Modulo iscrizione scuole infanzia - Comune di Scandiano
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Istituzione dei Servizi Educativi e Scolastici del <strong>Comune</strong> <strong>di</strong> Scan<strong>di</strong>anodel <strong>Comune</strong> <strong>di</strong> Scan<strong>di</strong>anoIn<strong>di</strong>care infine, con una X nel riquadro, se è stata inoltrata domanda anche per una delle Scuole dell’Infanzia Parrocchiali Paritariepresenti sul territorio ovveroScuola dell’Infanzia Parrocchiale Paritaria San GiuseppeScuola dell’Infanzia Parrocchiale Paritaria Sebastiano Corra<strong>di</strong> – ArcetoScuola dell’Infanzia Parrocchiale Paritaria Vincenzo Guidetti - FellegaraDICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIORiservato all’Ufficio:PUNTEGGIO 1° riferito alla con<strong>di</strong>zione generalePUNTEGGIO 2° riferito ai nonniPunteggio 1° assegnato a tutte le domandePunteggio 2° in caso <strong>di</strong> parità nel punteggio 1°Prot.n°Al Sindaco del<strong>Comune</strong> <strong>di</strong> Scan<strong>di</strong>anoAi Dirigenti Scolasticidel I e II Circolo <strong>di</strong> Scan<strong>di</strong>anoIl sottoscritto afferma, sotto la propria responsabilità, ai sensi <strong>di</strong> quanto previsto dal D.P.R. 445/2000 e successive mo<strong>di</strong>fiche e<strong>di</strong>ntegrazioni, che quanto <strong>di</strong>chiarato corrisponde al vero. Il <strong>Comune</strong> si riserva il <strong>di</strong>ritto <strong>di</strong> richiedere idonea documentazione integrativa e<strong>di</strong> effettuare i controlli ritenuti necessari. In caso <strong>di</strong> false <strong>di</strong>chiarazioni il richiedente potrà essere escluso dalla graduatoria <strong>di</strong>ammissione al servizio.Il RichiedenteScan<strong>di</strong>ano, lì ...................................................................................Domanda <strong>di</strong> ammissione per Scuola dell’Infanzia Comunalee per Scuole dell’Infanzia Statali - anno scolastico 2012/2013□ Scuola dell’Infanzia Comunale G. Rodari□ Scuola dell’Infanzia Statale Primo Circolo via dell’Abate, 54□ Scuola dell’Infanzia Statale Secondo Circolo via Risorgimento, 1! (Importante: in<strong>di</strong>care, nei riquadri, l’or<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> preferenza della scuola con numeri da 1 a 3)PROTEZIONE DEI DATI PERSONALIIl sottoscritto, ai sensi degli articoli 11 e 22 del D.lgs. 196/03, esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali, per lefinalità e secondo le modalità in<strong>di</strong>cate nella nota informativa che mi è stata consegnata e <strong>di</strong> cui sono a conoscenza.Il RichiedenteScan<strong>di</strong>ano, lì ...................................................................................Note a cura dell’UfficioDomanda completaDomanda incompleta: mancano i seguenti documenti:A (affidabilità nonni) B (modulo religione) C (vaccinazioni) D (certificazioni)1) Cognome e nome del bambino/a........................................................................................................................................,nato a ..............................................................................................................................., il ............................................,residente a Scan<strong>di</strong>anoin via ............................................................................................................. n° ……...,tel. abitazione ..................................................................... tel. emergenze .....................................................................domiciliato a Scan<strong>di</strong>anoin via............................................................................................................. n° ……...,tel. abitazione ..................................................................... tel. emergenze .....................................................................non residente a Scan<strong>di</strong>ano ma residente nel <strong>Comune</strong> <strong>di</strong> ………………………...........................................................,Provincia <strong>di</strong> ……….… in via ………………………………………………………………………………. n°.……...,tel. abitazione ..................................................................... tel. emergenze .....................................................................2) IL BAMBINO/LA BAMBINANotizie sulle con<strong>di</strong>zioni fisiche e psichiche solo se ritenute importanti:...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Altro.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Fratelli/ Sorelle :nome ...................................................data <strong>di</strong> nascita …………………………………nome ...................................................data <strong>di</strong> nascita …………………………………nome ...................................................data <strong>di</strong> nascita …………………………………nome ...................................................data <strong>di</strong> nascita …………………………………Situazioni particolari :Il Richiedente………………………………………………………Visto dell’Ufficio………………………………………………………bambino/a certificato/a <strong>di</strong>sabilebambino/a in affido/adozione
Il bambino iscritto sta frequentando un Nido d‘Infanzia Comunale a Scan<strong>di</strong>anoLavori con impegno notturno si siLeoniGirasoleTiramolla 1 Tiramolla 2 Tiramolla 3 Tiramolla 43) LA MADRE HA UNA GRAVIDANZA IN CORSO ?SI ( allegare certificato me<strong>di</strong>co) NO4) FAMILIARI CONVIVENTI CON BISOGNI ASSISTENZIALISINO(notti/settimana - notti/mese)Reperibilità (prevista dal contratto <strong>di</strong> lavoro) si siGrado invali<strong>di</strong>tà 100% > al 67% dal 46% al 67% dal 33% al 45%PadreMadreFratello/SorellaconviventiNel caso specificare con una X il grado <strong>di</strong> invali<strong>di</strong>tà e allegare copia certificazione del Servizio Sanitario Nazionale(giorni/settimana - settimane/mese)Incarichi saltuari (inferiori ai 6 mesi)5) LAVORO GENITORI PADRE MADRECognomeNomecassa integrazione / mobilità…………………………………………………….…………………………………………………….Luogo e data <strong>di</strong> nascitaEnte o Ditta presso cui lavoraInserito/a graduatorie supplenze…………………………………………………….…………………………………………………….idoneità pubblici concorsi (successivi 01/2/2010)…………………………………………………….…………………………………………………….Lavoratore autonomo (professione)……………………………………………………...……………………………………………………..P.IVA……………………………………………………...……………………………………………………..<strong>iscrizione</strong> Centro Impiego (prima del 09/01/2012)……………………………………………………..……………………………………………………..Lavoratore autonomo senza sede fissa (professione)……………………………………………………...……………………………………………………..Disoccupato/a si siP.IVA……………………………………………………...……………………………………………………..Sede lavorativa nel <strong>Comune</strong> <strong>di</strong>Lavoratore/lavoratrice studente si siSe si presso Istituto Scolastico /UniversitàIn<strong>di</strong>rizzo via ……………………………………………..n°via ……………………………………………..n°Studenti con frequenza obbligatoriasisitelefonoStudenti con frequenza non obbligatoriasisiOre <strong>di</strong> lavoro settimanalise si presso Istituto Scolastico /UniversitàUlteriori attività lavorative documentate fiscalmenteTurni <strong>di</strong> lavoro (almeno 6 ore – specificare orari) si siPerio<strong>di</strong> <strong>di</strong> assenze dalla famiglia per lavoro si sigiorni/settimana - giorni/meseSI ALLEGAA. modulo affidabilità ai nonni allegato A) inserito nella domanda.B. modulo per l’esercizio del <strong>di</strong>ritto <strong>di</strong> scegliere se avvalersi o non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolicaallegato B) inserito nella domanda.C. certificato vaccinazioni - fotocopia tessera vaccinazioni o, solo in mancanza della tessera, autocertificazione allevaccinazioni obbligatorie.D. altre certificazioni (es. allergie alimentari o altre forme allergiche, certificazioni AUSL, ecc.), certificato <strong>di</strong> invali<strong>di</strong>tào <strong>di</strong> malattie croniche attestate dal Servizio Sanitario Nazionale, certificato <strong>di</strong> gravidanza, <strong>iscrizione</strong> Centro perl’Impiego, idoneità pubblici concorsi, attestati <strong>di</strong> frequenza Scolastici/Universitari.