Stenosi benigne del colon: diagnosi e trattamento endoscopico - Sied

FIniziative Formative> Educazione permanente156Angelo Caruso et al > Stenosi benigne del colonLa presenza di livelli idroaerei o di sovradistensione colicaprossimalmente al sito dell’ostruzione è diagnostica, mala si osserva nel 50-60% dei casi. L’Rx diretta addomeè inoltre diagnostica nell’80% dei volvoli del sigma, con ilreperto di un sigma disteso, livelli idroaerei ed una deformitàa becco di uccello (2).La TC addome con e senza mdc è da preferire alla radiologiatradizionale poiché dotata di una maggiore sensibilitàe specificità (circa il 90%) nella diagnostica dell’ostruzioneintestinale consentendo di ottenere maggioriinformazioni sulla causa, la morfologia, la sede dell’ostruzioneed una valutazione precisa della dilatazione cecale.Il clisma opaco viene ormai richiesto solo nei casi in cuila TC fornisca informazioni di dubbia interpretazione (3).TerapiaLe stenosi benigne del colon possono avere un comportamentoclinico differente: il volvolo intestinale o l’intussuscezioneintestinale hanno una rapida evoluzione, altrecondizioni come le stenosi anastomotiche, la diverticolosicomplicata, l’ischemia intestinale, la malattia di Crohn (5%)e le stenosi post-attiniche (4) evolvono più lentamente.Il volvolo del colonIl volvolo origina da una torsione del colon sul suo mesentere,sufficiente a causare un’occlusione intestinale.Perché si verifichi la torsione, è necessario un mesenteredel segmento colpito, insolitamente lungo e mobile, ouna sua mancata fissità alla parete posteriore dell’addome.Se l’occlusione non viene trattata, il volvolo progredisceprossimalmente e distalmente a causa dellaformazione di gas nel segmento interessato. Di conseguenza,vengono occlusi anche i vasi mesenterici chevascolarizzano il segmento, causando una possibilegangrena e la perforazione.I segmenti colici maggiormente interessati sono il sigmae il cieco. Un sigma esuberante contribuisce alla formazionedel volvolo. Un mesentere del cieco che non siaben adeso alla parete addominale posteriore predisponeal volvolo del cieco. I segni e i sintomi che si presentanoin corso di volvolo del colon sono quelli tipici di un’ostruzioneintestinale: dolore e distensione addominale, alvochiuso a feci e a gas fino a quadri di shock ipovolemicocon grave disidratazione nei casi più avanzati.Una volta posto il sospetto clinico e radiologico di volvolodel sigma, in assenza di segni di peritonite o riferibili aperforazione intestinale, l’approccio terapeutico inizialeè la rettosigmoidoscopia: quando l’endoscopio passaattraverso la torsione si ottiene la decompressione delsegmento (5). La decompressione endoscopica con ilposizionamento di una sonda rettale è stato riportatoavere un successo nel 78% dei casi su 562 pazienti convolvolo del sigma. La recidiva rimane comunque elevata(circa nel 20 % dei casi ) per cui un intervento chirurgicoin elezione è raccomandabile dopo una decompressioneendoscopica del colon. L’intervento chirurgico inurgenza è necessario solo nei casi di perforazione o infartointestinale (6).Stenosi anastomoticheLe stenosi anastomotiche postchirurgiche sono descrittein circa il 22-30% di pazienti sottoposti a chirurgiacolorettale e costituiscono la patologia colica benignamaggiormente trattata endoscopicamente attraversola dilatazione pneumatica (con catetere a palloncino) omeccanica (dilatatori di Savary), in associazione a iniezionelocale di steroidi, incisione con ago diatermicoe al posizionamento di sonde decompressive coliche.Dilatazione endoscopicaL’anastomosi retto-colica è quella più comunementecoinvolta tra le anastomosi del grosso intestino (7). Ifattori responsabili dello sviluppo di questa complicanzachirurgica rimangono poco conosciuti ma includonol’ischemia, la deiscenza, la fistola e la terapia radiante.Il trattamento della stenosi è sempre indicato quandodiventa clinicamente importante o quando è necessariouna diagnosi o una terapia nei segmenti colici a montedella stenosi. Nella maggior parte dei pazienti la stenosianastomotica determina un severo peggioramentodelle condizioni cliniche richiedendo ripetuti trattamentiendoscopici o una terapia chirurgica. La dilatazioneendoscopica può servirsi di sonde semirigide di calibrocrescente (dilatatori di Savary) oppure dei dilatatoripneumatici costituiti da palloncini di calibro variabile da18 mm a 35 mm. Entrambe le metodiche vengono generalmenteeseguite sotto guida fluoroscopica. Le dilatazionicon Savary sono sostanzialmente utilizzate inpresenza di stomia quando è possibile mantenere il filoguida saldamente in asse per evitare che la punta deldilatatore possa perforare (8). La dilatazione pneumaticapuò avvenire attraverso due tipologie di palloni: out-thescope(OTS) siglato anche OTW (Over-The-Wire), sondeche raggiungono i 35 mm di diametro e che nonpassano attraverso il canale operatore dell’endoscopioo through-the-scope (TTS) che invece si servono delcanale operatore dello strumento essendo di diametroinferiore (18 mm). La dilatazione endoscopica rappresentaconvenzionalmente la metodica di scelta nel trattamentodelle stenosi anastomotiche anche se i dati difollow-up sono ancora insufficienti. La dilatazione conpallone TTS rappresenta un’opzione terapeutica di facileesecuzione che è stata descritta per la prima volta nel1984 dimostrandosi efficace e sicura (9). Dai dati dellaletteratura si registra un successo clinico della metodicavariabile dal 59% al 100% come mostrato in tabella 1con un tasso di complicanze del 18% .

FIniziative Formative> Educazione permanentetabella 1: dati della letteratura sul trattamento delle stenosi anastomotiche tramite dilatazione (Modificato da 21)Autore, Anno N° Tipo di dilatazioneN° mediodilatazioneSuccesso(%)Aston et al, 1989 9 Dilatazione con pallone (OTW) 1.4 100 0Pietropaolo et al, 1990 42 Dilatazione con pallone/bougienage 76.9/51.8Fregonese et al, 1990 16 Dilatazione con pallone (OTW) 1.6 100 6.2Dinneen and Motson, 1991 8 Dilatazione con pallone (TTS) 100 NSCampbell et al, 1991 8 Dilatazione con pallone (OTW) 2.9 100 NSde Lange and Shaffer, 1991 9 Dilatazione con pallone (TTS) 2.8 100 0Venkatesh et al, 1992 25 Dilatazione con pallone (TTS) 2 100Virgilio et al, 1995 17 Dilatazione con pallone (TTS) 2.3 94.1 5.9Meloni et al, 1996 11 Dilatazione con pallone 1.1 100 0Truong et al, 1997 36 Incisione con ago + Dilatazione con pallone (TTS) 7.4 97.2 20Hagiwara et al, 1990 5* Incisione con ago + Dilatazione con pallone (TTS?) 1.5 100 87.5Werre et al, 2000 15 Bougienage 15 66.6 0Brandimarte et al, 2000 39 Incisione con ago + Dilatazione con pallone 1 100 0Luck et al, 2011 10 Incisione con laser + Dilatazione con pallone 1 90 0Suchan et al, 2003 68†, 26‡ Incisione con laser o argon plasma + Dilatazione con pallone 58†, 88‡Di et al, 2005 17 Dilatazione con pallone 1 100 5.9*: All had previously undergone endoscopic balloon dilation†: Operated on for malignant disease‡: Operated on fot benign diseaseNS: indicates not statedOTW: Over The WireTTS: Through The ScopeIl successo clinico della dilatazione endoscopica varia dal 59% al 100% con un tasso di complicanze intorno al 18%.Recidiva(%)L’unico studio presente in letteratura che ha confrontatoin modo prospettico l’utilizzo dei due tipi di tecniche,TTS vs OTW, per il trattamento delle stenosi colicheanastomotiche è stato condotto da Di Giorgio et al (10).In questo studio, gli autori hanno comparato la dilatazioneendoscopica pneumatica con tecnica TTS utilizzandosonde del diametro di 18 mm e OTW utilizzandole stesse sonde a palloncino impiegati per il trattamentodell’acalasia del diametro di 35 mm. Entrambe le tecnichesi sono dimostrate tecnicamente valide, efficacie sicure, ottenendo buoni risultati in entrambi i gruppi.L’unico dato differente registrato è stato un significativonumero inferiore di sessioni endoscopiche nel gruppoOTW. Questo risultato è probabilmente legato all’utilizzodi palloni di maggior diametro che imprimono unamaggiore forza radiale e circonferenziale a livello dellastenosi anastomotica.StentsL’utilizzo di protesi nelle stenosi benigne colorettali sista rivelando una valida alternativa terapeutica con l’intentodi abbattere il numero di sedute endoscopichenecessarie per ottenere la risoluzione della stenosi e ilnumero delle recidive che rappresentano ancora oggi ipunti critici del trattamento con dilatazione endoscopica.I dati sinora pubblicati sull’uso degli stents in questosetting sono ancora limitati e spesso contrastanti.Nell’ambito delle stenosi sia di tipo benigno che malignogli stents metallici auto-espandibili (SEMSs, selfexpanding metal stents) sono utilizzati con lo scopodi risolvere un quadro clinico di ostruzione intestinaleche rappresenta talvolta un’urgenza chirurgica. Glistents, sono stati impiegati sin dalla loro introduzionenel 1990 per la risoluzione di ostruzioni maligne, dimostrandosiefficaci nel ridurre gli interventi chirurgicid’urgenza e le colostomie trasformando un’urgenzachirurgica in una di tipo elettivo (11). Sull’uso di stentsnelle patologie colorettali benigne esistono pochi datie con tempi di follow-up ristretti. Mancano in letteraturastudi randomizzati. I risultati sull’efficacia clinicae sulla safety degli stents nelle ostruzioni colo rettalibenigne è controverso a causa dell’elevato tasso dicomplicanze data soprattutto dalla migrazione (12).Tuttavia la possibilità di risolvere in modo non invasivouna condizione di ostruzione benigna acuta, evitandouna chirurgia d’urgenza e spesso il confezionamentodi una stomia è allettante.Giorn Ital End Dig 2012;35:155-159157

dati di oltre 10 anni, 30 su 31 stenosi sono state trattate conla dilatazione endoscopica. Dopo un follow-up medio di 81mesi, è stata registrata una recidiva nel 46% dei pazienticon la possibilità di ritrattare i casi recidivati ottenendo unsuccesso nel 64% dei casi (16). Sulla base dei dati disponibili,la dilatazione endoscopica sembra efficace e sicura neltrattamento delle stenosi da morbo di Crohn del tratto GIinferiore, specialmente per stenosi brevi e cicatriziali.Altre terapieIniezione di steroidi, incisione conpapillotomo da pre cut e ND:YAG laserIniezione di steroidi, incisione con papillotomo da pre cute ND:YAG laser (neodymium: yttrium-aluminum-garnetlaser) sono stati utilizzati in associazione alla dilatazioneendoscopica per il trattamento delle stenosi benigne colorettali.In tre “case series” l’iniezione locale di steroidi èstata utilizzata in combinazione con la dilatazione pneumaticanei pazienti con stenosi infiammatorie recidiveriportando un outcome favorevole (18). Altri studi sononecessari per validare le altre due tecniche utilizzatesempre in associazione alla dilatazione endoscopica(19,20).L’utilizzo di protesi riassorbibili nelle stenosi colorettali refrattarieè stato riportato in “case series” (16) con risultaticontrastanti e, ad oggi, non sufficienti per raccomandarnel’utilizzo.ConclusioniTradizionalmente, l’approccio endoscopico delle ostruzionicolorettali benigne si è basato sulla tecnica delladilatazione endoscopica. Pochi sono i dati sull’uso diSEMS: i risultati sulla safety e l’efficacia clinica sonostati controversi per via dell’alto tasso di complicanze,soprattutto negli studi in cui sono state posizionate protesiin pazienti con malattia diverticolare. Tuttavia nei casidi stenosi anastomotiche, in casi selezionati di pazienticon Morbo di Crohn e nelle stenosi post-attiniche, l’usodi SEMSs può risolvere definitivamente un’ostruzioneacuta o può trasformare una urgenza chirurgica in unachirurgia di elezione riducendo il tasso di mortalità e diconfezionamento di stomie.CorrispondenzaRita ConigliaroU.O. Complessa di GastroenterologiaOspedale Civile di BaggiovaraVia Giardini, 1355 - 41126 ModenaTel. + 39 059 3961752Fax + 39 059 3961216e-mail: r.conigliaro@ausl.mo.itBibliografiaFIniziative Formative> Educazione permanente1. Malik AM, Shah M, Pathan R et al. Pattern of acute intestinalobstruction: is there a change in the underlying etiology? Saudi JGastroenterol 2010 Oct-Dec;16(4):272-4.2. Atamanalp SS, Ozturk G. Sigmoid volvulus in the elderly:outcomes of a 43-year, 453-patient experience. Surg Today 2011Apr;41(4):514-9.3. Beattie GC, Peters RT, Guy S et al. Computed tomography inthe assessment of suspected large bowel obstruction. 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