกิด congenital rubellasyndrome: หูหนวก ตาบอด ความพิการที่หัวใจ และความพิการทางสมอง19

10/11/2011โรคติดเชื้อไวรัสทางผิวหนัง• โรคเริม (Herpes Simplex virus)– HSV‐1: สัมผัสรอยโรคหรือสารคัดหลั่งในปาก เกิดรอยโรคบนใบหนาเรียกวา fever blister หรือ cold sores– HSV‐2: รอยโรคบริเวณอวัยวะสืบพันธุ, neonatal herpesinfection• โรคอีสุกอีใส (Varicella Zoster virus or chickenpox):– ระยะฟกตัว 10‐12 วัน มีไข ปวดเมื่อยตามตัวและมีผื่น หายภายใน 1‐2สัปดาห จากนั้นก็จะเขาสูระยะแฝง (latent phase) หลบซอนตัวที่dorsal ganglia เมื่อมีการกระตุนซ้ํา (reactivation) จะเกิดเปนโรคงูสวัด (Herpes Zoster or shingles)Herpes Simplex Virus: เริม เห็นเปนตุมน้ําใสบริเวณริมฝปากเมื่อขูดรอยโรคไปดูจะพบ Multinucleated giant cells withintranuclear inclusionโรคติดเชื้อไวรัสทางผิวหนัง• โรคงูสวัด เกิดขึ้นเมื่อรางกายออนแอ เชื้อจะเพิ่มจํานวนในganglion cells แลวกระจายมาตามเสนประสาท ทําใหเกิดตุมน้ําใสเฉพาะบริเวณเสนประสาทนั้นเลี้ยงอยู(dermatome)• อาการแสบรอนมักจะหายภายใน 1‐2 สัปดาห ถาไมมีการติดเชื้อแทรกซอนHerpes Zoster Virus เปนสะเก็ดแผลที่เกิดตามหลังตุมน้ําใสตามแนวเสนประสาท20

10/11/2011โรคติดเชื้อไวรัสที่ทําใหเกิดหูด (Wart)• Molluscum Contagiosum (หูดขาวสุก)– เกิดจาก Pox virus ซึ่งเปน DNA virus– ติดตอโดยการสัมผัส (direct contact)– ตุมนูนคันสีเนื้ออมชมพู มีรอยบุมตรงกลาง บริเวณมือ ลําตัว อวัยวะเพศ• Human Papilloma virus (HPV): DNA virus– Wart (หูด) , condyloma acuminata (หูดหงอนไก)– HPV type 16, 18 : squamous cell carcinoma ที่ปากมดลูก องคชาติ ทวารหนักMolluscum contagiosum: หูดขาวสุก จะเปนตุมมีรอยบุมตรงกลาง(umbilicated) ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาจะพบ Epithelium มีการเจริญเติบโตหวําลงไปในเนื้อเยื่อดานลางWartsCondyloma acuminata21

10/11/2011Viral enteritis and Diarrhea• Rota virus: ds RNA– ทําใหเกิดโรคทางเดินอาหารอักเสบและทองเสียอยางเฉียบพลัน(Gastroenteritis) ในเด็กที่มีอายุต่ํากวา 1 ป– เชื้อรุกรานและทําลายเยื่อบุทางเดินอาหาร อาการทองรวงเปนผลมาจากการลดลงของการดูดซึมน้ําและโซเดียมจากทางเดินอาหาร• Norwalk virus: ss RNA– ทําใหเกิดอาการทองเสีย คลื่นไส อาเจียนในเด็กโต• Corona virus– เกิดอาการทองเสีย และมีการติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบนรวมดวยโรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ(Viral hepatitis)• ไวรัสตับอักเสบเอ (HAV infection): RNA virus– Fecal‐oral route มีอาการหลังรับเชื้อ 2‐6 สัปดาห– ไมมีอาการ หรือมีไข ตาเหลือง ตัวเหลือง คลื่นไส จนถึงตับอักเสบรุนแรง• ไวรัสตับอักเสบซี (HCV infection): RNA virus– มักติดตอโดยการรับเลือด อาการ acute hepatitis >> chronichepatitis>> cirrhosis >> Hepatocellular carcinomaโรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ• ไวรัสตับอักเสบบี (HBV infection): DNA virus– ติดตอผานทางเลือด และสารคัดหลั่ง เกิดอาการได 3 ลักษณะ– acute hepatitis with resolution– chronic hepatitis >> cirrhosis, hepatocellularcarcinoma– fulminant hepatitis with massive liver necrosisCirrhosis; HBV22

10/11/2011โรคติดเชื้อไวรัสในระบบประสาทสวนกลาง• Viral encephalitis, meningoencephalitis,encephalomyelitis• Poliomyelitis– เชื้อ Poliovirus อยูในกลุม enterovirus ติดตอทางfecal‐oral route– แบงตัวในเซลลเยื่อบุอาหาร >> เขาสูระบบประสาท >>spinal cord ทําลาย motor neurons >> กลามเนื้อออนแรง อัมพาตโรคติดเชื้อไวรัสในระบบประสาทสวนกลาง• Rabies virus– ติดจากสุนัข แมว กระรอก สัตวปา– เชื้อแพรกระจายเขาสูระบบประสาทสวนกลางผานทาง peripheralnerve ที่บริเวณบาดแผลนั้นเอง ระยะฟกตัวจะแตกตางกันไปขึ้นกับระยะทางจากบาดแผลกับสมอง ปกติประมาณ 1‐3 เดือน– อาการระยะแรกไมเฉพาะเจาะจง เชน ปวดเมื่อยตามตัว ปวดหัว มีไขระยะที่เปนมากผูปวยจะมีอาการไวตอการกระตุน มีการหดตัวของกลามเนื้อบริเวณคอหอย กลืนน้ําลายไมได น้ําลายฟูมปาก กลามเนื ้อออนแรง หมดสติ เสียชีวิตจากระบบหายใจลมเหลวโรคติดเชื้อไวรัสที่มีผลตอระบบเลือด• Epstein Barr Virus (EBV):– Infectious mononucleosis ติดตอโดยการสัมผัสน้ําลายของคนที่เปน เชน การจูบ– 10‐20% มีอาการ ไข ตอมน้ําเหลืองโตทั่วตัว ตับมามโต เจ็บคอ– สัมพันธกับการเกิด Burkitt lymphoma,nasopharyngeal CAโรคติดเชื้อไวรัสที่มีผลตอระบบเลือด• Cytomegalovirus (CMV):– Systemic infection ในทารกและคนที่ภูมิคุมกันบกพรอง , มีอาการตามอวัยวะที่ติดเชื้อเชน esophagitis,gastroenteritis, pneumonia– ติดตอทางรก เลือด สารคัดหลั่ง– คนที่ภูมิคุมกันปกติเชื้ออาจหลบซอนในเม็ดเลือดขาว23

10/11/2011โรคติดเชื้อไวรัสที่มีผลตอระบบเลือด• Chikungunya hemorrhagic fever มียุงลายเปนพาหะ• มีไขสูงอยางฉับพลัน มีผื่นแดงขึ้นตามรางกายและอาจมีอาการคันรวมดวย พบตาแดง (conjunctival injection) สวนใหญแลวในเด็กจะมีอาการไมรุนแรงเทาในผูใหญ• ในผูใหญอาการที่เดนชัดคืออาการปวดขอ อาการจะรุนแรงมากจนบางครั้งขยับขอไมได อาการจะหายภายใน 1-12 สัปดาห ไมพบผูปวยที่มีอาการรุนแรงถึงช็อค ซึ่งแตกตางจากโรคไขเลือดออกอาจพบ tourniquet test ใหผลบวก และจุดเลือดออก(petichiae) บริเวณผิวหนังไดโรคติดเชื้อรา (Fungal infection)แบงตามตําแหนงที่เกิดโรคได 3 ชนิดดังนี้• โรคราผิวหนังกําพรา (Superficial mycoses)• โรคราชั้นหนังแทและใตหนังแท (Cutaneous andsubcutaneous mycoses)• โรคราประเภทแพรกระจาย (Systemic mycoses)Superficial mycoses• Dermatophytosis หรือ กลาก (Tinea/ringworm)– Tinea capitis (หนังศีรษะ คิ้ว ขนตา), Tinea barbae(เครา), Tinea corporis (ลําตัว), Tinea cruris (ขาหนีบ),Tinea manuum (มือ), Tinea pedis (เทา ฮองกงฟุต),Tinea ungium (เล็บ)– เกิดจากเชื้อราตระกูล dermatophytesกลาก25

10/11/2011Superficial mycoses• Tinea Versicolor / Pityriasis versicolor หรือเกลื้อน– เกิดจากเชื้อ Malassezia furfur เปน dimorphic fungiปกติอยูบนผิวหนังในรูป yeast form ไมกอโรคยกเวนบางคนจะเปลี่ยนเปน hyphal form และทําใหเกิดโรคเกลื้อนYeast cells and hyphalfragments“spaghetti and meatballs”Cutaneous and subcutaneous mycoses)Sulfur granules• Chromoblastomycosis:– ติดเชื้อใตผิวหนังมีสาเหตุมาจาก pigmented fungi ซึ่งพบตามเศษไม หนาม บาดแผลเปนตุมนุน• Mycetoma or Madura foot:– เปนกอนรอยโรคที่ลุกลามชาๆ ใตผิวหนังและกระดูก เกิดไดสองสาเหตุ– จากแบคทีเรีย (Actinomycotic mycetoma)– จากเชื้อรา (Eumycotic mycetoma)Mycetoma เปนโรคที่เกิดจากการติดเชื้อที่ผิวหนังเรื้อรัง ทําใหเห็นเปนตะปุมตะปาและมีหนองไหล ในหนองและเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อจะมี sulfurgranules สีเหลือง ซึ่งเปนcolonies ของเชื้อ26

10/11/2011Cutaneous and subcutaneous mycoses)• Phaeohyphomycosis: เกิดจากรามีสีน้ําตาลออนปนเปอนเขามาทางบาดแผล เชนหนามทิ่มตํา• Hyalohyphomycosis: เกิดจากราที่ไมมีสี กอโรคคลายใน PhaeohyphomycosisSystemic mycoses (yeast form)• Candidiasis:– Candida albicans– Oral thrush, vaginitis, diaper rash, systemic• Cryptococcosis:– Cryptococcus neoformans– ติดเชื้อที่ปอดกอนแตไมรุนแรง แลวแพรไป CNS ทําใหเกิดเยื่อหุมสมองอักเสบ• Histoplasmosis:– Hitoplasma capsulatum– ปอด แลวกระจายไปอวัยวะอื่นCandidiasisOral thrush27

10/11/2011Systemic mycoses (yeast form)• Pneumocystosis:– Pneumocystis jeroveci– HIV with CD4

10/11/2011Systemic mycoses (Hyphal form)• Zygomycosis or mucormycosis: เกิดจากราขนมปง– พบบอยในคนที่ neutrophils ต่ํา, เบาหวาน, ใชยาsteroids– เกิดโรคบอยที่ไซนัสและปอด– Rhinocerebral zygomycosis พบในผูปวยเบาหวานที่มี DKA ราจะลุกลามเขาทางไซนัส ไปตาและสมอง เกิดลิ่มเลือดอุดตันไดAspergillomaเห็นเปนโพรงมี coloniesของเชื้อราอัดแนนMucormycosis โรคติดเชื้อโปรโตซัว (Protozoa)• โรคมาลาเรีย (Malaria)– Plasmodium falciparum ทําใหเกิดอาการรุนแรงมากสุด– P. vivax, P. ovale, P. malariae– ยุงกนปลองเปนพาหะ– ไขเปนชวง โลหิตจาง อาการทางสมอง ไตวาย ปอดบวมน้ํา– P.vivax หลบซอนในตับเรียกวา hypnozoite29

10/11/2011โรคติดเชื้อโปรโตซัว (Protozoa)• โรคบิดมีตัว (Amebiasis)– Entamoeba histolytica– Fecal‐oral route– เกาะที่เยื่อบุลําไสใหญ เซลลเยื่อบุตาย เชื้อลุกลามเขาไปเกิดเปนแผล– ปวดทองบิด ถายเปนมูกเลือด– 40% ของผูปวย เชื้อจะไชเขากระแสเลือดไปที่ตับ ทําใหเกิดฝที่ตับ (liver abscess) ได MalariaAmebic colitisLiver abscess• พยาธิตัวกลม (Ring worm):– Strongyloidosis:• Strongyloidstercoralis– Ascariasis: พยาธิไสเดือน• Ascaris lumbricoides– Hookworm : พยาธิปากขอ ทําใหเกิดโลหิตจางโรคพยาธิ– Enterobiasis: พยาธิเข็มหมุด– Trichuris trichiura: พยาธิแสมา– Trichinosis:• Trichinella spiralis• กินเนื้อหมูปรุงไมสุก พยาธิไปอยูตามกลามเนื้อ• ไข ปวดกลามเนื้อ หายใจลําบาก30

10/11/2011พยาธิไสเดือนStrongyloidพยาธิแสมาScotch tape techniqueTrichinosisพยาธิเข็มหมุดพยาธิปากขอ31

10/11/2011โรคพยาธิ• พยาธิใบไม– Opisthorchis viverrini or liver fluke: พยาธิใบไมในตับ ทําใหเกิดมะเร็งทอน้ําดีในตับ ติดตอโดยกินปลาดิบ ปลารา– Fasciolopsiasis: พยาธิใบไมในลําไส– Schistosomiasia: พยาธิใบไมในเลือด• พยาธิตัวตืด (Tape worm)– Taenia solium: ตืดหมู– Taenia saginata: ตืดวัว– Diphyllobothrium latum: ตืดปลา อุดลําไสเล็กทําใหขาดวิตามินบี 12ตืดปลาตืดหมูCysticercosisLiver fluke (พยาธิใบไมในตับ)เกิดจาก larvae ไชไปตามอวัยวะ เขากระแสเลือดไป form cyst อยูที่สมองผิวหนัง หรืออวัยวะวะอื่น32

10/11/2011Intestinal flukes (พยาธิใบไมในลําไส)33