Modulo Autocertificazione - generico - Comune di Montebelluna

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)__l__ sottoscritt_ _________________________________________________ nat_ a ___________________il _____________, residente a ____________________________, via _______________________ nº ________consapevole della responsabilità penale cui posso andare incontro in caso di dichiarazione falsa o comunque noncorrispondente al veroD I C H I A R A1) di essere nat_ a ___________________________________________________ il ____________;(Comune di nascita) (Provincia) (data)2) di essere residente in _____________________________________________________________(indicare il Comune di iscrizione anagrafica)con abitazione in Via __________________________________________________ nº ________3) di essere cittadin_ italian_ secondo le risultanze del Comune di ___________________________(indicare il Comune di residenza__________________________________________________________________________________________________Per i residenti all’estero: se nati in Italia, indicare il Comune di nascita; se nati all’estero, precisare a quale titolo siano cittadini italiani)4) di godere dei diritti civili e politici; (Comune di iscrizione liste elettorali _____________________)5) di non aver subito condanne penali né di avere procedimenti penali in corso;6) di aver subito le seguenti condanne penali: _____________________________________________7) di avere i seguenti procedimenti penali in corso: _________________________________________8) di essere di stato civile: ___________________________________________________________(indicare: celibe / nubile / coniugato/a con ... ,vedovo/a di ...)9) dà atto della propria esistenza in vita;10) che _l_ figli_ di nome _________________________________________________ è nat __in data _____________________ a _____________________________________________ ;11) che __________________________________________________________________________(indicare i dati anagrafici del/la defunto/a che si vuole certificare)è mort __ in data _________________ a ______________________________________ ;12) di essere nella seguente posizione agli effetti militari: ___________________________________13) di essere iscritt_ o appartenenza ad ordini professionali: __________________________________;(indicare l’Albo o Ordine Professionale o l’elenco in cui si è iscritti)14) che la famiglia convivente si compone di: ____________________________________________(indicare cognome e nome, luogo e data di nascita e rapporto di parentela con il dichiarante)( ) _________________________________________________________________________________( ) _________________________________________________________________________________( ) _________________________________________________________________________________( ) _________________________________________________________________________________( ) _________________________________________________________________________________- 2 -(segue) ./.

15) di avere a proprio carico il/la sig./ra: _________________________________________________16) di essere a carico del/la sig./ra: _____________________________________________________17) di essere il legale rappresentante di: ______________________in qualità di: _________________(genitore che esercita la patria potestà sui figli minori, tutore, curatore)18) di essere il legale rappresentante di: __________________________________________________(società, cooperativa associazione)19) che il numero di CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. è il seguente: ________________________20) di avere assolto gli obblighi contributivi nei confronti di _________________, per il periodo: _____rifer)_____________, avendo versato £.:_______________.(INPS –INAIL – Enti previdenziali)(anno21) di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda diconcordato: _______________________________________________22) DICHIARA:____________________________________________________________________(Titolo di studio, qualifica professionale, specializzazione, formazione, abilitazione e esami sostenuti ecc.)23) DICHIARA:____________________________________________________________________(La propria situazione reddituale o economica)_____________________________________________________________________________________-24) DICHIARA: ____________________________________________________________________(Stato di disoccupazione, qualità di pensionato e categoria di pensione reddito mensile, qualità di studente o dicasalinga)-25) DICHIARA: ____________________________________________________________________(Tutti i dati a diretta conoscenza dell’interessato contenuti nei registri dello stato civile)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della Legge 675/96 che i datipersonali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito delprocedimento per il quale la presente dichiarazione viene resaLetto, confermato e sottoscritto.IL DICHIARANTE______________ li ________________________________(luogo) (data) (Firma per esteso e leggibile)Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza deldipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità deldichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.N.B: Barrare nell’apposito spazio le voci che interessano.Rev.00/31-12-07