indicatori per la valutazione di adesione alle linee guida

Indicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 2007Tabella 10 - FASE POST-OSPEDALIERA – Riabilitazione e assistenza socialeLGCSR. Il trattamento riabilitativo deve essere organizzato con specifiche strutture residenziali e/o ambulatoriali, che devono garantire una presa in caricodella persona con ictus. Gli ambulatori territoriali dovrebbero essere organizzati in centri di riabilitazione territoriale dove sia garantito un intervento inteam. Obiettivi dei centri di riabilitazione territoriale sono: a) garantire il proseguimento del trattamento riabilitativo, fino a quando sono prevedibilimiglioramenti; b) rivalutare periodicamente il paziente, per monitorare l’andamento della disabilità; c) intervenire in caso di degrado della disabilità, durantela fase di stabilizzazione. La terapia occupazionale viene annoverata tra gli interventi importanti e andrebbe associata alla fisioterapia. La mobilizzazionee il posizionamento necessari nel paziente grave devono essere realizzati da personale infermieristico, opportunamente addestrato dal fisioterapista. Lapossibilità di gestire il paziente a domicilio deve essere favorita, in modo prioritario, con programmi di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), conl’intervento di un team multidisciplinare coordinato.LGRT. In ogni azienda deve essere progettato un modello organizzativo dedicato all’assistenza e alla riabilitazione del paziente con ictus. Uno dei modelliè lo stroke service: un’organizzazione che si fa carico del paziente per tutta la durata del percorso riabilitativo. L’accesso ai servizi riabilitativi deve esserepreceduta da una valutazione, con strumenti validati (es. International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF; OMS) in grado di fornireuna misura obiettiva e riproducibile di tutti i problemi del paziente (fisici, mentali, psicologici, sociali).Fattori di qualitàdell’assistenzaAzioneDestinatari, attoricoinvoltiGiudizio di fattibilitàModalità di valutazione efonti di rilevazioneContinuitàassistenziale, garanziadi accesso allariabilitazione nelterritorio di residenzadei pazienti o adassistenza domiciliareMultiprofessionalità,integrazione sociosanitariaOrientamento all’ictus ecoordinamento dei centri diriabilitazione territoriale (perazienda, AV)Formazione specifica di operatoridedicati (medici, infermieri,fisioterapisti, terapistioccupazionali, assistenti sociali)Teammultiprofessionalidel territoriopersonale deicentri diriabilitazionedistretti e comunidirezioni aziendali,società della saluteInterventi formativi fattibili, possibileriorientamento di piani di formazione giàprevisti (formazione permanenteaziendale, formazione in AV)Interventi strutturali e organizzativi:impegnativi, presuppongono lacostruzione di équipe multidisciplinariterritoriali, la definizione di protocolliassistenziali condivisi, il collegamento traospedale e territorio, il coordinamento deicentri di riabilitazione, l’integrazionesocio-sanitariaInterventi sui sistemi informativi:adeguamento dei flussi, verifica dicompletezza e qualità della rilevazioneVedi tabelle 11.4 e 12.4Esistenza e adozione diprotocolli riabilitativi(verifiche con visite on site)Adozione (documentata) diprogetti riabilitativi estrumenti di valutazione(scale)Indagini ad hoccampionarie per rilevazioneindicatori di processo daflussi informativi o da altradocumentazioneIndagini su opinioni edesperienze dei pazienti36