Modulo iscrizione scuole infanzia - Comune di Scandiano

Istituzione dei Servizi Educativi e Scolastici del Comune di Scandianodel Comune di ScandianoIndicare infine, con una X nel riquadro, se è stata inoltrata domanda anche per una delle Scuole dell’Infanzia Parrocchiali Paritariepresenti sul territorio ovveroScuola dell’Infanzia Parrocchiale Paritaria San GiuseppeScuola dell’Infanzia Parrocchiale Paritaria Sebastiano Corradi – ArcetoScuola dell’Infanzia Parrocchiale Paritaria Vincenzo Guidetti - FellegaraDICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIORiservato all’Ufficio:PUNTEGGIO 1° riferito alla condizione generalePUNTEGGIO 2° riferito ai nonniPunteggio 1° assegnato a tutte le domandePunteggio 2° in caso di parità nel punteggio 1°Prot.n°Al Sindaco delComune di ScandianoAi Dirigenti Scolasticidel I e II Circolo di ScandianoIl sottoscritto afferma, sotto la propria responsabilità, ai sensi di quanto previsto dal D.P.R. 445/2000 e successive modifiche edintegrazioni, che quanto dichiarato corrisponde al vero. Il Comune si riserva il diritto di richiedere idonea documentazione integrativa edi effettuare i controlli ritenuti necessari. In caso di false dichiarazioni il richiedente potrà essere escluso dalla graduatoria diammissione al servizio.Il RichiedenteScandiano, lì ...................................................................................Domanda di ammissione per Scuola dell’Infanzia Comunalee per Scuole dell’Infanzia Statali - anno scolastico 2012/2013□ Scuola dell’Infanzia Comunale G. Rodari□ Scuola dell’Infanzia Statale Primo Circolo via dell’Abate, 54□ Scuola dell’Infanzia Statale Secondo Circolo via Risorgimento, 1! (Importante: indicare, nei riquadri, l’ordine di preferenza della scuola con numeri da 1 a 3)PROTEZIONE DEI DATI PERSONALIIl sottoscritto, ai sensi degli articoli 11 e 22 del D.lgs. 196/03, esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali, per lefinalità e secondo le modalità indicate nella nota informativa che mi è stata consegnata e di cui sono a conoscenza.Il RichiedenteScandiano, lì ...................................................................................Note a cura dell’UfficioDomanda completaDomanda incompleta: mancano i seguenti documenti:A (affidabilità nonni) B (modulo religione) C (vaccinazioni) D (certificazioni)1) Cognome e nome del bambino/a........................................................................................................................................,nato a ..............................................................................................................................., il ............................................,residente a Scandianoin via ............................................................................................................. n° ……...,tel. abitazione ..................................................................... tel. emergenze .....................................................................domiciliato a Scandianoin via............................................................................................................. n° ……...,tel. abitazione ..................................................................... tel. emergenze .....................................................................non residente a Scandiano ma residente nel Comune di ………………………...........................................................,Provincia di ……….… in via ………………………………………………………………………………. n°.……...,tel. abitazione ..................................................................... tel. emergenze .....................................................................2) IL BAMBINO/LA BAMBINANotizie sulle condizioni fisiche e psichiche solo se ritenute importanti:...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Altro.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Fratelli/ Sorelle :nome ...................................................data di nascita …………………………………nome ...................................................data di nascita …………………………………nome ...................................................data di nascita …………………………………nome ...................................................data di nascita …………………………………Situazioni particolari :Il Richiedente………………………………………………………Visto dell’Ufficio………………………………………………………bambino/a certificato/a disabilebambino/a in affido/adozione

Il bambino iscritto sta frequentando un Nido d‘Infanzia Comunale a ScandianoLavori con impegno notturno si siLeoniGirasoleTiramolla 1 Tiramolla 2 Tiramolla 3 Tiramolla 43) LA MADRE HA UNA GRAVIDANZA IN CORSO ?SI ( allegare certificato medico) NO4) FAMILIARI CONVIVENTI CON BISOGNI ASSISTENZIALISINO(notti/settimana - notti/mese)Reperibilità (prevista dal contratto di lavoro) si siGrado invalidità 100% > al 67% dal 46% al 67% dal 33% al 45%PadreMadreFratello/SorellaconviventiNel caso specificare con una X il grado di invalidità e allegare copia certificazione del Servizio Sanitario Nazionale(giorni/settimana - settimane/mese)Incarichi saltuari (inferiori ai 6 mesi)5) LAVORO GENITORI PADRE MADRECognomeNomecassa integrazione / mobilità…………………………………………………….…………………………………………………….Luogo e data di nascitaEnte o Ditta presso cui lavoraInserito/a graduatorie supplenze…………………………………………………….…………………………………………………….idoneità pubblici concorsi (successivi 01/2/2010)…………………………………………………….…………………………………………………….Lavoratore autonomo (professione)……………………………………………………...……………………………………………………..P.IVA……………………………………………………...……………………………………………………..iscrizione Centro Impiego (prima del 09/01/2012)……………………………………………………..……………………………………………………..Lavoratore autonomo senza sede fissa (professione)……………………………………………………...……………………………………………………..Disoccupato/a si siP.IVA……………………………………………………...……………………………………………………..Sede lavorativa nel Comune diLavoratore/lavoratrice studente si siSe si presso Istituto Scolastico /UniversitàIndirizzo via ……………………………………………..n°via ……………………………………………..n°Studenti con frequenza obbligatoriasisitelefonoStudenti con frequenza non obbligatoriasisiOre di lavoro settimanalise si presso Istituto Scolastico /UniversitàUlteriori attività lavorative documentate fiscalmenteTurni di lavoro (almeno 6 ore – specificare orari) si siPeriodi di assenze dalla famiglia per lavoro si sigiorni/settimana - giorni/meseSI ALLEGAA. modulo affidabilità ai nonni allegato A) inserito nella domanda.B. modulo per l’esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolicaallegato B) inserito nella domanda.C. certificato vaccinazioni - fotocopia tessera vaccinazioni o, solo in mancanza della tessera, autocertificazione allevaccinazioni obbligatorie.D. altre certificazioni (es. allergie alimentari o altre forme allergiche, certificazioni AUSL, ecc.), certificato di invaliditào di malattie croniche attestate dal Servizio Sanitario Nazionale, certificato di gravidanza, iscrizione Centro perl’Impiego, idoneità pubblici concorsi, attestati di frequenza Scolastici/Universitari.