COMUNE DI SINNAI Modulo di richiesta di accesso al Servizio Asilo ...

COMUNE DI SINNAIPROVINCIA DI CAGLIARIGESTIONE INTEGRATA SERVIZI SOCIALI ED EDUCATIVICOMUNI DI SINNAI, MARACALAGONIS,BURCEIVia Funtanalada n° 47 – 09048 SinnaiTel 070/781864A.T.I.Coop. SocialeIL CIGNOCoop.Sociale OnlusImpara con noiCoop.SocialeCTR ONLUSCoop. SocialeCHE FRADESModulo di richiesta di accesso al Servizio Asilo Nido anno 2009/2010Il sottoscritto/a_________________________________________ nato/a __________________ il__________________ C.F. ____________________________ residente___________________________domiciliato a _____________________________ via __________________________________ n°______recapiti telefonici _____________________________________________ in qualità di_______________________________________CHIEDEChe il minore ________________________________________nato/a ___________________________ il__________________________ residente___________________________ domiciliato a_____________________________ via __________________________________ n°______Indicare lo stato di residenza familiare( nucleo familiare iscritto all anagrafe da almeno 6 mesi)□ residente dalla nascita □ residente dal ___________________ □ non residentePossa beneficiare del servizio Asilo Nido per l’anno scolastico 2009/2010 nella seguente fascia oraria:□ tempo pieno 07:00/15.30 □ tempo parziale 07:00/11:00 □ tempo parziale 11:30/15:30

A tal fine dichiara che il minore in oggetto rientra nella seguente condizione:□ Minore che ha usufruito del servizio asilo nido senza essere risultato rinunciatario o dimissionario;□ Minore utilmente inserito in graduatoria che non ha usufruito del servizio asilo nido e che non è risultatorinunciatario o dimissionario;Nel nucleo familiare di appartenenza usufruiscono del medesimo servizio □ 2 utenti □ 3 o più utenti1 □ Minore portatore di handicap;2 □ Minore appartenente a nucleo familiari in cui entrambi i genitori sono portatori di handicap, o di unainvalidità permanente o temporanea che ne pregiudichi l’autosufficienza; (non barrare se gia barrate le caselle3,4,5,7)3 □ Minore appartenente a famiglia monoparentale o assimilabile (es: genitore celibe, nubile, vedovo, divorziato,separato legalmente o di fatto – purchè non convivente- recluso, tossicodipendente in comunità, in stato dilungo-degenza ospedaliera, etc…) in cui il genitore dichiarante sia impegnato in attività lavorativa o di studio(non barrare se gia barrate le caselle 2,4,5,7)4 □ Minore appartenente a nucleo familiare in cui un genitore è portatore di handicap, o di una invaliditàpermanente o temporanea che ne pregiudichi l’autosufficienza; (non barrare se gia barrate le caselle 2,3,5,7)5 □ Minore appartenente a nucleo familiare in cui entrambi i genitori sono impegnati in attività lavorative checomportano disagio nell’organizzazione familiare quali turnazioni, distanza dal lavoro oltre i 15 km e simili (nonbarrare se gia barrate le caselle 2,3,4,7,8)( indicare la località di lavoro : padre ____________________ ____madre ____________________________)6 □ Minore appartenente a nucleo familiare in cui sono presenti più minori di età compresa tra 0 e 6 anni,escluso il minore per il quale si presenta la domanda;7 □ Minore appartenente a nucleo familiare in cui entrambi i genitori sono impegnati in attività lavorative;(non barrare se gia barrate le caselle 2,3,4,5,8)8 □ Minore appartenente a nucleo familiare il cui I.S.E.E. è inferiore o pari a € 4.194,37(non barrare se gia barrate le caselle 5,7)□ Certificazione I.S.E.E. relativa ai redditi 2008Allega alla presente□ Fotocopia di un documento di riconoscimento del dichiaranteIl sottoscritto dichiara di essere consapevole che il Comune di Sinnai e le Cooperative Sociali impiegate nella gestione del servizio,possono utilizzare i dati contenuti nella presente domanda, esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri e autorizza iltrattamento dei dati sensibili propri e dei componenti del proprio nucleo familiare sui quali esercita la potestà genitoriale, ai sensi delD.Lgs n° 196/2003.Data _____________________Firma del dichiarante______________________________________