Modulo Autocertificazione - generico - Comune di Montebelluna

15) di avere a proprio carico il/la sig./ra: _________________________________________________16) di essere a carico del/la sig./ra: _____________________________________________________17) di essere il legale rappresentante di: ______________________in qualità di: _________________(genitore che esercita la patria potestà sui figli minori, tutore, curatore)18) di essere il legale rappresentante di: __________________________________________________(società, cooperativa associazione)19) che il numero di CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. è il seguente: ________________________20) di avere assolto gli obblighi contributivi nei confronti di _________________, per il periodo: _____rifer)_____________, avendo versato £.:_______________.(INPS –INAIL – Enti previdenziali)(anno21) di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda diconcordato: _______________________________________________22) DICHIARA:____________________________________________________________________(Titolo di studio, qualifica professionale, specializzazione, formazione, abilitazione e esami sostenuti ecc.)23) DICHIARA:____________________________________________________________________(La propria situazione reddituale o economica)_____________________________________________________________________________________-24) DICHIARA: ____________________________________________________________________(Stato di disoccupazione, qualità di pensionato e categoria di pensione reddito mensile, qualità di studente o dicasalinga)-25) DICHIARA: ____________________________________________________________________(Tutti i dati a diretta conoscenza dell’interessato contenuti nei registri dello stato civile)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della Legge 675/96 che i datipersonali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito delprocedimento per il quale la presente dichiarazione viene resaLetto, confermato e sottoscritto.IL DICHIARANTE______________ li ________________________________(luogo) (data) (Firma per esteso e leggibile)Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza deldipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità deldichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.N.B: Barrare nell’apposito spazio le voci che interessano.Rev.00/31-12-07