Profilassi antibiotica nell'endoscopia digestiva - Sied

Profilassi antibioticanell’endoscopia digestivaDurante ogni procedura endoscopicagastrointestinale sia diagnostica cheterapeutica può avvenire una batteriemia.Si tratta in genere di batteriemietransitorie asintomatiche con bassorischio di complicanze infettiveclinicamente rilevanti. Esistono tuttaviaalcune condizioni cliniche del paziente ealtre correlate al tipo di procedura in cuila profilassi antibiotica prima dell’esameendoscopico può avere un ruolo. Laconoscenza delle linee guida disponibiliè fondamentale per la corretta gestionedei pazienti che devono eseguire unaprocedura endoscopica gastrointestinale.Bacteriemia may occur during eachGI endoscopic procedure whetherdiagnostic or therapeutic. Endoscopicrelatedbacteriemia is usually transientand asymptomatic and carries a lowrisk of relevant infectious complications.Nevertheless antibiotic prophylaxis maybe useful for some clinical conditions orsome endoscopic procedures.The knowledge of guidelines formanagement of patients undergoinggastrointestinal endoscopy aremandatory.Parole chiave: profilassi antibiotica,endoscopia digestiva, endocardite infettiva,batteriemiaKey words: antibiotic prophylaxis, GIendoscopy, infectious endocarditis, bacteriemiaLucia PiazziFausto ChiloviDivisione di Gastroenterologiaed Endoscopia DigestivaOspedale Centrale di BolzanoIntroduzioneDurante ogni procedura endoscopica gastrointestinale siadiagnostica che terapeutica può avvenire una batteriemiaconseguente a trauma diretto della mucosa o a contaminazionedi spazi o tessuti sterili da parte di un accessorioendoscopico, o da iniezione di mezzo di contrasto.È d’altro canto noto come una batteriemia transitoria avvengafrequentemente anche in seguito a normali attivitàquotidiane. Si riscontra infatti batteriemia dopo lavaggiodei denti (20 - 70%), masticazione di cibo (5 - 51%), usodi stuzzicadenti (20 - 40%), con un’incidenza ben superiorea quella riscontrata in corso di esame endoscopicisia diagnostici che terapeutici (tabella 1) (1,2).Nella quasi totalità dei casi si tratta di batteriemie transitorieasintomatiche con basso rischio di complicanzeinfettive clinicamente rilevanti. Esistono tuttavia situazionilegate o a condizioni cliniche del paziente o allatipologia della procedura endoscopica in cui la profilassiantibiotica può avere un ruolo.Di seguito vengono discusse tali situazioni in base allelinee guida in materia recentemente pubblicate dalla SocietàAmericana di Endoscopia Digestiva (ASGE) (2),dalla Società Americana di Cardiologia (AHA) (3) e dallaSocietà Britannica di Gastroenterologia (BSG) (4).FGiorn Ital End Dig 2010;33:215-220Iniziative Formative> Standard e linee guida215

Proceduratab. 1: incidenza di batteriemia (1,2)BatteriemiaEGDS (+/- biopsia) 0 - 8% (frequenza media 4.4%)Colonscopia (+/- biopsia e polipectomia) 0 - 25 % (frequenza media 4.4%)EUS - FNA 4.0 - 5.8%Dilatazione / Protesi esofagee 12 - 54%Sclerosi di varici esofagee0 - 52%(frequenza media 14.6%)Legatura di varici esofagee 1 - 25% (frequenza media 8.8%)ERCP (VB non occlusa) 6.4%ERCP (VB occlusa) 18%Laserterapia esofagea 31 - 34%Laserterapia colon < 19%Lavaggio denti 20 - 70%Masticazione di cibo 5 - 51%Uso di stuzzicadenti 20 - 40%216Lucia Piazzi et al > Profilassi antibiotica nell’E.D.Condizioni di rischiocorrelate al pazienteEndocardite infettivaUna delle situazioni maggiormente problematiche riguardal’uso di antibiotici per prevenire l’endocardite battericain paziente ad alto rischio (tabella 2) che si sottopongonoad indagini endoscopiche. Fino a poco tempo fa l’utilizzoprofilattico di antibiotici in pazienti a rischio era di usocomune e veniva raccomandato da svariate linee guidadi società scientifiche non solo gastroenterologiche.Recentemente la Società Americana di Cardiologia(AHA) (3), così come le Società Scientifiche Cardiologichefrancesi, tedesche e britanniche (5-7), hannomodificato le linee guida per la profilassi antibioticadell’endocardite sulla base delle seguenti evidenze:1) i casi di endocardite batterica associata aprocedure endoscopiche gastrointestinalisono anedottici;2) mancano dati conclusivi sulla reale correlazionetra procedura endoscopica edinsorgenza di endocardite batterica;3) mancano studi che dimostrino l’efficaciadella profilassi antibiotica nel prevenirel’endocardite;4) è noto il rischio, sia pur basso, di eventiavversi secondari all’assunzione di antibiotici,compresi l’anafilassi e l’infezioneda Clostridium difficile, o di favorirela selezione di batteri resistenti quali loStaphylococcus aureus meticillino-resistente(MRSA).Secondo queste linee guida, fatte proprie dall’ASGE(2) e dalla BSG (3), la profilassi antibiotica non èraccomandata per la prevenzione dell’endocarditenei pazienti con fattori di rischio cardiaci chesi sottopongono ad una procedura endoscopiadiagnostica o terapeutica (Grado di evidenza III.Raccomandazione grado B).RaccomandazioniL’ASGE, riprendendo le raccomandazionidell’AHA, raccomanda però che i pazientiad alto rischio (tabella 2) con infezionegastrointestinale in atto (es. colangite)che devono essere sottoposti a procedureendoscopiche, vengano trattati profilatticamentecon antibiotici attivi anche sugli enterococchi(amoxicillina, ampicillina o piperacillinao, in caso di allergia ai beta-lattamici,vancomicina), che possono essere causa diendocardite (Grado di evidenza III).Emorragia da variciI pazienti affetti da cirrosi epatica ricoverati per emorragiadigestiva hanno un elevato rischio di sviluppareun’infezione batterica (specialmente peritonite batterica)entro 48 dal ricovero.Il sanguinamento gastrointestinale è considerato unfattore di rischio indipendente per lo sviluppo di infezioninel paziente cirrotico (8).Una meta-analisi di 8 studi dimostra una significativaefficacia della profilassi antibiotica nel ridurre l’incidenzadelle infezioni batteriche e della mortalità nei

pazienti cirrotici con emorragiadigestiva (9). Quindi laterapia antibiotica dovrebbeessere instaurata appena ilpaziente viene ricoverato.La norfloxacina orale è ingenere l’antibiotico di scelta.Tuttavia in un recentestudio la somministrazioneendovenosa di ceftriaxonesi è dimostrata più efficacedella norfloxacina nel ridurreil rischio di infezione (10).La somministrazione endovenosadell’antibiotico è piùvantaggiosa se il pazientepresenta ematemesi.tab. 2: condizioni associate ad alto rischio di endocarditecon outcome sfavorevolePazienti con protesi valvolari (meccaniche o biologiche)Pazienti con pregressa endocarditePazienti con trapianto cardiaco e sviluppo di valvulopatia cardiacaPazienti con cardiopatie congenite comprese quelle- cianogene non operate o sottoposte a shunt palliativo- operate con innesti protesici nei primi 6 mesi dall’intervento- operate con difetti residuiFIniziative Formative> Standard e linee guidaRaccomandazioniIn tutti i pazienti con sospetta emorragia davarici (o pazienti con cirrosi scompensataed emorragia gastrointestinale) è raccomandatala terapia antibiotica ev prima dieseguire l’esame endoscopico (Grado di evidenza Ia.Raccomandazione grado A).Protesi ortopedicheL’infezione di una protesi ortopedica correlata ad unaprocedura endoscopica è un evento estremamenteraro. In letteratura vengono riportati 2 casi di artritepiogenica (12,13).RaccomandazioniPazienti immunocompromessie neutropeniciLa profilassi antibiotica è raccomandata nei pazienticon neutropenia severa (< 500/mmc) e/o profondaimmunocompromissione (es. neoplasia, ematologiaavanzata) che devono eseguire una procedura endoscopicaad alto rischio di batteriemia (tabella 1) (Gradodi evidenza IV. Raccomandazione grado C). Ad ogginon sono disponibili dati per raccomandare la profilassiantibiotica anche in altri pazienti immunosoppressi.Impianti vascolari sintetici o altridispositivi cardiovascolari non valvolariIn letteratura non vi sono segnalazioni di infezioni diimpianti vascolari sintetici o di altri dispositivi cardiovascolari(pacemaker, defibrillatori, stents coronarici,stents vascolari periferici o filtri della vena cava) correlatecon le procedure endoscopiche (11).RaccomandazioniLa profilassi antibiotica prima di una proceduraendoscopica non è raccomandataper i pazienti portatori di impianti vascolarisintetici o altri dispositivi cardiovascolari(Raccomandazione 1C).La profilassi antibiotica non è raccomandataper i pazienti con protesi ortopedica chesi sottopongono ad un esame endoscopico(Raccomandazione 1C ).Condizioni di rischiocorrelate alla proceduraERCPLa colangite e la sepsi post-ERCP sono le più frequenticause di morte e sono descritte nello 0.5% - 3% deicasi. Il fattore di rischio maggiore è l’ostruzione biliarecon drenaggio biliare incompleto. I principali batteriisolati nelle colangiti sono: E. Coli, Pseudomonasaeruginosa, Klebsiella spp, enterococchi, stafilococchicoagulasi - negativi e bacteroides spp, ma molteinfezioni sono polimicrobiche.I dati di letteratura non dimostrano un’efficacia della profilassiantibiotica routinaria prima di ogni ERCP nel prevenirela colangite, mentre la terapia antibiotica sembraridurre le complicanze infettive nei pazienti con ostruzionebiliare in cui il drenaggio biliare sia incompleto e neipazienti con pseudocisti pancreatiche comunicanti.I dati disponibili suggeriscono in questi casi di prolungarela terapia antibiotica ancora per alcuni giornidopo la procedura endoscopica.Giorn Ital End Dig 2010;33:215-220217

Raccomandazioni• La profilassi antibiotica di routine per l’ERCPnon è necessaria.• La profilassi antibiotica è raccomandata:a) nei pazienti con nota o sospetta patologiaostruttiva biliare in cui si possa presumereche il drenaggio biliare sia difficileo impossibile da ottenere (colangitesclerosante primitiva, malatia di Caroli,neoplasia ilare)b) nei pazienti sottoposti a trapianto epatico;c) nei pazienti con cisti o pseudocisti pancreaticacomunicante e prima del drenaggiodi una pseudocistid) nei pazienti con neutropenia severa(< 500/mmc) e/o neoplasia ematologiaavanzata (Grado di evidenza III. Raccomandazione grado B).• Nei casi in cui non si ottenga un’adeguatadecompressione delle vie biliari, la terapiaantibiotica è indicata subito dopo la procedurafino a quando non si riesca ad ottenereil drenaggio biliare completo (Grado di evidenza III.Raccomandazione grado C).• Gli antibiotici raccomandati sono la ciprofloxacinaper via orale o la gentamicinaev. (Grado di evidenza IIa. Raccomandazione grado B).EcoendoscopiaL’ecoendoscopia è considerata generalmente una procedurasicura a basso rischio di batteriemia e complicanzeinfettive anche quando associata a biopsia (FNA)di lesioni solide. Il rischio infettivo aumenta quando siesegue l’agoaspirazione di lesioni cistiche (14).delle infezioni peristomali con un NNT tra 5.7 - 10.Sia l’amoxicillina/ac. clavulanico che una cefalosporinadi seconda o terza generazione per via parenteralesono efficaci. L’amoxicillina/ac. clavulanico è da preferirealle cefalosporine nelle sedi con alta incidenzadi infezione da Clostridium difficile. Il cefuroxime puòessere in genere somministrato alla maggior parte deipazienti allergici alla penicillina, ma deve essere evitatoin caso di anafilassi o angioedema da penicillina.Per questi pazienti può essere utilizzata la teicoplaninache ha una buona copertura su stafilococchi, streptococchied enterococchi, o la vancomicina.Nelle sedi in cui lo Staphylococcus aureus meticillinoresistente(MRSA) è endemico, lo screening per MR-SA (tampone nasale, faringeo e perineale) e la decontaminazionenasofaringea sembra ridurre le infezioniperistomali MRSA-correlate (18).A tutti i pazienti sottoposti a PEG o PEJ deveessere somministrata una singola dosa endovenosadi amoxicillina /ac. clavulanico o cefuroxima(o equivalenti) 30-60 minuti prima dellaprocedura (Grado di evidenza Ia. Raccomandazione grado A).I pazienti già in terapia con antibiotici alargo spettro non necessitano di un’ulterioreprofilassi per la PEG/PEJ (Grado di evidenza III.Raccomandazione grado B).ConclusioniRaccomandazioni218Lucia Piazzi et al > Profilassi antibiotica nell’E.D.RaccomandazioniLa profilassi antibiotica non è indicata perl’ecoendoscopia diagnostica o l’ecoendoscopiacon biopsia di lesioni solide intra- o extraluminalidel tratto digestivo superiore, ma è raccomandataper l’ecoendoscopia con agoaspirazione(FNA) delle lesioni cistiche o drenaggiotransgastrico o transenterico di pseudocistipancreatiche (Grado di evidenza IIa. Raccomandazione grado B).La terapia antibiotica in questi casi dovrebbe essere prolungataper 3-5 giorni dopo la procedura.Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG)I pazienti che devono sottoporsi ad una PEG sonospesso vulnerabili alle infezione per l’età, lo statonutrizionale compromesso, la patologia di base edeventuale immunosoppressione.Due meta-analisi (15,16) ed una recente revisione sistematicadegli studi clinici controllati su Cochrane Database(17) dimostrano l’efficacia della profilassi antibioticanei pazienti sottoposti a PEG nel ridurre l’incidenzaNella tabella 3 vengono riassunte le raccomandazioniall’uso profilattico degli antibiotici in endoscopia digestivasecondo le linee guida ASGE del 2008 (2).Si conferma come la quasi totalità delle procedureendoscopiche non necessitino di profilassi antibiotica.Fanno eccezione alcune condizioni di rischio correlateal paziente e altre correlate al tipo di procedura.Per i pazienti con emorragia da varici e per quelli consevera neutropenia o profonda immunosoppressionela profilassi antibiotica prima dell’esame endoscopicoè mandatoria. Non ci sono invece evidenze chesupportino ulteriormente, salvo in rari casi, l’uso degliantibiotici nella prevenzione dell’endocardite battericanei pazienti ad alto rischio di endocardite.Le procedure endoscopiche ove è raccomandatol’uso profilattico degli antibiotici sono la PEG, il drenaggiodi lesioni cistiche, l’ERCP con problematico drenaggiocompleto o con pseudocisti comunicanti.In tutti gli altri casi l’uso di antibiotici prima dell’esameendoscopico non è raccomandato, ma va riservatosolo ai singoli pazienti dopo accurata valutazione clinica.

FIniziative Formative> Standard e linee guidatab. 3: raccomandazioni alla profilassi antibiotica in endoscopia digestiva (modificato da Linee Guida ASGE 2008)Condizionidel pazienteTutte le alterazionicardiacheProcedura endoscopicaTutte le procedure endoscopicheObietivi dellaprofilassiPrevenzioneendocarditeProfilassiantibioticaNON INDICATAAntibioticiERCP con drenaggio completoPrevenzionecolangiteNONRACCOMANDATAOstruzione delle viebiliari in assenzadi colangiteERCP con (probabile) drenaggioincompletoPrevenzionecolangiteRACCOMANDATAcontinuareantibiotici anchedopo proceduraCiprofloxacina 750mgper os 60-90 min primadella proceduraoppureGentamicina 1,5mg/kgev in 2-3minOstruzione biliare posttrapianto epaticoERCP con drenaggio completoPrevenzionecolangiteRACCOMANDATAcontinuareantibiotici anchedopo proceduraCome sopra +Amoxicillina 1 g evoppureVancomicina 20mg/kgev in almeno 1 oraPseudocistipancreaticacomunicanteERCPPrevenzioneinfezione cistiRACCOMANDATACome sopraLesioni solide del trattoG.I. superioreEUS - FNAPrevenzioneinfezione localeNONRACCOMANDATALesioni solide del trattoG.I. inferioreEUS - FNAPrevenzioneinfezione localeDATI INSUFFICIENTILesioni cisticheEUS - FNAPrevenzioneinfezione cistiRACCOMANDATAAmixicillina/acclavulanico 1,2g evoppureCiprofloxacina 750mgper osTutti i pazientiPEG/PEJPrevenzioneinfezioneperi-stomaleRACCOMANDATAAmixicillina/acclavulanico 1,2g evoppureCefuroxime(o equivalente) 750mg evSe allergia a penicillina:Teicoplanina 400mgevCirrosi consanguinamento G.I.acutoImpianti valvolarisintetici o altridispositivicardio-vascolariProtesi articolariTutti i pazienti indipendentementedalle procedure endoscopicheTutte le procedure endoscopicheTutte le procedure endoscopichePrevenzionedell’infezione,riduzione dellamortalitàPrevenzionedell´infezionedell´impianto odel dispositivoPrevenzionedell´artritesetticaINDICATAAL MOMENTODEL RICOVERONONRACCOMANDATANONRACCOMANDATACefotaxime 2 g ev x 3(o equivalenti)oPiperacillina/Tazobactam4,5g ev x 3Giorn Ital End Dig 2010;33:215-220219

FIniziative Formative> Standard e linee guidaCorrispondenzaLucia PiazziDivisione di Gastroenterologiaed Endoscopia DigestivaOspedale Centrale di BolzanoV. L. Boehler 5 - 39100 BolzanoTel. + 39 0471 908506Fax + 39 0471 272383e-mail: lucia.piazzi@asbz.itBibliografia1. Nelson DB. Infectious disease complications of GI endoscopy: PartI: endogenous infections. Gastrointest Endosc 2003:57:546-56.2. Banerjee S, Shen B, Baron TH et al. Antibiotic Propylaxis for GIendoscopy. Gastrointest Endosc 2008;67:791-8.3. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al. Prevention ofinfective endocarditis. Guidelines from the AmericanHeart Association. A Guideline from the American HeartAssociation Rheumatic Fever, Endocarditis, and KawasakiDisease committee, Council on Cardiovascular Disease inthe Young, and the Council on Clinical Cardiology, Councilon Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Qualityof Care and Outcomes Research Interdisciplinary WorkingGroup. Circulation 2007;116:1736-1754.4. Allison MC, Sandoe JAT, Tighe R et al. Antibiotic prophylaxisin gastrointestinal endoscopy. Gut 2009;58:869-880.5. Danchin N, Duval X, Leport C. Prophylaxis of infective endocarditis:french recommandations 2002: Heart 2005;91:715-718.6. Gould Fk, Elliott TS, Foweraker J et al. Guidelines for theprevention of endocarditis: report of the Working Party of theBrithish Society for Antimicrobila Chemotherapy. J AntimicrobChemothe 2006;57:1035-1042.7. Naber CK, Al-Nawas B, Baumgartner H et al. Prophylaxe derinfektioesen Endokarditis. Kardiologie 2007;1:243-250.8. Deschens M, Villeneuve JP. Risk factors for developmentof bacterial infections in hospitalized patients with cirrhosis.Am J Gastroenterol 1999;94:2193-7.9. Soares-Wieser K, Brezis M, Tur-Kaspa R et al. Antibioticprophylaxis for cirrhotic patients with gasttrointesinal bleeding.Cochrane Database Syst Rev 2002:(2)CD002907.10. Fernandez J, Ruiz del Arbol L, Gomez C et al. Norfloxacin vsceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advancedcirrhosi and hemorrage. Gastroenterology 2006;131:1049-56.11. Baddour LM, Bettmann MA, Bolger AF et al. Nonvalvular cardiovasculardevice-related infections. Circulation 2003;108:2015-31.12. Scott NA, Tweedle DE. Pyogenic arthritis of the knee followingNd:YAG laser destruction of an esophageal cancer. GastrointestEndosc 1990;36:545-6.13. Vanderhooft JE, Robinson RP. Late infection of a bipolarprothesis following endoscopy. A case report. J Bone Joint SurgAm 1994;76:744-6.14. Wiersema MJ, Vilmann P, Giovannini M et al. Endosonographyguidedfine-needle aspiration biopsy: diagnostic accuracy andcomplication assessment. Gastroenterology 1997;112:1087-95.15. Sharma VK, Howden CW. Metra-analysis of randomized,controlled trials of antibiotic prophylaxis before percutaneousendoscopic gastrostomy. Am J Gastroenterol 2000;95:3133-6.16. Jafri NS, Mahid SS, Minor KS et al. Metra-analysis: antibioticprophylaxis to prevent peristomal infection following percutaneousendoscopic gastrostomy. Aliment Pharmacol Ther 2007;95:647-56.17. Lipp A, Lusardi G. A Systematic antimicrobal prophylaxisfor percutaneous endoscopic gastrostomy. Cochrane Databaseof Systemic Reviews 2006:CD005571.18. Thomas S, Cantrill S, Waghorn DJ et al. The role of screeningand antibiotic prophylaxis in the prevention of percutaneousgastrostomy site infection caused by methicillin-resistentStaphylococcus aureus. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:593-7.Lucia Piazzi et al > Profilassi antibiotica nell’E.D.220