Sedazione in Endoscopia Digestiva: qualcosa di nuovo? - Sied

SComunicazione ScientificaL’ESA, unitamente all’European Society of GastrointestinalEndoscopy (ESGE) e all’European Society ofGastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates(ESGENA), pubblica un vero e proprio set dilinee guida evidence e consensus based, dedicatoa stigmatizzare quali debbano essere i requisiti indispensabiliper endoscopisti e infermieri che si apprestinoa praticare il NAPS (7).Tali linee guida appaiono prendere atto di come le risorseanestesiologiche siano sempre più limitate a frontedi una sempre maggior richiesta di un adeguato regimedi sedazione durante le manovre endoscopiche; presoatto dei numerosi dati della letteratura e dell’opinionedegli esperti, questo documento evidenzia inoltre come,paragonata alla sedazione tradizionale, la sedazionecon propofol presenti la stessa incidenza di eventiavversi con maggiore soddisfazione del paziente, maggiorrapidità di induzione e ridotto recovery time.Viene altresì ribadito come lo staff che utilizza il NAPSdebba ricevere uno specifico training che conferiscacompetenze adeguate a garantire comfort e sicurezzaal paziente durante gli esami, scoraggiando un qualsiasitipo di self-training per acquisire le appropriatecompetenze in tale ambito (raccomandazione di gradoA). I corsi dovrebbero includere una parte teoricae una parte pratica, ciascuna seguita da un esame diverifica finale, in modo tale da fornire nozioni di BLS(Basic Life Support) e di ACLS (Advance Cardiac LifeSupport) e la persona incaricata di somministrare lasedazione dovrà essere sollevata da altri compiti.Appare opportuno sottolineare come in molti dei lavorirecentemente pubblicati sia stato evidenziato il potenzialemanifestarsi di eventi avversi a prescindere dal farmacoutilizzato, ma in modo esclusivamente correlato allivello di sedazione raggiunto in modo più o meno intenzionale.Da tale concetto e dalla sempre maggiore richiestada parte del paziente del massimo confort durante leprocedure endoscopiche, ne deriva che, a prescinderedal tipo di farmaco utilizzato per la sedazione, la competenzadel medico che ne sarà responsabile debbaessere mantenuta ai massimi livelli grazie a programmidi training e retraining adeguatamente codificati e standardizzatidalle Società Scientifiche.un aggravio dei costi delle procedure insostenibile soprattuttoper quanto riguarda esami di screening o diroutine in pazienti a basso rischio (4).Rivisitando l’argomento da un punto di vista squisitamentemedico-legale è recentemente apparso, in unamonografia interamente dedicata alla sedazione in endoscopiadigestiva, un interessante articolo che trattaquesto tema (5).In questo lavoro viene sottolineato come nonsia tanto importante che il gastroenterologosomministri il propofol “off label”, quantopiuttosto che sia stato opportunamenteaddestrato per farlo e abbia selezionatoadeguatamente il paziente, seguendoprotocolli provati e sicuri e ottenendodal paziente stesso specifico consensoriguardo il regime di sedazione impiegato,rischi, benefici ed eventuali alternative.In caso di contenzioso medico-legale pertanto, non saràcriticato il fatto di aver utilizzato il propofol in assenzadell’anestesista, quanto piuttosto il comportamentoprofessionale del gastroenterologo che non rispettiprotocolli pre-stabiliti e/o si allontani dallo “standard ofcare” che ci si possa aspettare in merito al tipo di prestazioneerogata. Ciò che appare importante sul pianolegale è proprio l’opportunità di creare corsi di formazioneper la gestione della sedazione in endoscopiache indirizzino il responsabile della sedazione stessaalla rigorosa applicazione di protocolli prestabiliti. Taleprogetto formativo dovrebbe includere l’adeguatapreselezione dei pazienti, al fine di prevenire eventualieventi avversi o, in caso questi si verificassero, la capacitàdi gestirli adeguatamente.Nuovi consensi in merito al NAPS arrivano dal workshoptenutosi ad Atene nel settembre 2009, i dati del qualesono stati pubblicati nel 2010 sotto forma di positionstatement (6). Dall’incontro di un panel 32 esperti mondialiin gastroenterologia, anestesia e medicina legalenascono le linee guida che forniscono le indicazioni perla conduzione di un adeguato, efficace e sicuro regimedi sedazione in endoscopia, partendo dalla valutazionee preselezione dei pazienti, passando per il monitoraggioe arrivando al necessario programma di training delpersonale coinvolto, che si svolga con l’intervento tutorialedi un anestesista che fornisca le nozioni pratichee teoriche per la gestione in acuto delle complicanze.Nel 2010 per la prima volta, un’importantesocietà anestesiologica, l'European Societyof Anaesthesiology (ESA) prende posizioneufficiale riguardo la somministrazionedel propofo da parte di non-anestesisti.Le piattaforme infusionaliL’introduzione delle piattaforme infusionali per lasedazione con propofol rappresenta uno strumentoinnovativo indirizzato a consentirne una somministrazionepiù sicura ed un rilascio controllato, con l’obiettivodi rappresentare una valida alternativa ai tradizionalimetodi di sedazione.Tali sistemi sono rappresentati dalle pompe TCI (TargetControlled Infusion) PCA/S (Patient ControlledGiorn Ital End Dig 2011;34:185-189187

188Lorella Fanti et al > Sedazione in endoscopia digestivaSComunicazione ScientificaAnalgesia/Sedation) e dai più sofisticati sistemi CAPS(Computer Assisted Propofol Sedation) tutt’ora oggettodi valutazione da parte dell’FDA (8-9).Le pompe TCI, descritte per la prima volta nel 1980, infondonoil farmaco avvalendosi di modelli farmacocineticispecifici, relativi alla sostanza somministrata, medianteuna pompa controllata da un sistema computerizzato;basandosi sulle caratteristiche fisiche e anagrafiche delpaziente, il sistema calcola la dose target da raggiungerenel sito effettore e la mantiene costante nel tempo variandola quota di infusione, in accordo con un modellofarmacocinetico tri-compartimentale (10). I requisiti delsoftware, che agisce direttamente sulla pompa regolandola velocità di infusione del farmaco e riducendo quindi ilrischio di “over o undersedation” correlato alla somministrazionein boli ripetuti, fa della TCI un sistema sicuro edefficace come dimostrato in numerosi lavori scientifici (11).Con l’impiego delle pompe PCA/S il paziente è in gradodi somministrare autonomamente boli di farmaco inrisposta ad uno stimolo doloroso. Programmando lapompa è possibile impostare un tempo di lock-out, perpermettere al bolo erogato di agire adeguatamente noncorrendo rischi di sovradosaggio del farmaco (10). LaPCA ha dimostrato di essere quindi uno strumento utilee sicuro nella gestione del dolore di tipo episodico qualepuò essere quello indotto dagli esami endoscopici (12).Nel 2008 per la prima volta Pambianco ha descrittoun sistema computerizzato (CAPS) di somministrazionedel propofol, in grado di monitorare in continuo iparametri vitali• frequenza cardiaca• frequenza respiratoria• saturazione d’ossigeno• capnometria• pressione arteriosa• traccia ECGed il livello di coscienza grazie alla risposta dei pazientia stimoli tattili e uditivi somministrati dal sistema stesso(13,14). La piattaforma computerizzata, in fase di valutazionedell’FDA, con il nome di SEDASYS, facilital’infusione del propofol calcolando automaticamente ladose di induzione e quelle subentranti per ottenere l’effettoclinico desiderato.Il sistema effettua continui controlli dei parametri del pazienteal fine di consentire al Team medico/ infermieristicodi modulare l’erogazione del propofol da parte di SE-DASYS per mantenere il livello di sedazione presceltoe riconoscere i segni precoci di potenziali eventi avversi.SEDASYS è in grado di rispondere ai segni precocidi oversedation arrestando o riducendo l’infusione delpropofol, aumentando il rilascio di ossigeno e invitando ilpaziente, collegato ad un auricolare, a respirare profondamente(13,15).ConclusioniLe tecnologie emergenti paiono facilitare l’accessoall’uso del propofol da parte dei non anestesisti e vaaltresì sottolineato come nessun lavoro scientifico abbiadimostrato differenze in termini né di efficacia né disicurezza rispetto alla sedazione tradizionale con benzodiazepinepiù o meno associate agli oppioidi; si deveperò riconoscere come la ristretta finestra terapeuticadel propofol possa potenzialmente esporre al rischio dieffetti indesiderati indipendentemente da chi lo somministri.È comunque noto come una buona percentualedi complicanze dell’endoscopia siano correlate alla sedazioneed in particolare alla depressione respiratoria eall’ostruzione delle vie aeree farmaco-indotte. Apparepertanto ragionevole nonché mandatorio che tutti gliendoscopisti che pratichino sedazione con qualunquetipo di farmaco, debbano essere in grado di mantenerela pervietà delle vie aeree e di supportare adeguatamentei pazienti che manifestino difficoltà respiratorie,apnea o qualunque altro effetto indesiderato attribuibileal/ai farmaco/i utilizzato/i per la sedo-analgesia.Il diffondersi nel mondo delle esperienze riguardanti l’usodel propofol da parte di non anestesisti non ha fatto altroche sollevare e amplificare una problematica, peraltro giàesistente, legata alla standardizzazione dei programmidi training adeguato per chi somministra la sedazione,poiché deve essere ormai chiaro che il medico che siavvalga di sedativi che siano benzodiazepine, oppioidio propofol, dovrà farlo solo dopo adeguato training edovrà saperne gestire completamente gli effetti.Non ci si potrà più nascondere dietro la rassicuranteespressione “sedazione” poiché la differenza tra sedazioneed anestesia è, in realtà, solo una questione didosaggi e di risposta del paziente ma l’approccio culturalee comportamentale dovrà essere identico.La legge potrebbe valutare con severità l’imprudenzadi un non-anestesista che si avventurasse ad impartireun qualsiasi regime di sedazione seguito da unaingestibilità delle vie aeree.Qualsiasi regime di sedazione decida di intraprendere,il Medico responsabile, sia o no Anestesista, dovràporsi il problema di possedere il “know how” per sapergestire in modo adeguato ed inopinabile gli eventualieffetti avversi dei farmaci che utilizza.CorrispondenzaLorella FantiUnità di Gastroenterologia ed Endoscopia DigestivaUniversità Vita-Salute, IRCCS Ospedale San RaffaeleVia Olgettina, 60 - 20132 MilanoTel. + 39 02 26432744Fax + 39 02 26432504e-mail: fanti.lorella@hsr.it

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