100 ospedali senza dolore - Biblioteca Medica - Arcispedale S ...

AZIENDA OSPEDALIERA S.MARIA NUOVA DI REGGIO EMILIAPROGETTO“100 OSPEDALI SENZA DOLORE”IL CONTRIBUTO DELL’AZIENDA OSPEDALIERADI REGGIO EMILIAVALIDAZIONE DEL PROTOCOLLO AZIENDALE PER IL CONTROLLO DELDOLORE ACUTO POSTOPERATORIO1

L’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia ha aderito alla proposta di sviluppare un progetto no -profitfinalizzato al controllo del dolore in Ospedale avviato dal settore ricerca dell’azienda Grunenthal. Questa Aziendaha avviato una campagna di sollecitazione allo sviluppo delle buone pratiche cliniche già esistenti nelle varie realtàOspedaliere Italiane finalizzate al controllo del dolore nei vari ambiti clinici osservabili durante la degenza inOspedale.La Direzione Operativa dell ‘Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia raccogliendo le indicazioni dell’Osservatorio Ricerca ed Innovazione Aziendale ha proposto di valutare l’efficacia clinica del “Protocollo aziendaleper il controllo del dolore postoperatorio”. L’ultima versione di questo protocollo aziendale è stata redatta nel marzo2006 e rivisto nel dicembre 2007, ma non sottoposta al vaglio di una valutazione applicativa clinica.Si è pertanto accolta la proposta di costituire un gruppo di progetto ASMN che ha avviato i lavori nel settembre2007 ,seguendo le indicazioni di sviluppo del progetto “100 ospedali senza dolore” condivisi dal settore Hospital &Pubblic customer Grunenthal.Il gruppo di progetto è stato costituito coinvolgendo la Direzione Operativa, L’Osservatorio Ricerca edInnovazione Aziendale le Strutture Complesse di Anestesia e Rianimazione, Ortopedia ,Urologia, ChirurgiaToracica e Day surgery.Si è ritenuto prioritario che la composizione del gruppo fosse di tipo interdisciplinare ed interprofessionale,come era stato il gruppo di proposta del protocollo per il controllo del dolore postoperatorio, i referenti del progettosono stati indicati nel dottor Pierluigi Aragosti responsabile aziendale della formazione e promozione della culturadell’”Ospedale senza dolore” , per la realizzazione del quale è titolare di incarico di alta specialità e la dottoressaValentina Montemaggiori , dirigente medico di ortopedia, entrambi coinvolti nella stesura di protocolli aziendali peril controllo del dolore acuto , i restanti i componenti del gruppo sono riportati di seguito :2

GRUPPO DI PROGETTO ASMN:Ortopedia: Sig.ra Rimessi C., Sig.ra Reverberi D., Sig.raFasano Y.,Sig.ra Venturoli E.;Room Ortopedia: Sig. Fantuzzi G.M., Sig.ra Laterza M.,Ortopedia: Sig.ra Rimessi C., Sig.ra Reverberi D., Sig.ra Fasano Y.,Sig.ra Venturoli E.;Roomig. Fantuzzi G.M., Sig.ra Laterza M., Sig.ra Alberici S.;Sig.ra Day Surgery: Alberici Dr. Cassetti G., S.; Sig.Valentini L., Sig.ra Costi F.;Chirurgia Toracica: Dr.Ferrari G.,Sig.ra Donelli R.,Sig.ra ZoboliD.,Sig.BettuzziG.;Urologia: Costi F.; Dr. Casolari E., Sig.ra Iotti G., Sig.ra Beltrami P.;Room Chirurgia: Sig.ra Conti P., Sig.ra Gambarelli F., Sig.ra Lombardi A.;Coordinatori: Dr. Aragosti P.G.; Dr.ssa Montemaggiori V.;Sig.ra O.R.I.A.: Dr. De ZoboliD.,Sig.BettuzziG.;Franco S., Dr.ssa Zuelli F., Sig.ra Nunziante A.P.;Referente per la Direzione Operativa: Dr. Vercilli F..Day Surgery: Dr. Cassetti G., Sig.Valentini L., Sig.raChirurgia Toracica: Dr.Ferrari G.,Sig.ra Donelli R.,Urologia: Dr. Casolari E., Sig.ra Iotti G., Sig.ra BeltramiP.;Room Chirurgia: Sig.ra Conti P., Sig.ra Gambarelli F.,Sig.ra Lombardi A.;Coordinatori: Dr. Aragosti P.G.; Dr.ssa MontemaggioriV.;O.R.I.A.: Dr. De Franco S., Dr.ssa Zuelli F., Sig.raNunziante A.P.;Referente per la Direzione Operativa: Dr. Vercilli F..3

Il Gruppo di progetto ha provveduto ha estrarre dal protocolloaziendale per iI controllo del dolore postoperatorio le schede diclassificazione del dolore in debole ,medio e grave correlandolo con i diversischemi terapeutici in relazione alla diversa tipologia di interventi chirurgiciprevedibili nelle diverse discipline chirurgiche partecipanti, con previsione dischede per pazienti pediatrici e per pazienti con pregresse dipendenzefarmacologiche (vedi schemi dolore).Questo ha permesso di predisporre una scheda paziente singola dainserire in ogni singola cartella clinica . La stessa cartella riportava lavalutazione del dolore con scala VAS dal momento della uscita dalla salaoperatoria ,alla 3a e 9a ora postoperatoria al 1,2,3 giorno postoperatorio edalla dimissione (vedi scheda tipo riportata)Il gruppo di progetto ha ritenuto che la valutazione di tutti i parametripresenti nella scheda paziente per poter essere inseriti e valutatirichiedessero un minimo data base, che è stato predisposto utilizzando ilmodello di access di windows.Il gruppo di progetto ha elaborato e predisposto il depliantinformativo che si è condiviso di consegnare a tutti i pazienti che venivanovalutati , al momento in cui si richiedeva il consenso all’anestesia.Il Gruppo di progetto si è riconosciuto in un logo del progetto “100ospedali senza dolore” raffigurato in un fiore a petali ed in un vasetto cheriporta la scritta SEDO , da intendere nel significato di SEnza Dolore ed allostesso tempo di sedato.4

pict0.jpgPROTOCOLLOTRATTAMENTODOLORE ACUTOPOST-OPERATORIOProgetto 100 Ospedali senza doloreMARZO 2006 (revisionato dicembre 2007)5

SchemaDose starter 20 ‘ primadella fine dell’interventoDOLORE DEBOLEPrime 48 oreG 0 -G 1 -G 2Se VAS > 4 (dose soccorso) sonoindicate le dosi MAX per dieA ev Ketoprofene 100 mgin 100 ml SF EVKetoprofene 100 mgin 100 ml SF x 3/die EVTramadolo100 mg in 100 mlSF in 30’ x 3/dieA 1Ketorolac 30 mgin 100 ml SF EVKetorolac 30 mgin 100 ml SF x 3/die EVTramadolo100 mg in 100 mlSF in 30’ x 3/dieB ev / osKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EVKetoprofene cp50 mg x 4/dieTramadolo50 mg (20 gtt) x 4 /diB 2 ev / os Paracetamolo EV 1gr Paracetamolo +Codeina 1 cp eff x 4/dieParacetamolo cp500mg - 1 gr x 3/dieC rettale / imParacetamolo supp1 gr x 3-4/dieTramadolo fl100 mg x 3/die imD ev / osTramadolo100 mg in 100 mlSF in 30’ evParacetamolo cp1 gr x 3- 4/dieTramadolo50 mg (20 gtt)x 3 – 4/dieD 1 ev/ os Paracetamolo EV 1gr Paracetamolo EV 1gr x 3/die Tramadolo50 mg (20 gtt)x 3 – 4/dieSchemi c / d / d 1 indicati per gastropatici, insuff renali e patologie della coagulazione, in attesa della disponibilità commercialedi farmaci più mirati. filtrare sempre la ferita con anestetico locale (es. ropivacaina 0,375%)DOLORE MEDIOSchema Dose starter Risveglio G 0 -G 1 -G 2 SeVAS>4(dose soccorso) sonoindicate le dosi MAX per dieF ev /scTramadolo2 mg/kg in 100 mlSF in 30 minassociare in altra viaKetoprofene 100 mgin 100 ml SFIn elastomero EV2 ml/h/30hTramadolo300 mg+SF a 60 mlIn altra viaKetoprofene100 mg100 ml SF x 3/die EVMorfina 5 mgSottocute ogni 12 hF 1Tramadolo2 mg/kg in 100 mlSF in 30 minassociareKetorolac 30 mgin 100 ml SFIn elastomero EV2 ml/h/30hTramadolo300 mg+Ketorolac 90 mgMorfina 5 mgSottocute ogni 12 hH* ev Tramadolo2 mg/kg in 100 mlSF in 30 min evIn elastomero EV2 ml/h/30hTramadolo300 mg+SF a 60 mlKetoprofene 100 mgin 100 ml SF x 3/die EVH 1 * evrettaleGastropaticiInsufficientirenaliPatologiacoagulazioneTramadolo2 mg/kg in 100 mlSF in 30 min EVParacetamolo EV 1grSe necessarioMorfina 10 mg EV(diluiz a 10 ml)Iniziare con un bolo di 2-3 mg, poi da 1 mg ogni3/5 min fino ascomparsa dolore VNS 3Paracetamolo EV 1gr x 3Ogni 8 oreMorfina 5mg sottocute ogni 12hI intratecaleev(es.taglioCesareo)Morfina0,1 mg intratecaleParacetamolo EV 1gr x 3Ogni 8 oreTramadolo100 mg in 100 mlSF in 30 minOppure:Morfina 5-10 mg sc / 12 ore*prevedere somministrazione di antiemetici :Infiltrare sempre la ferita con anestetico locale (es. ropivacaina 0,375%)6

SchemaN evN1N 2 EVscosN 3N 4 evscrettaleGastropaticiInsuff.renaliDose starter 40 ‘primadella finedell’interventoMorfina 0,1 – 0,15mg/kg EVKetoprofene 100 mgml SF EVMorfina 0,1 – 0,15mg/kg EVKetorolac 30 mg/100ml SF EVMorfina 0,1 – 0,15mg/kg EVParacetamolo EV 1grMorfina 0,1 – 0,15mg/kg EVKetorolac 30 mg/100ml SFEVMorfina5 o 10 mg SCoppureMorfina 0,1 – 0,15mg/kg EVSalarisveglioMorfina 10 mg10 mg EV(diluiz a 10 ml)Iniziare con un bolodi 2-3 mg, poi da 1mg ogni 3/5 min finoa scomparsa dolore(VNS = 3)Morfina 10 mg10 mg EV(diluiz a 10 ml)Iniziare con un bolodi 2-3 mg, poi da 1mg ogni 3/5 min finoa scomparsa dolore(VNS = 3)Morfina10 mg EV(diluiz a 10 ml)Iniziare con un bolodi 2-3 mg, poi da 1mg ogni 3/5 min finoa scomparsa dolore(VNS = 3)Morfina10 mg EV(diluiz a 10 ml)Iniziare con un bolodi 2-3 mg, poi da 1mg ogni 3/5 min finoa scomparsa dolore(VNS = 3)Morfina10 mg EV(diluiz a 10 ml)Iniziare con un bolodi 2-3 mg, poi da 1mg ogni 3/5 min finoa scomparsa dolore(VNS = 3)DOLORE FORTEG 0 -G 1 -G 2 G 3- G 4In elastomero EV2 ml/h/30hMorfina 10-20 mg +SF a60 mlIn altra viaKetoprofene 100in 100 ml SF x 3/die EVIn elastomero EV2 ml/h/30h a 60 ml SFMorfina 10-20 mg +Ketorolac 90 mgIn elastomero EV2 ml/h/30hMorfina 10-20 mg+SF a60 mlIn altra viaParacetamolo EV 1gr x 3Ogni 8 oreIn elastomero EV2 ml/h/30h SF a 60 mlMorfina 10-20 mg+Ketorolac 90 mgIn elastomero EV2 ml/h/30hMorfina 10-20 mg +SFa 60 mlParacetamolo1 gr rettalex 3-4/dieKetoprofene 100 mgin 100 ml SF x 3/dieEVKetorolac 30 mgin 100 ml SF x 3/dieEVParacetamolo EV1gr x 3Ogni 8 oreOppureTramadolo 100 mg infis 100 x3Tramadolo gtt2 mg/kg (50 mg =20gtt)ogni 8 ore ossolo doposospensione dimorfina e ripresaalimentazioneOppureTramadolo 100 mg infis 100 x3Paracetamolo1 gr rettalex 3-4/dieSe VAS > 4sono indicate le dosiMAX per dieMorfina 5 mg SCogni 10-12 hsolo perG 0 -G 1 -G 2Morfina 5 mg SCogni 10-12 hsolo perG 0 -G 1 -G 2Morfina 5 mg SCogni 10-12 hsolo perG 0 -G 1 -G 2Morfinaogni 10-12 hsolo perG 0 -G 1 -G 25 mg SCMorfina 5 mgsottocute ogni 10-12 hG 0 -G 1 -G 2Nei pazienti addominali non somministrare morfinici oltre le 48 ore.7

SchemaOepiduraleevSCHEDA TAPO EPIDURALE CONTINUA PER DOLORE FORTEElastomero 5-7ml/h240-280 ml40-48-55 h60’ prima della fine intRopivacaina5-15 mg/h +Fentanyl 2 microgr/mlG 0 -G 1 -G 2 G 3 -G 4 Se VAS > 4(dose soccorso)Paracetamolo EV 1gr x3Ogni 8 oreRopivacaina5-15 mg/h(elastomero)Paracetamolo EV 1gr x 3Ogni 8 oresottocuteMorfina 5 mg x 2 /die G 0 -G 1 -G 2Se prescrittoin bolo epiduraleFentanyl 1 microgr/kg G 0 -G 1 -G 2oppureropivacaina 0.75% 3-4 ml opp.Lidocaina 1% 5 mlO 1PepiduraleevRopivacaina5-15 mg/h +Morfina 5-10 mgRopivacaina5-15 mg/hParacetamolo EV 1gr x3Ogni 8 oreParacetamolo EV 1gr x3Ogni 8 oreRopivacaina5-15 mg/h (elastomero)Paracetamolo EV 1gr x 3Ogni 8 oreRopivacaina5-15 mg/h (elastomero)Paracetamolo EV 1gr x 3Ogni 8 oresottocuteMorfina 5 mg x 2 /die G 0 -G 1 -G 2Se prescrittoropivacaina 0.75% 3-4 ml opp.Lidocaina 1% 5 mlsottocuteMorfina 5 mg x 2 /die G 0 -G 1 - G 2Se prescrittoin bolo epiduraleropivacaina 0.75% 3-4 ml opp.Lidocaina 1% 5 mlQepiduraleosRopivacaina5-15 mg/h +Fentanyl 2 microgr/mlParacetamolo1 gr x 3/die cpsTramadolo2 mg/kg (50 mg =20 gtt)x 3-4/diesottocuteMorfina 5 mg x 2 /die G 0 -G 1 - G 2Se prescrittoin bolo epiduraleFentanyl 1 microgr/kg G 0 -G 1 -G 2oppureropivacaina 0.75% 3-4 ml opp.Lidocaina 1% 5 mlQ 1Ropivacaina5-15 mg/h +Morfina 5-10 mgParacetamolo1 gr x 3/die cpsoppureTramadolo2 mg/kg (50 mg =20 gtt)x 3-4/diesottocuteMorfina 5 mg x 2 /die G 0 -G 1 - G 2Se prescrittoropivacaina 0.75% 3-4 ml opp.Lidocaina 1% 5 ml► Un paziente in età avanzata o con alti dosaggi per più gg di Morfina, monitorizzare sempre la FR del pz► Medicare il cateterino epidurale solo in caso la medicazione si scolli oppure emerga qualche dubbio relativo alla pulizia del punto diinserimento del catetere► Prima di rimuovere il cateterino epidurale eseguire TP e TTP, farlo visionare dal medico anestesista e toglierlo entro le ore 16.Autorizzato il……………………da …………………………….8

Terapia antalgica pediatrica per dolore deboleSchema Fine intervento ( carico ) MantenimentoE rettale Paracetamolo supposteParacetamolo supposte40 mg/kg20 mg/kg ogni 6 oreE 1 os Paracetamolo cp20 mg/kgParacetamolo cp15 mg/kg ogni 4 oreDose massima Paracetamolo 100 mg/kg/dieIn caso di dolore passare al protocollo successivoSe possibile effettuare infiltrazione della ferita con anestetico locale(es. ropivacaina 0,375%)Terapia antalgica pediatrica per dolore medioL evrettaleSchemaM rettaleetà >1 annoFine interventoCARICOTramadolo1 mg/kg in 50 ml SFin 30 minutiParacetamolo200 mg +Codeina5 mgPrime 24/48 oreMANTENIMENTOTramadolo1 mg/kg ogni 8 orein 50 ml SFin 30 minutiParacetamolo200 mg +Codeina5 mg ogni 6/8 oreDose di Soccorso sonoindicate le dosi MAX perdieParacetamolo20 mg/kg rettaleogni 8 oreParacetamoloSupposta 250 mgM 1 rettaleetà >10 anniParacetamolo400 mg +Codeina20 mgParacetamolo400 mg +Codeina20 mg ogni 6/8 oreParacetamoloSupposta 500 mgIn caso di dolore passare al protocollo successivoSe possibile effettuare infiltrazione della ferita con anestetico localeLONARID supposte adulti : Paracetamolo 400 mg + Codeina 20 mgsupposte bambini : Paracetamolo 200 mg + Codeina 5 mgTerapia antalgica pediatrica per dolore forteSchemaRevrettaleFine interventoCARICOMorfina0,05 mg/kg evin 8 -10 min(5 mg diluiti a10 ml SF)Prime 48 hMANTENIMENTOMorfina0,01 mg/kg/orain elastomero2 ml / h x 24 hSF a 48 mlParacetamolorettale20 mg/kg /8 hDa G 3Paracetamolo+Codeina rettaliogni 6-8 h(vedi schemam, m 1 secondoetà)Dose di Soccorso sonoindicate le dosi MAXper dieParacetamolorettale(vedi schemam, m 1 , dose disoccorso)Dose massima Paracetamolo 60/90 mg/kg/die9

SCHEMA TAPO POSIZIONAMENTO CATETERE PERINEURALEIN DOLORE MEDIO - FORTESchema ANESTESIAESEGUITABPN 1/A/B/C Blocco Regionale“Single Shot” conanestetico di lungadurata (Ropivacaina)ASSOCIATO ONON A+ sedazione vigile+ sedazione profonda+ anestesia generale+ anestesia spinaleBPN2/A/B/CBlocco Regionale“Single Shot” conanestetico di lungadurata (Ropivacaina)ASSOCIATO ONON A+ sedazione vigile+ sedazione profonda+ anestesiagenerale+ anestesiaspinaleBPN 3/A/B/C Blocco Regionale“Single Shot” conanestetico di lungadurata (Ropivacaina)ASSOCIATO ONON A+ sedazione vigile+ sedazione profonda+ anestesia generale+ anestesia spinaleBPN 4/A/B/C Blocco Regionale“Single Shot” conanestetico di lungadurata (Ropivacaina)ASSOCIATO ONON A+ sedazione vigile+ sedazione profonda+ anestesia generale+ anestesia spinaleBPN5/A/B/C/D *Blocco Regionale“Single Shot” conanestetico ABREVE/MEDIAdurataASSOCIATO ONON A+ sedazione vigile+ sedazione profonda+ anestesia generale+ anestesia spinaleINFUSIONEPERINEURALEElastomero 5-12ml/h:Ropivacaina 0.2-0.4%Elastomero 5-12ml/h:Ropivacaina 0.2-0.4%Elastomero 5-12ml/h:Ropivacaina 0.2-0.4%Elastomero 5-12ml/h:Ropivacaina 0.2-0.4%Elastomero 5-12ml/h:Ropivacaina 0.2-0.4%G 0 Se VAS > 4(dose soccorso)Paracetamolo EV1grKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EVKetorolac 30 mgin 100 ml SF EVTramadolo100 mg in 100 mlSF EVTramadolo100 mg in 100 mlSF EVG 1 -G 2 -G 3A:Paracetamolo EV 1gr x 3Ogni 8 oreB:Se VAS > 4Paracetamolo EV 1grC:Se VAS > 4Paracetamolo cps 1gr x osA:Ketoprofene 100 mgin 100 ml SF x 3/dieEVB:Se VAS > 4Ketoprofene 100 mgin 100 ml SFC:Se VAS > 4Ketoprofene 50 mg cps x osA:Ketorolac 30 mgin 100 ml SF x 3/die EVB:Se VAS > 4Ketorolac 30 mg in 100 ml SFC:Se VAS > 4Ketorolac 30 mg gtt x osA:Tramadolo2 mg/kg (50 mg =20 gtt)x 3-4 /die x osB:Paracetamolo1 gr x 3/die cps x osC:Se VAS > 4Tramadolo2 mg/kg (50 mg =20 gtt) x osA:Tramadolo100 mg in 100 ml SF EV x 3/dieB:Tramadolo2 mg/kg (50 mg =20 gtt)x 3-4 /die x osC:Se VAS > 4Tramadolo100 mg in 100 ml SF EVD:Se VAS > 4Tramadolo2 mg/kg (50 mg =20 gtt) x os*Quando necessario monitoraggio precoce della funzione motoriaN.B. In caso di non funzionamento del catetere perineurale riferirsi a schema per dolore forte di questo stesso protocollo11

DOLORE DAY-SURGERYN.B. ESEGUIRE SEMPRE, QUANDO POSSIBILE, ANESTESIA LOCALE E/O INFILTRAZIONE FERITA CON ANESTETICOLOCALE A LUNGA DURATASchemaDose starter 20 ‘ primadella fine dell’interventoPrime 12 oreSe VAS > 4TERAPIA A DOMICILIO:Se VAS > 4 sono indicate le dosiMAX per dieDS 1/BDS 2/BDS 3/BKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EVB: NO STARTERKetorolac 30 mgin 100 ml SF EVB: NO STARTERParacetamolo EV 1grB: NO STARTERKetoprofene 100 mgin 100 ml SFKetorolac 30 mgin 100 ml SFParacetamolo EV 1grKetoprofene 50 mg CPS x 3Ketorolac 30 mg gtt x 3Paracetamolo cp500mg - 1 gr x 3/dieDS 4/BParacetamolo EV 1grB: NO STARTERParacetamolo +Codeina 1 cp effParacetamolo +Codeina 1 cp eff x 3/dieDS 5/BParacetamolo EV 1grB: NO STARTERParacetamolo supp1 grParacetamolo supp1 gr x 3/dieDS 6DS PED 1/BTramadolo100 mg /100 ml SF ev(solo se presumibile dolore forte)Paracetamolo SUPP 40 mg/kgB: NO STARTERTramadolo50 mg (20 gtt)Tramadolo50 mg (20 gtt)x 3 – 4/dieParacetamolo SUPP 40 mg/kg Paracetamolo SUPP 40 mg/kg x 3DS PED 2/B*Paracetamolo 200 mg +Codeina 5 mg SUPPB: NO STARTERParacetamolo 200 mg +Codeina 5 mg SUPPParacetamolo 200 mg +Codeina 5 mg SUPP x 3DS PED 3/B**Paracetamolo 400 mg +Codeina 10 mg SUPPB: NO STARTERParacetamolo 400 mg +Codeina 10 mg SUPPParacetamolo 400 mg +Codeina 10 mg SUPP x 3DS PED 4/BParacetamolo SUPP 40 mg/kgB: NO STARTERParacetamolo cps 20 mg/kg Paracetamolo cps 15 mg/kg x 3* Età > 1 anno** Età > 10 anni12

DOLORE IN PAZIENTE TOSSICODIPENDENTENessuna controindicazione specifica all’uso di FANSQuando vi siano le indicazioni generali sono assolutamente da preferirsi le tecniche antalgicheinvasive loco-regionali a permanenza (cateteri perineurali, cateteri epidurali) con uso dianestetici locali e scarsa o nulla utilizzazione di farmaci antalgici sistemiciE’ CONTROINDICATO L’USO DI MORFINA E OPPIOIDI FORTILA CONTROINDICAZIONE DIVENTA ASSOLUTA IN PAZIENTE NON PIU’ DEDITOALL’ABUSO DI OPPIOIDI (EX-TOSSICODIPENDENTE)Non è controindicato l’uso intra-operatorio di Fentanyl, Alfentanyl, RemifentanylIn presenza di dolore medio o severo non trattabile con tecniche loco-regionali e noncontrollabile con soli FANS:Farmaco di prima scelta:1. Metadone per os: 5-10 mg x 2/die (paziente probabile ma non accertato tossicodipendente)2. Metadone per os: 5-10 mg x 2 / die (ex - tossicodipendente)3. Metadone per os: 5-10 mg x 2 / die + abituale dose / die (paziente in tp. metadonica)4. Metadone per os: 5-10 mg x 2 / die + 5-10 mg / die (paziente accertato tossicodipendentenon in terapia metadonica)N.B. Morfina 10 mg EV = 5 – 10 mg Metadone POFarmaco di seconda scelta (solo per dolore medio):Tramadolo 100 mg x 3 / die ev in infusione continuaSchemaTSD 1TSD 2TSD 3TSD 4TSD 5Dose starter 20 ‘ primadella fine dell’interventoKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EVoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EVKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EVoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EVKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EVoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EVKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EVoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EVTramadolo100 mg in 100 mlSF in 30’ evPrime 48 oreG 0 -G 1 -G 2Ketoprofene 100 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieMetadone per OS 5 – 10 mg x 2 / dieKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieMetadone PO 5 – 10 mg x 2 / die +5 – 10 mg / dieKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieMetadone PO 5 – 10 mg x 2 / die ++ dosaggio tp. metadonica incorsoKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieIn elastomero EV2 ml/h/30hTramadolo300 mg+SF a 60 mlIn altra viaKetoprofene100 mg100 ml SF x 3/die EVoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieSe VAS > 4 (dose soccorso) sonoindicate le dosi MAX per dieParacetamolo EV 1grKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EV x 3 / die13

Classificazione interventi chirurgici in base a dolore post-operatorioDOLORE DEBOLECH GENERALECH VASCOLARECH ORTOPEDICACH UROLOGICACH TORACICAOSTETR/GINECCH ORLCH OCULISTICAErnioplastica trad. e VL, quadrantectomia SA, appendicectomiaSafenectomie, by-pass periferici, endoprotesi aortiche addominaliArtroscopie ginocchio, raffie tendinee, rimozione mezzi sintesi, neurolisiTURB,TURP, cistoscopie, varicocele, uretrotomie, litotrissia, Ureteroretroscopie (URS),SLING – ARGUS (per incontinenza), colpoperineoplastiche.Tiroidectomie, emitiroidectomieIsteroscopie op., RCU, pick-upTiroidectomie, polipectomia, settoplastica, osteosintesi mandibolarecataratta, trabeculectomiaDOLORE MEDIOCH GENERALECH VASCOLARECH ORTOPEDICACH UROLOGICAOSTETR/GINECCH ORLCH TORACICACH NEUROCH OCULISTICADOLORE FORTECH GENERALECH VASCOLARECH ORTOPEDICACH UROLOGICAOSTETR/GINECCH OTORINOCH TORACICACH OCULISTICAColecistectomia VL, mastectomie, TRAM, ch. anale, colon in VL, emicolectomie dx, erniaombelicale, laparoceleBy-pass femoro-popliteo-distale, cross-over femoro-femorale, amputazioneEndoprotesi anca, sintesi aa inf-sup-bacino, sintesi rotula, amputazione, alluce valgoProstatectomia, circoncisione, ipospadia, Adenomectomia prostatica, nefrolitotrissie percutanee.Laparoscopie operative,T.CesareoRinosettoplastica, svuotamento cervicale, parotidectomia, impianto coclearie,adenotonsillectomiaToracoscopiaErnie discali, craniotomie in elezioneEnucleazioneGastrectomia, gastroplastica VL, ernia jatale VL, colon trad. e VL, pancreas, epatectomia,Miles, colecistectomia trad.AAA,Artroprotesi anca, ginocchio, chirurgia di spalla a cielo apertoNefrectomia, cistectomia, RRP, cistectomie, prostatectomia radicale, nefrectomie,interventi con incisioni lombotomiche (calcolosi, anomalie giunto etc).Laparoisterectomie, colpoisterectomie, vulvectomiaLaringectomia, SLC demolitivi, commandoToracotomieDistacco di retina14

SERT- SERVIZIO DIPENDENZE PATOLOGICHEREGGIO EMILIAOPERATORE STANZA TELEFONOSEGRETERIA - SERT 0.21 10- 5569PALLAI L.– SEGR. PASM 1.17 10- 55270.22 10- 5570/5572AMBULATORIO TERAPIEFARMACOLOGICHEGENTILI M. - CAPOSALA 10- 5711BOSI ROBERTO – MEDICO0.19 10- 5257(responsabile)GILDONI G. - MEDICO 0.32 10- 5565MANARESI S.- MEDICO 0.27 10- 5547ZANNINI A. - MEDICO 0.20 10- 5555BIBLIOGRAFIA1. Pari G, Camaioni D. et al.: Il dolore postoperatorio: aspetti fisiopatologici e basiterapeutiche. ISAL, Fondazione Serafini. 19972. Nolli M., Albani A., Nicosia F.: Il dolore postoperatorio, Valutazione e trattamento. MosbyYera Book. 19953. Berti M.: Dolore post-operatorio: la teoria e la pratica. CE.DI.S Edizioni. 19994. Kehelet H., et al.: Balanced analgesia, what is it and what are its advantages in postoperativepain? Drugs 58:793-797; 19995. The Canadian Pain Society: Politiques de la Société Canadienne pour le traitement de ladoleur. www.medicine.dal.ca/gorgs/cops/fr-poli.stm6. Ministere de l’emploi et de la solidarite: Circulaire DGS/DH N°98/5867. Ministere de l’emploi et de la solidarite: Circulaire DGS/DH/DAS N°99/84 DU 11 février19998. Chauvin M. PHARMACOLOGIE DES MORPHINIQUES ET DES ANTAGONISTES DELA MORPHINE. EMC, Paris, Anesthésie-Réanimation, 36-371-A-10, 1995, 18 p.9. Raccomandation du jury de SFAR: PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRECHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT. Ann Fr Anesth Rèanim 1998, 17 445-6110. COMMENT EVALUER LA DOULEUR POSTOPERATOIRE?Ann Fr Anesth Rèanim 1998, 17 462-7011. Brauneis S. et al: TRATTAMENTO PRE E POSTOPERATORIO DEL DOLOREPOSTCHIRURGICO. Pathos 1996, vol 3 n.2/3 72-9412. Tiengo M.: NOCICEZIONE E DOLORE. Pathos 1995, vol 2 n. 4 9-2615

13. De Nicola A.: ANALGESIA CON POMPA ELASTOMERICA. GDS-Baxter 199814. Guay JPeripheral nerve blocks for postoperative pain relief after total knee replacement: morequestions than answers.Anesth Analg. 2005 May;100(5):1547;15. Sandefo I, Bernard JM, Elstraete V, Lebrun T, Polin B, Alla F, Poey C, Savorit L.Patient-controlled interscalene analgesia after shoulder surgery: catheter insertion by theposterior approach.Anesth Analg. 2005 May;100(5):1496-816. Ilfeld BM, Thannikary LJ, Morey TE, Vander Griend RA, Enneking FK.Popliteal sciatic perineural local anesthetic infusion: a comparison of three dosing regimensfor postoperative analgesia.Anesthesiology. 2004 Oct;101(4):970-7.17. Macalou D, Trueck S, Meuret P, Heck M, Vial F, Ouologuem S, Capdevila X, Virion JM,Bouaziz H.Postoperative analgesia after total knee replacement: the effect of an obturator nerve blockadded to the femoral 3-in-1 nerve block.Anesth Analg. 2004 Jul;99(1):251-418. Skinner HB.Multimodal acute pain management.Am J Orthop. 2004 May;33(5 Suppl):5-9. Review.19. Ben-David B, Schmalenberger K, Chelly JE.Analgesia after total knee arthroplasty: is continuous sciatic blockade needed in addition tocontinuous femoral blockade?Anesth Analg. 2004 Mar;98(3):747-9,20. Borgeat A, Tewes E, Biasca N, Gerber C.Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after major shoulder surgery:PCIA vs PCA.Br J Anaesth. 1998 Oct;81(4):60321. Commissione SIAARTI/AAROI sull’anestesia in day-surgery:RACCOMANDAZIONI CLINICO-ORGANIZZATIVE PER L’ANESTESIA IN DAY-SURGERY22. American Socirty of Anestesiologist 1993:ANESTHESIA FOR AMBULATORY SURGERY23. Societè Francais d’Anesthesie et de Rèanimation 1990:RECCOMANDATIONS CONCERNANT L’ANESATHESIE DU PATIENTAMBULATOIRE24. Gebbardt R, Kinney MAConversion from intrathecal morphine to oral methadone.Reg Anesth Pain Med. 2002 May-Jun;27(3):319-2125. Shir Y, Rosen G, Zeldin A16

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Modello di scheda:Arcispedale S. Maria NuovaProgetto 100 ospedali senza doloreTRATTAMENTO DOLORE ACUTO POST-OPERATORIORELAZIONE INTRA-OPERATORIAANESTESISTA……………………………..Data…………………Cognome…………………………………..nome………………………………età….ASA I II III IV VCHIRURGIA TORACICA DOLORE FORTEIntervento……………………………………………………………………………….Schema addottato:A A1 B B2 C D D1 F F1 H H1 I N N1N2 N3 N4 O O1 P Q Q1 E E1 L M M1 RBP1 BP2 BP3 BP4 BP5BPN1 BPN2 BPN3 BPN4 BPN5DS1 DS2 DS3 DS4 DS5 DS6DS DS DS DSPED1 PED2 PED3 PED4TSD1 TSD2 TSD3 TSD4 TSD5Modifiche allo schema…………………………………………………………………VAS uscita sala 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10PONV si noDose di soccorso……………………………………..firma anestesista………..……..18

RELAZIONE POST-OPERATORIARicovero c/o: R. Room RepartoVAS terza ora 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PONV si noDose di soccorso…………………………………….firma i.p. ……..………..………VAS nona ora 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PONV si noDose di soccorso………………………………firma i.p.…….………..……-----------------------------------------------------------------------------------------------------Variazioni extra-prescrizione alla terapia si noCausa antalgica O Causa clinica O Altro O-----------------------------------------------------------------------------------------------------Richiesta consulenza antalgica-anestesiologica 2024 – 1891 ora…….firma i.p.…….………..……Consulenza ora……..VAS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PONV si noDose di soccorso………………………………firma anestesista.…….………..……-----------------------------------------------------------------------------------------------------VAS G1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PONV si noDose di soccorso………………………………firma i.p.…….………..……VAS G2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PONV si noDose di soccorso………………………………firma i.p.…….………..……VAS G3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PONV si noDose di soccorso………………………………firma i.p.…….………..……VAS dimissione 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10firma i.p.…….………..……dimissione ritardatacausa antalgica si no19

Dolore forte:- ToracotomieCHIRURGIA TORACICASchema terapeutico:SchemaN evN1N 2 EVscosDose starter 40 ‘primadella finedell’interventoMorfina 0,1 – 0,15mg/kg EVKetoprofene 100 mgml SF EVMorfina 0,1 – 0,15mg/kg EVKetorolac 30 mg/100ml SF EVMorfina 0,1 – 0,15mg/kg EVParacetamolo EV 1grSalarisveglioMorfina 10 mg10 mg EV(diluiz a 10 ml)Iniziare con un bolodi 2-3 mg, poi da 1mg ogni 3/5 min finoa scomparsa dolore(VNS = 3)Morfina 10 mg10 mg EV(diluiz a 10 ml)Iniziare con un bolodi 2-3 mg, poi da 1mg ogni 3/5 min finoa scomparsa dolore(VNS = 3)Morfina10 mg EV(diluiz a 10 ml)Iniziare con un bolodi 2-3 mg, poi da 1mg ogni 3/5 min finoa scomparsa dolore(VNS = 3)DOLORE FORTEG 0 -G 1 -G 2 G 3- G 4In elastomero EV2 ml/h/30hMorfina 10-20 mg +SF a60 mlIn altra viaKetoprofene 100in 100 ml SF x 3/die EVIn elastomero EV2 ml/h/30h a 60 ml SFMorfina 10-20 mg +Ketorolac 90 mgIn elastomero EV2 ml/h/30hMorfina 10-20 mg+SF a60 mlIn altra viaParacetamolo EV 1gr x 3Ogni 8 oreKetoprofene 100 mgin 100 ml SF x 3/dieEVKetorolac 30 mgin 100 ml SF x 3/dieEVParacetamolo EV1gr x 3Ogni 8 oreOppureTramadolo 100 mg infis 100 x3Se VAS > 4sono indicate le dosiMAX per dieMorfina 5 mg SCogni 10-12 hsolo perG 0 -G 1 -G 2Morfina 5 mg SCogni 10-12 hsolo perG 0 -G 1 -G 2Morfina 5 mg SCogni 10-12 hsolo perG 0 -G 1 -G 2N 3N 4 evscrettaleGastropaticiInsuff.renaliMorfina 0,1 – 0,15mg/kg EVKetorolac 30 mg/100ml SFEVMorfina5 o 10 mg SCoppureMorfina 0,1 – 0,15mg/kg EVMorfina10 mg EV(diluiz a 10 ml)Iniziare con un bolodi 2-3 mg, poi da 1mg ogni 3/5 min finoa scomparsa dolore(VNS = 3)Morfina10 mg EV(diluiz a 10 ml)Iniziare con un bolodi 2-3 mg, poi da 1mg ogni 3/5 min finoa scomparsa dolore(VNS = 3)In elastomero EV2 ml/h/30h SF a 60 mlMorfina 10-20 mg+Ketorolac 90 mgIn elastomero EV2 ml/h/30hMorfina 10-20 mg +SFa 60 mlParacetamolo1 gr rettalex 3-4/dieTramadolo gtt2 mg/kg (50 mg =20gtt)ogni 8 ore ossolo doposospensione dimorfina e ripresaalimentazioneOppureTramadolo 100 mg infis 100 x3Paracetamolo1 gr rettalex 3-4/dieNei pazienti addominali non somministrare morfinici oltre le 48 ore.Morfina 5 mg SCogni 10-12 hsolo perG 0 -G 1 -G 2Morfina 5 mgsottocute ogni 10-12 hG 0 -G 1 -G 220

SchemaOepiduraleevSCHEDA TAPO EPIDURALE CONTINUA PER DOLORE FORTEElastomero 5-7ml/h240-280 ml40-48-55 h60’ prima della fine intRopivacaina5-15 mg/h +Fentanyl 2 microgr/mlG 0 -G 1 -G 2 G 3 -G 4 Se VAS > 4(dose soccorso)Paracetamolo EV 1gr x3Ogni 8 oreRopivacaina5-15 mg/h(elastomero)Paracetamolo EV 1gr x 3Ogni 8 oresottocuteMorfina 5 mg x 2 /die G 0 -G 1 -G 2Se prescrittoin bolo epiduraleFentanyl 1 microgr/kg G 0 -G 1 -G 2oppureropivacaina 0.75% 3-4 ml opp.Lidocaina 1% 5 mlO 1PepiduraleevRopivacaina5-15 mg/h +Morfina 5-10 mgRopivacaina5-15 mg/hParacetamolo EV 1gr x 3Ogni 8 oreParacetamolo EV 1gr x 3Ogni 8 oreRopivacaina5-15 mg/h (elastomero)Paracetamolo EV 1gr x 3Ogni 8 oreRopivacaina5-15 mg/h (elastomero)Paracetamolo EV 1gr x 3Ogni 8 oresottocuteMorfina 5 mg x 2 /die G 0 -G 1 -G 2Se prescrittoropivacaina 0.75% 3-4 ml opp.Lidocaina 1% 5 mlsottocuteMorfina 5 mg x 2 /die G 0 -G 1 - G 2Se prescrittoin bolo epiduraleropivacaina 0.75% 3-4 ml opp.Lidocaina 1% 5 mlQepiduraleosRopivacaina5-15 mg/h +Fentanyl 2 microgr/mlParacetamolo1 gr x 3/die cpsTramadolo2 mg/kg (50 mg =20 gtt)x 3-4 /diesottocuteMorfina 5 mg x 2 /die G 0 -G 1 - G 2Se prescrittoin bolo epiduraleFentanyl 1 microgr/kg G 0 -G 1 -G 2oppureropivacaina 0.75% 3-4 ml opp.Lidocaina 1% 5 mlQ 1Ropivacaina5-15 mg/h +Morfina 5-10 mgParacetamolo1 gr x 3/die cpsoppureTramadolo2 mg/kg (50 mg =20 gtt)x 3-4 /diesottocuteMorfina 5 mg x 2 /die G 0 -G 1 - G 2Se prescrittoropivacaina 0.75% 3-4 ml opp.Lidocaina 1% 5 ml► Un paziente in età avanzata o con alti dosaggi per più gg di Morfina, monitorizzare sempre la FR del pz► Medicare il cateterino epidurale solo in caso la medicazione si scolli oppure emerga qualche dubbio relativo alla pulizia del punto diinserimento del catetere► Prima di rimuovere il cateterino epidurale eseguire TP e TTP, farlo visionare dal medico anestesista e toglierlo entro le ore 16.Autorizzato il……………………da …………………………….Terapia antalgica pediatrica per dolore forteSchemaRevrettaleFine interventoCARICOMorfina0,05 mg/kg evin 8 -10 min(5 mg diluiti a10 ml SF)Prime 48 hMANTENIMENTOMorfina0,01 mg/kg/orain elastomero2 ml / h x 24 hSF a 48 mlParacetamolorettale20 mg/kg /8 hDose massima Paracetamolo 60/90 mg/kg/dieDa G 3Paracetamolo+Codeina rettaliogni 6-8 h(vedi schemam, m 1 secondoetà)Dose di Soccorso sonoindicate le dosi MAXper dieParacetamolorettale(vedi schemam, m 1 , dose disoccorso)21

DOLORE IN PAZIENTE TOSSICODIPENDENTENessuna controindicazione specifica all’uso di FANSQuando vi siano le indicazioni generali sono assolutamente da preferirsi le tecniche antalgiche invasive locoregionalia permanenza (cateteri perineurali, cateteri epidurali) con uso di anestetici locali e scarsa o nullautilizzazione di farmaci antalgici sistemiciE’ CONTROINDICATO L’USO DI MORFINA E OPPIOIDI FORTILA CONTROINDICAZIONE DIVENTA ASSOLUTA IN PAZIENTE NON PIU’ DEDITOALL’ABUSO DI OPPIOIDI (EX-TOSSICODIPENDENTE)Non è controindicato l’uso intra-operatorio di Fentanyl, Alfentanyl, RemifentanylIn presenza di dolore medio o severo non trattabile con tecniche loco-regionali e non controllabile con soli FANS:Farmaco di prima scelta:5. Metadone per os: 5-10 mg x 2/die (paziente probabile ma non accertato tossicodipendente)6. Metadone per os: 5-10 mg x 2 / die (ex - tossicodipendente)7. Metadone per os: 5-10 mg x 2 / die + abituale dose / die (paziente in tp. metadonica)8. Metadone per os: 5-10 mg x 2 / die + 5-10 mg / die (paziente accertato tossicodipendente non in terapiametadonica)N.B. Morfina 10 mg EV = 5 – 10 mg Metadone POFarmaco di seconda scelta (solo per dolore medio):Tramadolo 100 mg x 3 / die ev in infusione continuaSchemaTSD 1TSD 2TSD 3TSD 4TSD 5Dose starter 20 ‘ primadella fine dell’interventoKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EVoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EVKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EVoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EVKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EVoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EVKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EVoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EVTramadolo100 mg in 100 mlSF in 30’ evPrime 48 oreG 0 -G 1 -G 2Ketoprofene 100 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieMetadone per OS 5 – 10 mg x 2 / dieKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieMetadone PO 5 – 10 mg x 2 / die +5 – 10 mg / dieKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieMetadone PO 5 – 10 mg x 2 / die ++ dosaggio tp. metadonica incorsoKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieIn elastomero EV2 ml/h/30hTramadolo300 mg+SF a 60 mlIn altra viaKetoprofene100 mg100 ml SF x 3/die EVoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieSe VAS > 4 (dose soccorso) sonoindicate le dosi MAX per dieParacetamolo EV 1grKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieKetoprofene 100 mgin 100 ml SF EV x 3 / dieoppureKetorolac 30 mgin 100 ml SF EV x 3 / die22

LA FASE DI VALIDAZIONE DEL PROTOCOLLOTutta la fase di validazione del protocollo per il controllo del dolorepostoperatorio è stato progettato e realizzato dal gruppo di progetto aziendalesenza alcuna interazione con Grunenthal.La predisposizione di tutti i materiali necessari per l’avviodell’applicazione del protocollo ha consentito di procedere all’arruolamentosistematico dei pazienti; si è convenuto di definire il periodo di osservazionedal 7 gennaio 2008 al 6 giugno 2008 in modo da consentire l’arruolamento di400 pazienti trattati per varie patologie chirurgiche e con vari gradi di doloreprevisto nelle strutture di Ortopedia, Day Surgery, Urologia e ChirurgiaToracica.Tutti i pazienti sono stati trattati d’elezione ; si ritiene utile precisare chel’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia ha adottato il criterio delle degenzeper intensità assistenziale con aree di day surgery, degenza breve, degenzaordinaria ,degenza semintensiva postoperatorio ,cosidettetta in “recoveryroom”.Lo sviluppo dell’arruolamento ha previsto la predisposizione di 400schede pazienti, 100 per struttura ,già predisposte nell’intestazione. Lascheda veniva preparata dall’infermiere prima dell’invio in sala operatoria, insala operatoria l’anestesista intestava la cartella ,definiva lo schematerapeutico e lo indicava nella relativa casella, evidenziava eventualivariazioni e la VAS in uscita.La scheda ,nella cartella clinica accompagnava il paziente nelle variedegenze e quindi veniva compilata dagli infermieri al termine della visitaquotidiana ,indicando il valore del VAS e le prescrizioni terapeutiche fornitedal medico di reparto . In questa fase si potevano effettuare modifiche esomministrare dosi farmacologiche di soccorso che sono state puntualmenteriportate nelle schede paziente.Ogni venerdì il referente organizzativo dell’Osservatorio Aziendale dellaRicerca ed Innovazione provvedeva al recupero dell’elenco dei pazientiarruolati, delle copie delle schede compilate, ed all’inserimento nel data base23

di access. Alla chiusura dell’arruolamento si è nuovamente riunito il gruppo diprogetto per la valutazione delle schede pazienti arruolati, per la valutazionedei criteri di esigibilità nella valutazione finale.Si è ritenuto di valutare tutte le schede compilate anche se nonutilizzabili ai fini della valutazione dell’impatto sul controllo del dolore,partendo dalla consederazione che trattandosi della validazione di unprotocollo aziendale, l’evidenziare difetti anche lo sviluppo del percorsooperativo ed organizzativo, oltre che cliniche, poteva offrire elementi per lavalutazione finale.I dati raccolti sono stati riportati ai vari componenti il gruppo di progetto perpoter effettuare una valutazione sia dei dati numerici quantitativa , masoprattutto di quelli qualitativi.Alla chiusura della fase di arruolamento sono state raccolte 325schede/ pazienti di cui 264 valutabili e 44 non valutabili, ma analizzate nelle“difettosità” registrate.A questo punto è stata indetta una riunione plenaria per lapresentazione dei risultati il 16 giugno 2008 ,alla quale è stato invitatoligruppo di proposta Grunenenthal .Di seguito vengono riportati i dati relativi alle valutazioni effettuate daivari gruppi di progetto appartenenti alle strutture aderenti.24

100 OSPEDALI SENZA DOLOREValutazione qualitativaU.O. CHIRURGIA TORACICAI.P. Donelli Rosita –Zoboli Daniela25

POSITIVITA’• Se il protocollo è applicato correttamente siha un’efficacia quasi totale• La maggior parte dei nostri pazienti haavuto un riscontro positivo26

CRITICITA’• Non corretta compilazione dello schematerapeutico da parte dell’anestesista• Sottovalutazione dello schema terapeutico da partedel medico di reparto• All’inizio poca collaborazione da parte deicolleghi, che per dimenticanza o non conoscenzanon informavano il paziente e non consegnavanol’opuscolo informativo27

OSSERVAZIONI• Molto positiva è stata la risposta favorevoledel paziente a far parte del progetto, sapendoche dopo l’intervento si sarebbe fatto di tuttoper fargli sentire meno dolore, accettava conentusiasmo di essere arruolati ed affrontavanol’intervento con tranquillità28

100 OSPEDALI SENZA DOLOREValutazione qualitativaU.C. ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIADEGENZA (pre-operatorio)I.P. Fasano Yvetta29

POSITIVITA’• Maggiore qualità dell’assistenza erogatacon buon controllo del dolore postoperatorio• Maggiore chiarezza di applicazione nelcampo della terapia già codificata• Inserimento dato VAS come parametro dasomministrare a tutti i pazienti30

CRITICITA’• Nel primo periodo difficoltà nell’accettareun’aggiunta di lavoro in concomitanza ad altriprogetti gia’ in corso (es. ortogeriatria,accreditamento …)• Scarsa conoscenza su come somministrare laVAS• Ostacoli organizzativi di vario genere durante ilpercorso di raccolta dati.31

OSSERVAZIONI• Per unificare il comportamento nella raccoltadati e per permettere ai colleghi I.P. di lavorareadeguatamente è stato necessario redigere unaistruzione operativa: Il “Chi fa che cosa”!• Questo strumento è stato usato anche per ilprogetto di miglioramento all’internodell’accreditamento32

100 OSPEDALI SENZA DOLOREValutazione qualitativaU.O. Room Ortopediapost-operatorioI.P. Laterza Maria, I.P. Alberici Simona33

ASPETTIPOSITIVI• IL DOLORE E’ STATO RESO MISURABILE TRAMITESCALA VAS• AD OGNI RILEVAZIONE SI DEDICANO 10-15 MINUTI ,QUESTO TEMPO E’ NECESSARIO PER FAR SI CHE LADOMANDA VENGA CORRETTAMENTE COMPRESA DALPAZIENTE E CHE LO STESSO POSSA AVERE EVENTUALICHIARIMENTI DALL’INTERVISTATORE• L’UTILIZZO DI UN APPROPRIATO SCHEMATERAPEUTICO ANTALGICO PERMETTE DI ANTICIPARELA MOBILIZZAZIONE ATTIVA E PASSIVA34

• INOLTRE QUESTO SCHEMA HA PERMESSO DICORREGGERE POSTURE ANTALGICHE SCORRETTE(EVITANDO EVENTUALI INSORGENZE DI SPE )• DIMINUZIONE DEI DELIRIUM• MAGGIOR BENESSERE DEI PAZIENTINELL’IMMEDIATO POST OPERATORIO E NEIGIORNI SUCCESSIVI, CON PROBABILE AUMENTODELLE % DI GRADIMENTO DEL TRATTAMENTODEL DOLORE (GIA’ ELEVATE NEI REPORT 07/08) EPROBABILE DIMINUZIONE DELLA % DEI PAZIENTICHE HANNO PERCEPITO DOLORE35

ASPETTI NEGATIVI• ALCUNI FARMACI IN CERTI CASI POSSONO PROVOCAREEFFETTI COLLATERALI (VOMITO, NAUSEA ETC.) CHEPORTANO IL MEDICO DI REPARTO A SOSPENDERE LOSCHEMA ANTALGICO INVALIDANDO COSI’ LO STUDIO• A VOLTE OCCORRE INTERPELLARE L’ANESTESISTA PERINDICARE LO SCHEMA DA SEGUIRE QUANDO NONVIENE INDICATO NELLA SCHEDA CHE ACCOMPAGNA ILPAZIENTE• ALL’ARRIVO DEL PAZIENTE AL ROOM OCCORREMAGGIOR TEMPO PER LA REGISTRAZIONE DEI DATI EDELLA TERAPIA IN GRAFICA36

• SCARSA APPLICABILITA’ NEI PAZIENTI CONFUSI (AUSPICABILEUTILIZZO DI ALTRE SCALE)• CATETERI PERINEURALI NON SEMPRE EFFICACI (MALPOSIZIONAMENTO O RIMOZIONE ACCIDENTALE)37

OSSERVAZIONIE’ importante avere del personale infermieristico/medicoche sia motivato e soprattutto preparato (formazione)riguardo ai problemi dell’analgesia post-operatoria, e chei linguaggi siano omogenei per tutti per ridurre alminimo il rischio clinico per i pazienti e gli operatori.38

100 OSPEDALI SENZADOLORE Valutazione qualitativaU.O. UROLOGIAI.P. Iotti Germana39

POSITIVITA’• il dolore post operatorio e’ stato gestito econtrollato in modo più adeguato e ilpaziente non si e’ sentito abbandonato ase stesso.• L’infermiere è più autonomo nel gestire ildolore del paziente.40

CRITICITA’• informare ma soprattutto abituarel’equipe infermieristica alla rilevazione eintroduzione delle varie schede nellec/c,informare il pz e valutare la VAS.• aumento del carico di lavoro anche se ilpaziente ne ha avuto beneficio.41

NEGATIVITA’• la non trascrizione spontanea della txantidolorifica sulla grafica da parte delmedico di reparto (tapo e fleboantidolorifiche).• l’anestesista non sempre usa lo schemadella scheda del dolore e a volte chiedono ilprotocollo del dolore a noi del reparto.42

OSSERVAZIONI• Penso che questo progetto sia utileessendo l’urologia un repartospecialistico con interventi importanti edolorosi.43

100 OSPEDALI SENZADOLOREValutazione qualitativaU.O. Day SurgeryI.P. Valentini Lorenzo44

CRITICITA’• La rilevazione ha riguardato due U.O. con una complessità“bassa” dal punto di vista degli interventi chirurgicieseguiti presso la Day Surgery, quindi con problematichesul dolore post operatorio quasi inesistenti salvo pocheeccezioni• La quasi totalità di questi interventi, sono stati eseguiti inanestesia locale seguendo in modo relativo il protocollo• Gli interventi che maggiormente avrebbero meritato dirientrare nella valutazione vengono eseguiti dalle U.O. chepurtroppo non hanno fatto parte del progetto• Per questi motivi ritengo la nostra osservazione non deltutto corrispondente alla realtà sulle problematiche rispettoal dolore post operatorio in Day Surgery45

OSSERVAZIONI• Spero che in futuro la rilevazione possaestendersi a tutti i pazienti che afferiscono allaDay Surgery e, a mio avviso, il protocollodovrebbe essere applicato anche adomicilio,specificando nella lettera didimissione il trattamento antalgico piùadeguato per la continuità terapeutica nelcontrollo del dolore46

100 OSPEDALI SENZA DOLOREValutazione quantitativa dei datiDr.ssa Valentina Montemaggiori47

Casi arruolatiCompletatiIncompletiSospesiTotaleUROLOGIA4115056ORTOPEDIA797591CHIRURGIATORACICA53221287DAYSURGERY910091Totale264441732548

Casi arruolatinon valutabiliSospesiG0-G1-G2-G3IncompletiVariazioneterapiaUROLOGIA0-0-0-0132ORTOPEDIA3-0-2-070CHIRURGIATORACICA0-5-4-3193DAY SURGERY0-0-0-000Totale1739549

Tipo di doloredebole medio forte52%25% 23%50

Tipo di schema adottato• A 14• A 22• B1 1• B2 1• BPN1 8• BPN2 18• BPN3 1• BPN4 3• D 4• D1 4• DS1 63• DS2 28• E 1• F 8• F1 19• H1 3• I 2• N 8• N1 40• N2 7• N3 1• O 2• O1 19• P 3• Q1 4• NON DEFINITI 551

VAS USCITA S.O.da 0 a 3 da 4 a 7 da 8 a 1093%5% 2%52

VAS 3° orada 0 a 3 da 4 a 7 da 8 a 1077%19%4%53

VAS 9° orada 0 a 3 da 4 a 7 da 8 a 1084%11%5%54

VAS 1° giornoda 0 a 3 da 4 a 7 da 8 a 1077%19%4%55

VAS 2° giornoda 0 a 3 da 4 a 7 da 8 a 1086%13%1%56

VAS dimissioneda 0 a 3 da 4 a 7 da 8 a 1097%2% 1%57

Andamento VASda 0 a 3 da 4 a 7 da 8 a 10uscita 3°ora 9°ora 1 giorno 2° giorno dimissn.pazientiandamento58

CONCLUSIONIll Progetto, per tutti gli operatori coinvolti, ha rappresentato un’esperienza di notevole arricchimentoprofessionale in quanto ha dato la prova della validità dei criteri adottati nella stesura del protocollo aziendaleper il controllo del dolore acuto postoperatorio.I risultati hanno evidenziato che quando applicato in tutte le sue parti il protocollo è efficace e laqualità della prestazione è ulteriormente rafforzata dall’informazione del paziente reso consapevole dipartecipare ad un progetto di miglioramento di cura ,per un particolare fondamentale dell’intero processo: Ilcontenimento o la eliminazione del dolore acuto prevedibile e controllabile. Tra le figure professionalicoinvolte nella fase di validazione l’Infermiere ha svolto il ruolo più importante nel rendere applicabile ilprotocollo stesso , ricevendone allo stesso tempo un arricchimento della propria professionalità nelle fasi incui ha potuto gestire il dolore del paziente autonomamente successivamente all’intervento.Le valutazioni qualitative/impressioni evidenziate nella plenaria di fine progetto riportate daglioperatori sono state in parte positive ma anche in parte negative, com’è fisiologico che accada in qualsiasirealtà quando si sperimentano nuovi percorsi di cura e di approccio al paziente.La parte positiva dell’esperienza è stata caratterizzata in primis dal benessere psicologico delpaziente che ,preventivamente informato con il pieghevole fornitogli all’ingresso in reparto, affrontava piùserenamente l’intervento sapendo che si sarebbe posta grande attenzione al suo dolore e che si sarebbefatto di tutto per alleviarlo, in secundis la possibilità dell’infermiere di essere autonomo per quanto riguarda lasomministrazione della terapia seguendo i dettami del protocollo, valutando il dolore con una determinata59

scala e conseguentemente la terapia del caso veniva data seguendo uno dei vari schemi decisi in partenzadall’anestesista e articolati poi dall’Infermiere.Le criticità che gli operatori hanno trovato lungo il percorso sono state soprattutto nel confronto conil medico anestesista che non era sempre in accordo con la terapia proposta dal protocollo e che eraallegata ad ogni scheda/paziente; altro punto dolente è stato il rapporto con colleghi poco collaborantinonostante fossero stati tutti sufficientemente informati del progetto dal Capo Sala con preventiva riunione direparto. Tutto ciò ha portato l’Infermiere a vivere, in alcuni momenti, questa esperienza come un aggraviodel carico di lavoro.Allo stesso tempo sono nate dall’analisi dei dati e delle valutazioni qualitative anche proposte per ilfuturo come ad esempio la necessità di riuscire un giorno a dimettere il paziente con uno schema di terapiaantalgica da seguire a domicilio per la continuità terapeutica nel controllo del dolore, questo si potrà ottenerecon la collaborazione dei Medici di Medicina Generale e del Servizio di Farmacia interno con la modificadell’orario di apertura del dispensario; un altro argomento emerso è quello dell’importanza assoluta di unaformazione continua ed adeguata di tutto il personale; le occasioni formative sono già presenti in azienda e afrequenza costante, ma seppur aperti a personale medico e infermieristico si registra una sproporzione afavore della componente infermieristica, la proposta innovativa potrebbe essere quella di avere uno spaziodedicato in particolare al dolore chirurgico e/o anche agli anestesisti, tutto questo per sviluppare unasensibilizzazione riguardo ai problemi dell’analgesia pre e post operatoria.Il gruppo ha perciò proposto che il depliant informativo contenente i principi generali su cui si fonda ilprocesso del controllo del dolore postoperatorio venga consegnato ai pazienti da trattare con interventichirurgici d’elezione nella fase di arruolamento nell’ambulatorio aziendale dedicato alla valutazione60

anestesiologica preoperatoria. Inoltre che le schede di valutazione del dolore siano estese a tutti i pazientidei reparti chirurgici dell’ospedale, inserendo la scala di valutazione dell’intensità del dolore VAS comeparametro vitale da inserire nella cartella clinica.Il contributo offerto al progetto “100 ospedali senza dolore “ promosso da Grunenthal daglioperatori dell’Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova di Reggio Emilia con la validazione sul campo del“Protocollo Aziendale per il controllo del dolore Acuto Postoperatorio” è risultato un motivo di impegno diforze e sinergie operative finalizzato ad un scopo, che rafforzato da una condivisione interprofessionale èdivenuto momento di verifica della validità del protocollo stesso.Il risultato sarebbe parziale se non si evidenziasse il ruolo di stimolo che ha rappresentato il lavoroin gruppo per migliorare ed offrire proposte di sviluppo al progetto più complesso e altrettanto sfidante“ospedale senza dolore”.Reggio Emilia, 29 giugno 2008Redazione e composizione a cura dell’Osservatorio Ricerca ed Innovazione Aziendale61