Allegato C Dichiarazione unica sostitutiva - Fare

ALLEGATO C (BUSTA A)MODELLO PER LE DICHIARAZIONI RILASCIATE DAI SOGGETTI CANDIDATIIN ORDINE A FATTI E STATI PLURIMI(artt. 46 e 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000 n° 445“Testo unico delle disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa”)Il sottoscritto (1) ………………………………………………………………………………………………………………nato a ………………………………………………………………il………………………………………………………...in qualità di (2)………………………………………………………………………………………………………………...e quindi dotato del potere di legale rappresentanza della (3) …………………………………………………………………..con sede legale in ………………………………….……. cap …………… via …………………………………….. n° ……tel. …………………………. fax ………………………… e sede amministrativa in ………………………………………cap ………… via ……………………………………………………… n° … tel. …………………. fax ……………………e-mail …………………..……………….……… codice fiscale …………………………………………………… partitaI.V.A. ………………………………………..……….. di seguito denominata “impresa”Ø consapevole ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, della responsabilità e delle conseguenze civili epenali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi;Ø consapevole che, qualora fosse accertata ai sensi e per gli effetti dell’art. 71 e 75 del D.P.R. 445/2000, la non veridicitàdel contenuto della presente dichiarazione, l’impresa qui rappresentata verrà esclusa dalla procedura di gara per laquale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima; inoltre, qualora la nonveridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la sottoscrizione e l’inizio dell’esecuzione delcontratto,quest’ultimo potrà essere risolto di diritto dalla A.S.L. NO ai sensi dell’art. 1456 cod. civ.;Ø informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 10 della legge 675/1996, che i dati personali raccolti saranno trattati, anchecon strumenti informatici, dall’ASL NO per fini istituzionali;DICHIARAa) che il soggetto abilitato a sottoscrivere l’offerta oggetto della presente gara in nome e per conto della impresa quirappresentata è il signor …………………………………….………………….. nato a ……………………………… il………………………………………. nella sua qualità di (4) …………………………………………………, ovveroprocuratore generale e/o speciale munito dei poteri di cui alla procura allegata;b) che l’impresa:1. è iscritta alla C.C.I.A.A. di ………………………………….. Registro delle Imprese dal …………………… alnumero …………………..…. per l’esercizio dell’attività oggetto della presente gara, cod. attività ……………....;2. è stata costituita in data ……………………………………….. con termine ……………………………………...3. (da compilare solo in caso di società cooperativa) che è iscritta nell’apposito Registro prefettizio con il n.__________, data di iscrizione__________________;4. che nel libro soci di questa impresa figurano i soci sottoelencati, titolari delle azioni/quote di capitale riportate afianco di ciascuno di essi:…………………………………%…………………………………%----------------------------------------Totale 100%c) che il titolare dell’impresa e il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale, i soci e il direttore tecnico se sitratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari e il direttore tecnico se si tratta di società in accomanditasemplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il direttore tecnico e il socio unico personafisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di societàattualmente in carica è/sono (5):Cognome Nome Codice FiscaleLuogo e data dinascitaCarica rivestita

d) che i soggetti (il titolare dell’impresa e il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale, i soci e il direttoretecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari e il direttore tecnico se si tratta di società inaccomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il direttore tecnico e il socio unicopersona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipodi società) cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando di gara, qualorave ne siano sono:Cognome Nome Codice FiscaleLuogo e data dinascitaCarica rivestitae) che l’Ufficio II.DD. presso il quale la ditta è tenuta a presentare la denuncia dei redditi è il seguente:(indirizzo completo) _____________________________________________________________________;che la sede INPS, per il regolare versamento dei contributi previdenziali obbligatori competente ai fini del presenteappalto, è la seguente:(indirizzo completo) _____________________________MATRICOLA AZIENDA_______________CODICE SEDEINPS________________;n° dipendenti addetti al servizio per l’appalto in oggetto_________________________________;Contratto collettivo Nazionale dei Lavoratori applicato__________________________________;che la sede INAIL, per il regolare versamento dei contributi assicurativi obbligatori competente ai fini del presenteappalto,è la seguente:(indirizzo completo) _____________________________CODICE DITTA_____________________PAT SEDELEGALE IMPRESA________________________________;f) che l’ impresa ha ottemperato alle disposizioni recate dalla Legge 12 marzo 1999, n° 68 e che tale situazione può esserecertificata dal competente Ufficio Provinciale di __________________________________________;g) che l’ impresa ha adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativané che si trova in stato di sospensione ai sensi dell’art. 14 del D. Lgs. n. 81/2008;h) che l’impresa ha esaminato, con diligenza ed in modo adeguato, le prescrizioni tecniche fornite dalla stazione appaltanteed ha preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazionedell’offerta, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione del contratto ed ha valutato i rischi propri dell’attività dasvolgere e ne ha individuato le misure di protezione e sicurezza, ritenendo il prezzo offerto remunerativo;i) che l’ impresa si impegna ad eseguire l’appalto nei modi e termini stabiliti dal Capitolato d’Oneri, essendo dotata deinecessari requisiti di idoneità tecnico-professionale necessari per la corretta esecuzione dell’appalto, di cui all’art. 26,comma 1, lett. a), punto 2) del D. Lgs. 81/2008 e s.m.;j) di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 285, comma 1, del D.P.R. 5 ottobre 2010, n. 207 previsti espressamenteper le Società di emissione;k) che questa impresa ha eseguito nel triennio 2010/2011/2012 contratti per servizi aventi ad oggetto “erogazione servizi disostitutivi di mensa”;Elenco contratti triennio 2010/2011/2012destinatario:periodoImporti (iva esclusa)Servizio di_______________Servizio didestinatario:periodo_______________Servizio didestinatario:periodo_______________Servizio didestinatario:periodo_______________l) che il valore economico dell’offerta è adeguato e sufficiente rispetto al costo del lavoro ex art. 1 legge 327/2000 e di avertenuto conto dei costi relativi alla sicurezza;m) che questa Impresa non presenterà offerta per la gara in oggetto al contempo singolarmente e quale componente di unR.T.I., Consorzio o gruppo, ovvero che non parteciperà a più R.T.I., Consorzi o gruppi;n) di autorizzare le AA.SS.LL. BI, NO e VCO al trattamento dei dati personali ai sensi della legge 675/96 per finiistituzionali;

o) che il domicilio eletto per le comunicazioni (ivi compresa quella ai sensi dell’art. 79 comma 5-bis e 5-quinquies delD. Lgs. 163/2006) inerente la procedura in oggetto e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazionepresentata, è il seguente:Città e CapVia n.TelefonoFaxE-mailE-mail di posta elettronica certificata (P.E.C.)p) di essere consapevole che, ai sensi dell’art. 79, comma 5-bis, D. Lgs. n. 163/06 le comunicazioni di cui al medesimo art.79 saranno effettuate mediante lettera raccomandata con avviso di ricevimento o mediante notificazione o medianteposta elettronica certificata ovvero mediante fax (se l'utilizzo di quest'ultimo mezzo e' espressamente autorizzato) aldomicilio eletto o all'indirizzo di posta elettronica certificata o al numero di fax indicati al precedente punto. A tal finedichiara:□ di accettare il ricevimento delle comunicazioni di cui all’art.79, D. Lgs. n. 163/2006 e s.m. esclusivamente alnumero di fax indicato alla precedente lettera;□ di non accettare il ricevimento delle comunicazioni di cui all’art. 79, D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.esclusivamente al numero di fax indicato alla precedente lettera. In questo caso le comunicazioni di cuiall’art. 79, D. Lgs. n. 163/2006 s.m. saranno inviate alternativamente a mezzo posta elettronica certificataovvero a mezzo posta o notificazione. Nel caso di invio a mezzo posta o notificazione, dell'avvenutaspedizione sarà data contestualmente notizia al numero di fax o di posta elettronica anche non certificataindicati alla precedente lettera;DICHIARA INOLTRE DI AVERE DIRETTA CONOSCENZAq) che l’impresa non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all’art. 38 lett. a),b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater) del D. Lgs. 163/2006 ed in particolare:1. che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, né vi è in corso, acarico di esso, un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;2. che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cuiall’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n° 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31maggio 1965, n° 575, né che ricorre l’ipotesi di esclusione di cui all’art. 38 lett. m-ter) del D. Lgs. 163/2006 e chetali procedimenti non sono pendenti nei confronti dei soggetti indicati al precedente punto c), della cui situazionegiuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell’art. 47, comma 2, del D.P.R. n. 445 del 2000, assumendosenele relative responsabilità;3. che nei propri confronti non è stata pronunciata alcuna sentenza passata in giudicato o emesso alcun decretopenale di condanna divenuto irrevocabile, oppure alcuna sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensidell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale(è comunque causa di esclusione la condanna per uno o più reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale,corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti negli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva2004/18/CE);4. che tali condanne non sono state pronunciate nei confronti dei soggetti indicati al precedente punto c), della cuisituazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell’art. 47, comma 2, del D.P.R. n. 445 del 2000,assumendosene le relative responsabilità;oppure in alternativa:che nei confronti dei medesimi Soggetti sono state pronunciate le sentenze di condanna, i decreti penali dicondanna oppure le sentenze di applicazione su richiesta della pena ai sensi dell’art. 444 c.p.c. che seguono [N.B.occorre indicare anche le condanne penali con beneficio della non menzione]:

(2) Titolarità a rappresentare la ditta (titolare, legale rappresentante etc… Nel caso in cui tale modello sia sottoscritto da unprocuratore generale o speciale autorizzato, è necessario allegare copia dell’atto di procura in corso di validità);(3) Denominazione completa del soggetto partecipante alla presente procedura di affidamento (Rif. art. 34 D. Lgs: 163/2006);(4) Soggetto abilitato a sottoscrivere l’offerta (soggetto dotato di potere di rappresentanza o procuratore);(5) I soggetti dotati di potere di rappresentanza sono:a) Per le ditte individuali il titolare;b) Per le società di capitali anche consortili ai sensi dell’art. 2615-ter del codice civile, per le società cooperative, di consorzicooperativi, per i consorzi di cui al libro V, titolo X, capo II, sezione II del codice civile, il legale rappresentante e glieventuali altri componenti l’organo di amministrazione, nonché ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle societàconsortili detenga una partecipazione, superiore al 10%, ed i soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o iconsorzi operino in modo esclusivo nei confronti della Pubblica Amministrazione;c) Per i consorzi di cui all’art. 2602 del codice civile, chi ne ha la rappresentanza e gli imprenditori o società consorziate;d) Per le società in nome collettivo, tutti i soci;e) Per le società in accomandita semplice, i soci accomandatari;f) Per le società di cui all’art. 2506 del codice civile, coloro che le rappresentano stabilmente nel territorio dello Stato.(6) Firma per esteso e leggibile; N.B. Non è richiesta l’autenticazione di tale sottoscrizione, tuttavia ex art. 38 comma 3 del D.P.R.n° 445 del 28 dicembre 2000, occorre trasmettere unitamente al presente modello copia fotostatica di un documento di identitàdel sottoscrittore in corso di validità.