Dicembre 2006 - Ordine dei Medici di Bologna

ARTICOLIIl dolore nel neonato:dal riconoscimento alla gestioneDott. Gina Ancora, Inf. Claudia BagnaràUnità Operativa Neonatologia, Direttore Prof. Giacomo FaldellaAzienda Ospedaliera Universitaria Sant’Orsola-Malpighi Bologna - gina.ancora@unibo.itINTRODUZIONEIl dolore associato alla patologia o alla sua terapiaviene a volte sottovalutato e consideratoun evento ineluttabile. Prendersi cura del doloree della sofferenza è invece non soltantoun dovere etico, ma anche l’esempio di unabuona pratica clinica al passo con i tempi. Ènoto infatti che il dolore costituisce un fenomenopatologico, una malattia nella malattia,che influisce pesantemente sulla vita dellepersone con effetti negativi sulla sfera fisica,psicologica ed emozionale. Combattere consuccesso il dolore e la sofferenza comportapreparazione, cultura, formazione e un altogrado di cooperazione ed integrazione tra leprofessionalità.In questa ottica l’Azienda Ospedaliero-Universitariadi Bologna Policlinico Sant’Orsola-Malpighi attraverso il Comitato Ospedale senzaDolore è da tempo impegnata nellarealizzazione, con la collaborazione di tutte leprofessionalità, di azioni concrete contro lasofferenza e il dolore in ogni fase del percorsoassistenziale (http://www.aosp.bo.it/).Se quanto detto è vero per il paziente in generalelo è a maggior ragione per il neonato.Storicamente il neonato è stato consideratoincapace di “sentire” dolore. Questa erroneaconvinzione è scaturita da un lato dalle scarseconoscenze dello sviluppo neuroanatomico eneurofisiologico delle vie nocicettive, dall’altrodall’impossibilità del neonato di esprimereverbalmente le sensazioni dolorose. Solo20 anni fa, Anand pubblicò gli effetti deleteridella legatura chirurgica del dotto arterioso inneonati prematuri eseguita con l’uso di curarizzantima senza alcuna analgesia (la cosiddetta‘Liverpool tecnique’) (1). Attualmente lamaturità, sia anatomica che funzionale, delsistema nocicettivo è stata ampiamente dimostrataa partire già dalla vita fetale.ONTOGENESI DELLE VIE NOCICETTIVEI recettori nocicettivi compaiono precocementenel feto: a 7 settimane di gestazione siritrovano nella zona periorale, a 11 settimanedi gestazione a livello del palmo delle mani edella pianta dei piedi, a 15 settimane di gestazioneal tronco ed alle parti prossimali degliarti ed a 20 settimane di gestazione su tutte lealtre parti del corpo.La crescita delle fibre di conduzione del dolore,le Aδ del tratto neospinotalamico e le C delpaleospinotalamico, inizia già a 8 e 10 settimanedi gestazione, rispettivamente. La connessionetalamo-corticale, fondamentale perla percezione corticale, avviene tra la 20 a e la24 a settimana. La completa mielinizzazionedelle vie nocicettive avviene verso la 30 a settimana.Questa tardiva mielinizzazione vienespesso evocata per giustificare la convinzioneche i neonati, soprattutto pretermine, nonpercepiscano dolore: in realtà, anche negliadulti, gli impulsi nocicettivi sono trasmessida fibre non mielinizzate; in queste fibre il doloreviene condotto ugualmente, sebbene a velocitàinferiore, cosa peraltro poco importantevisto che nel neonato le distanze da percorreresono minori. Un’altra caratteristica importantedel neonato è il ritardo della organizzazioneneuronale e biochimica dei sistemi inibitoridiscendenti del dolore (2) con conseguente intensificazionedella percezione dolorosa.Dal punto di vista funzionale inoltre, il neonatopresenta tre importanti peculiarità rispettoagli adulti:• le cellule nervose sensitive spinali sono piùfacilmente eccitabili; ciò fa sì che il neonatopresenti risposte spinali riflesse al dolore constimoli minori, più accentuate e più prolungate(iperalgesia);• le cellule nervose sensoriali sono connesse acampi recettivi cutanei più ampi; questo si-8 • Bollettino Notiziario - n° 12 dicembre 2006