facsimile domanda di partecipazione e dichiarazione - Fijlkam

Facsimile domanda di partecipazione-dichiarazioneSpett.leFIJLKAM – Federazione Italiana JudoLotta Karate Arti MarzialiVia dei Sandolini 7900122 Lido di Ostia / RMDomanda di partecipazione e dichiarazioni relative ai requisiti generali dipartecipazione all'Appalto concorso indetto mediante procedura aperta per laprogettazione e la realizzazione di lavori edili, strutturali ed impiantisticifinalizzati all'ampliamento e ristrutturazione del Centro Olimpico Federale dellaFederazione Italiana Judo Lotta Karate Arti Marziali, in via dei Sandolini, n. 79,Lido di Ostia / RM (00122)..Il sottoscritto ………………………………………….………………………………nato il……………………….. a ……….…………………………….……………….in qualità di……………………………………………………………………………dell’impresa………………………………………………………………….………..con sede in…………………………...………………………………………………..con codice fiscale n………………..………………………………………………….con partita IVA n………………..…………………………………………………….(nel seguito “Impresa”)Contattabile per comunicazioni inerenti la presente domanda ai seguenti recapiti:telefono n.: ……………..…………...…………………………………………….fax n. : ………………..……………………………………………………...........indirizzo email : ……………..……………………………………………............CHIEDEdi essere ammesso a partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come:impresa singola ;ovverocapogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipoorizzontale/verticale/misto;ovvero1

Facsimile domanda di partecipazione-dichiarazionemandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipoorizzontale/verticale/misto;A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, consapevole dellesanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità inatti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,DICHIARAZIONI CIRCA I REQUISITI GENERALI DI PARTECIPAZIONEa) che l’Impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di-……………………….. per la seguente attività…………………e che i dati dell’iscrizionesono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizionenell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):• numero di iscrizione………………………• data di iscrizione…………………………..• durata della ditta/data termine….…………• forma giuridica……………………………• titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, sociaccomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)b) che il sottoscritto ovvero la società che rappresento non si trova in alcuna delle cause diesclusione dalle gare di appalto previste dall'art. 38, comma 1, lett.a), b), c), d), e), f), g), h),i), l) m) ed mbis) nelle condizioni riportate all’art. 38, comma 1 del D.Lgs n. 163/2006 ess.mm.ii. ed al riguardo:b.1. attesta che la società non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordatopreventivo, o che nei proprio riguardi non è in corso un procedimento per ladichiarazione di una di tali situazioni;b.2. attesta che nei propri confronti non è pendente un procedimento per per l'applicazione diuna delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della legge n.1423 del 1956, o di unadelle cause ostative previste dall'art. 10 della legge n. 575 del 1965; la dichiarazionedovrà essere resa, in base al tipo di forma giuridica dell'Impresa, anche dai soci,amministratori, direttori tecnici;b.3. attesta che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata ingiudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure ancorasentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 c.p.c., per reatigravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale,anche per soggetti cessati dalla carica nel triennio precedente la pubblicazione delBando; la dichiarazione dovrà essere resa, in base al tipo di forma giuridica dell'Impresa,anche dai soci, amministratori, direttori tecnici;b.4. attesta che nei propri confronti non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata ingiudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale,2

Facsimile domanda di partecipazione-dichiarazionecorruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45,paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;b.5. attesta di non aver violatoil divieto di intestazione fiduciaria posto all'art. 17 della leggen. 55 del 1990;b.6. attesta di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materiadi sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati inpossesso dell'Osservatorio;b.7. attesta di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delleprestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o che hannocommesso un errore grave nell'esercizio della loro attività professionale;b.8. attesta di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighirelativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella delloStato in cui sono stabiliti;b.9. attesta di non aver reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevantiper la partecipazione alle procedure di gara, nell'anno antecedente la pubblicazione delbando di gara, , risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;b.10. attesta di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme inmateria di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o delloStato in cui sono stabiliti;b.11. attesta che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cuiall’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo n. 231 del 2001 o altra sanzioneche comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi iprovvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36 bis comma 1 del decreto-legge 223/2006convertito, con modificazioni, dalla legge 248/2006; oppure di provvedimentointerdittivo di cui all'articolo 14, comma 1, del decreto legislativo n. 81 del 2008;b.12. attesta che nei propri confronti non sia stata applicata la sospensione o di revocadell'attestazione SOA da parte dell'Autorità per aver prodotto falsa documentazione odichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico;b.13. indica le eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione ovveroattesta l'inesistenza di condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione.c) (in caso di consorzi di cui all’art. 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006 esuccessive modificazioni) dichiara che il consorzio concorre per i seguenti consorziati(indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato):......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................e relativamente a questi ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasialtra forma;d) che i nominativi, le date di nascita e la residenza, la carica sociale degli eventuali titolari,soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatarisono i seguenti:........................................................................................................................................................................................3

Facsimile domanda di partecipazione-dichiarazione.......................................................................................................................................................................................;e) che l’Impresa si trova in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllatocon le seguenti imprese ................ (denominazione, ragione sociale e sede);oppureche l’Impresa non si trova in situazione di controllo diretto o come controllante o comecontrollato con alcuna impresa;f) (in caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendentiqualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) dichiara la propriacondizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge68/99;g) attesta di aver ottemperato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/1999.In luogo di tale dichiarazione potrà essere presentata la certificazione di cui all'art. 17 dellalegge 68/1999 dalla quale risulti di aver ottemperato alle norme della predetta legge, di datanon anteriore alla pubblicazione del presente Bando (in caso di concorrente che occupa piùdi 35 dipendenti e per quelli che occupano da 15 a 35 dipendenti e che abbiano effettuatonuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000);h) di essere in regola con gli adempimenti in materia di: ritenute fiscali sui redditi da lavorodipendente; versamento dei contributi previdenziali, versamento dei contributi assicurativiobbligatori per gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali del personale alle propriedirette dipendenzei) che l’Impresa è abilitata all’installazione, alla trasformazione, all’ampliamento ed allamanutenzione, ai sensi della L. n. 46/1990, degli impianti tecnologici definiti all’art. 1 dellaLegge medesima, alle lettere ................................................................;j) di avere acquisito dal sito internet della stazione appaltante (www.iit.it) copia di tutta ladocumentazione di cui al punto 3) del presente Disciplinare di Gara e di accettare, senzacondizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, neldisciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d’appalto e neirelativi allegati e di averne tenuto conto nella formulazione della propria offerta;k) di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali,particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sullaesecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto,remunerativa l’offerta economica presentata, fatta salva l’applicazione delle disposizionidell’art. 133 del D. Lgs n. 163/2006 e successive modificazioni;l) di aver effettuato il sopralluogo sul posto dove debbono eseguirsi i lavori, così come richiestonel Bando e nel presente Disciplinare di Gara;m) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizionicontrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimentodei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni4

Facsimile domanda di partecipazione-dichiarazionein materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza invigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;n) di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo completo, adeguato erealizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;o) di prendere atto che le indicazioni delle voci e quantità riportate nei computi metrici, dellelavorazioni e forniture previste per l’esecuzione dei lavori, non hanno valore negoziale essendoil prezzo, determinato attraverso gli stessi, convenuto a corpo e, pertanto, fisso ed invariabile aisensi dell’art. dell’art. dell’art. 53, c. 4, del D. Lgs n. 163/2006 e successive modificazioni;p) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni perlievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciandofin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;q) di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera daimpiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;r) di aver preso conoscenza, e di averne tenuto conto nella formulazione dell'offerta, del fattoche sia i lavori edili, sia gli impianti dovranno essere, rispettivamente, realizzati ed installatiall'interno del centro sportivo federale, che può essere oggetto di ulteriori e diversi lavori, edi accettare gli eventuali maggiori oneri che dovessero derivare dalle eventuali interferenzecon l'attività di altre imprese coinvolte nell’esecuzione di lavori presso il suddetto centrosportivo, rinunciando sin da ora ad avanzare qualsivoglia pretesa economica;s) di avere espressamente tenuto conto nella predisposizione dell'offerta dei criteri dicontabilizzazione e di pagamento previsti nello Schema di Contratto (Cfr. Allegato B);t) di obbligarsi al rispetto di quanto contenuto nell’offerta presentata;u) di obbligarsi a mantenere l’offerta ferma ed irrevocabile sino al 180° (centottantesimo)giorno successivo al termine ultimo per la presentazione della stessa;v) attesta l'impegno, in caso di aggiudicazione, a presentare la certificazione di regolaritàcontributiva di cui all'art. 2 del D.L. 210/2005 convertito dalla legge 266/2002 ed a produrrela documentazione definitiva necessaria per la stipulazione del contratto;w) attesta l'applicazione del corrispondente Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro ai propridipendenti e, se esistenti, dei contratti collettivi territoriali ed aziendali;x)y) che il numero di fax e/o l’indirizzo di posta elettronica al quale va inviata, ai sensi delD.P.R. n. 445/2000, l’eventuale richiesta di cui all’art. 48 del D.Lgs n. 163/2006 e successivemodificazioni, sono i seguenti ............................................................;z) che intende subappaltare o concedere a cottimo oppure deve subappaltare o concedere acottimo per mancanza delle specifiche qualificazioni, ad imprese in possesso delle relative5

Facsimile domanda di partecipazione-dichiarazionequalificazioni, ai sensi dell’art. 18 della legge 55/90 e successive modificazioni, le seguenticategorie di lavori, ancorché subappaltabili per legge:N. Categoria Descrizione ClassificaImporto fino a(euro)aa) di non subappaltare lavori e forniture di alcun tipo in favore di altre imprese partecipanti allagara, in forma singola o associata, e di essere consapevole che, in caso contrario, talisubappalti non saranno autorizzati;bb) indica che provvederà alla progettazione (alternativamente)(i)(ii)avvalendosi di progettisti interni alla propria organizzazione (relativamentealla Struttura Operativa dovrà essere fornito l'elenco dei professionisti inpossesso dei requisiti di progettazione che svolgeranno i relativi servizi,con specificazione delle rispettive qualifiche professionali, nonchél'indicazione del Coordinatore Responsabile per la Progettazione incaricatodell'integrazione delle prestazioni specialistiche);associandosi con i soggetti di cui all'art. 90 comma 1 lettere d), e), f), g) eh) del D.Lgs. 163/2006 ss.mm.ii (relativamente alla Struttura Operativadovrà essere fornito l'elenco dei professionisti in possesso dei requisiti diprogettazione che svolgeranno i relativi servizi, con specificazione dellerispettive qualifiche professionali, nonché l'indicazione del CoordinatoreResponsabile per la Progettazione incaricato dell'integrazione delleprestazioni specialistiche); in tal caso inoltre è/sarà costituita un'ATI nellaquale il soggetto che progetta assume la veste di mandante;(iii) avvalendosi dei soggetti di cui all'art. 90 comma 1 lettere d), e), f), g) e h)del D.Lgs. 163/2006 ss.mm.ii. (relativamente alla Struttura Operativadovrà essere fornito l'elenco dei professionisti in possesso dei requisiti diprogettazione che svolgeranno i relativi servizi, con specificazione dellerispettive qualifiche professionali, nonché l'indicazione del CoordinatoreResponsabile per la Progettazione incaricato dell'integrazione delleprestazioni specialistiche); nel caso ci si avvalga di più soggetti, questidovranno allegare la dichiarazione di impegno, in caso di aggiudicazione,a riunirsi formalmente in associazione temporanea di professionisti, conindicazione del soggetto al quale intendono conferire mandato collettivospeciale con rappresentanza.6

Facsimile domanda di partecipazione-dichiarazionecc) (in caso di avvalimento dei soli requisiti prescritti per l'esecuzione dei lavori)di volersi avvalere della seguente impresa ausiliaria:__________________________________________per i seguenti requisiti relativi all'esecuzione delle lavorazioni oggetto dell'appalto:_________________________________________________________________dd) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs n. 196/2003, che i datipersonali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamentenell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.FirmaN.B.La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identitàdel sottoscrittore.La dichiarazione di cui ai punti b.2), b.3), b.4), e b.5) devono essere rese anche dai soggettiprevisti dall’art. 38, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs n. 163/2006 e successive modificazioni,quand’anche cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del Bando.7