Sedazione in Endoscopia Digestiva: qualcosa di nuovo? - Sied
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SComunicazione ScientificaL’ESA, unitamente all’European Society of Gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>alEndoscopy (ESGE) e all’European Society ofGastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates(ESGENA), pubblica un vero e proprio set <strong>di</strong>l<strong>in</strong>ee guida evidence e consensus based, de<strong>di</strong>catoa stigmatizzare quali debbano essere i requisiti <strong>in</strong><strong>di</strong>spensabiliper endoscopisti e <strong>in</strong>fermieri che si apprest<strong>in</strong>oa praticare il NAPS (7).Tali l<strong>in</strong>ee guida appaiono prendere atto <strong>di</strong> come le risorseanestesiologiche siano sempre più limitate a fronte<strong>di</strong> una sempre maggior richiesta <strong>di</strong> un adeguato regime<strong>di</strong> sedazione durante le manovre endoscopiche; presoatto dei numerosi dati della letteratura e dell’op<strong>in</strong>ionedegli esperti, questo documento evidenzia <strong>in</strong>oltre come,paragonata alla sedazione tra<strong>di</strong>zionale, la sedazionecon propofol presenti la stessa <strong>in</strong>cidenza <strong>di</strong> eventiavversi con maggiore sod<strong>di</strong>sfazione del paziente, maggiorrapi<strong>di</strong>tà <strong>di</strong> <strong>in</strong>duzione e ridotto recovery time.Viene altresì riba<strong>di</strong>to come lo staff che utilizza il NAPSdebba ricevere uno specifico tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g che conferiscacompetenze adeguate a garantire comfort e sicurezzaal paziente durante gli esami, scoraggiando un qualsiasitipo <strong>di</strong> self-tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g per acquisire le appropriatecompetenze <strong>in</strong> tale ambito (raccomandazione <strong>di</strong> gradoA). I corsi dovrebbero <strong>in</strong>cludere una parte teoricae una parte pratica, ciascuna seguita da un esame <strong>di</strong>verifica f<strong>in</strong>ale, <strong>in</strong> modo tale da fornire nozioni <strong>di</strong> BLS(Basic Life Support) e <strong>di</strong> ACLS (Advance Car<strong>di</strong>ac LifeSupport) e la persona <strong>in</strong>caricata <strong>di</strong> somm<strong>in</strong>istrare lasedazione dovrà essere sollevata da altri compiti.Appare opportuno sottol<strong>in</strong>eare come <strong>in</strong> molti dei lavorirecentemente pubblicati sia stato evidenziato il potenzialemanifestarsi <strong>di</strong> eventi avversi a presc<strong>in</strong>dere dal farmacoutilizzato, ma <strong>in</strong> modo esclusivamente correlato allivello <strong>di</strong> sedazione raggiunto <strong>in</strong> modo più o meno <strong>in</strong>tenzionale.Da tale concetto e dalla sempre maggiore richiestada parte del paziente del massimo confort durante leprocedure endoscopiche, ne deriva che, a presc<strong>in</strong>deredal tipo <strong>di</strong> farmaco utilizzato per la sedazione, la competenzadel me<strong>di</strong>co che ne sarà responsabile debbaessere mantenuta ai massimi livelli grazie a programmi<strong>di</strong> tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g e retra<strong>in</strong><strong>in</strong>g adeguatamente co<strong>di</strong>ficati e standar<strong>di</strong>zzatidalle Società Scientifiche.un aggravio dei costi delle procedure <strong>in</strong>sostenibile soprattuttoper quanto riguarda esami <strong>di</strong> screen<strong>in</strong>g o <strong>di</strong>rout<strong>in</strong>e <strong>in</strong> pazienti a basso rischio (4).Rivisitando l’argomento da un punto <strong>di</strong> vista squisitamenteme<strong>di</strong>co-legale è recentemente apparso, <strong>in</strong> unamonografia <strong>in</strong>teramente de<strong>di</strong>cata alla sedazione <strong>in</strong> endoscopia<strong>di</strong>gestiva, un <strong>in</strong>teressante articolo che trattaquesto tema (5).In questo lavoro viene sottol<strong>in</strong>eato come nonsia tanto importante che il gastroenterologosomm<strong>in</strong>istri il propofol “off label”, quantopiuttosto che sia stato opportunamenteaddestrato per farlo e abbia selezionatoadeguatamente il paziente, seguendoprotocolli provati e sicuri e ottenendodal paziente stesso specifico consensoriguardo il regime <strong>di</strong> sedazione impiegato,rischi, benefici ed eventuali alternative.In caso <strong>di</strong> contenzioso me<strong>di</strong>co-legale pertanto, non saràcriticato il fatto <strong>di</strong> aver utilizzato il propofol <strong>in</strong> assenzadell’anestesista, quanto piuttosto il comportamentoprofessionale del gastroenterologo che non rispettiprotocolli pre-stabiliti e/o si allontani dallo “standard ofcare” che ci si possa aspettare <strong>in</strong> merito al tipo <strong>di</strong> prestazioneerogata. Ciò che appare importante sul pianolegale è proprio l’opportunità <strong>di</strong> creare corsi <strong>di</strong> formazioneper la gestione della sedazione <strong>in</strong> endoscopiache <strong>in</strong><strong>di</strong>rizz<strong>in</strong>o il responsabile della sedazione stessaalla rigorosa applicazione <strong>di</strong> protocolli prestabiliti. Taleprogetto formativo dovrebbe <strong>in</strong>cludere l’adeguatapreselezione dei pazienti, al f<strong>in</strong>e <strong>di</strong> prevenire eventualieventi avversi o, <strong>in</strong> caso questi si verificassero, la capacità<strong>di</strong> gestirli adeguatamente.Nuovi consensi <strong>in</strong> merito al NAPS arrivano dal workshoptenutosi ad Atene nel settembre 2009, i dati del qualesono stati pubblicati nel 2010 sotto forma <strong>di</strong> positionstatement (6). Dall’<strong>in</strong>contro <strong>di</strong> un panel 32 esperti mon<strong>di</strong>ali<strong>in</strong> gastroenterologia, anestesia e me<strong>di</strong>c<strong>in</strong>a legalenascono le l<strong>in</strong>ee guida che forniscono le <strong>in</strong><strong>di</strong>cazioni perla conduzione <strong>di</strong> un adeguato, efficace e sicuro regime<strong>di</strong> sedazione <strong>in</strong> endoscopia, partendo dalla valutazionee preselezione dei pazienti, passando per il monitoraggioe arrivando al necessario programma <strong>di</strong> tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g delpersonale co<strong>in</strong>volto, che si svolga con l’<strong>in</strong>tervento tutoriale<strong>di</strong> un anestesista che fornisca le nozioni pratichee teoriche per la gestione <strong>in</strong> acuto delle complicanze.Nel 2010 per la prima volta, un’importantesocietà anestesiologica, l'European Societyof Anaesthesiology (ESA) prende posizioneufficiale riguardo la somm<strong>in</strong>istrazionedel propofo da parte <strong>di</strong> non-anestesisti.Le piattaforme <strong>in</strong>fusionaliL’<strong>in</strong>troduzione delle piattaforme <strong>in</strong>fusionali per lasedazione con propofol rappresenta uno strumento<strong>in</strong>novativo <strong>in</strong><strong>di</strong>rizzato a consentirne una somm<strong>in</strong>istrazionepiù sicura ed un rilascio controllato, con l’obiettivo<strong>di</strong> rappresentare una valida alternativa ai tra<strong>di</strong>zionalimeto<strong>di</strong> <strong>di</strong> sedazione.Tali sistemi sono rappresentati dalle pompe TCI (TargetControlled Infusion) PCA/S (Patient ControlledGiorn Ital End Dig 2011;34:185-189187
188Lorella Fanti et al > <strong>Sedazione</strong> <strong>in</strong> endoscopia <strong>di</strong>gestivaSComunicazione ScientificaAnalgesia/Sedation) e dai più sofisticati sistemi CAPS(Computer Assisted Propofol Sedation) tutt’ora oggetto<strong>di</strong> valutazione da parte dell’FDA (8-9).Le pompe TCI, descritte per la prima volta nel 1980, <strong>in</strong>fondonoil farmaco avvalendosi <strong>di</strong> modelli farmacoc<strong>in</strong>eticispecifici, relativi alla sostanza somm<strong>in</strong>istrata, me<strong>di</strong>anteuna pompa controllata da un sistema computerizzato;basandosi sulle caratteristiche fisiche e anagrafiche delpaziente, il sistema calcola la dose target da raggiungerenel sito effettore e la mantiene costante nel tempo variandola quota <strong>di</strong> <strong>in</strong>fusione, <strong>in</strong> accordo con un modellofarmacoc<strong>in</strong>etico tri-compartimentale (10). I requisiti delsoftware, che agisce <strong>di</strong>rettamente sulla pompa regolandola velocità <strong>di</strong> <strong>in</strong>fusione del farmaco e riducendo qu<strong>in</strong><strong>di</strong> ilrischio <strong>di</strong> “over o undersedation” correlato alla somm<strong>in</strong>istrazione<strong>in</strong> boli ripetuti, fa della TCI un sistema sicuro edefficace come <strong>di</strong>mostrato <strong>in</strong> numerosi lavori scientifici (11).Con l’impiego delle pompe PCA/S il paziente è <strong>in</strong> grado<strong>di</strong> somm<strong>in</strong>istrare autonomamente boli <strong>di</strong> farmaco <strong>in</strong>risposta ad uno stimolo doloroso. Programmando lapompa è possibile impostare un tempo <strong>di</strong> lock-out, perpermettere al bolo erogato <strong>di</strong> agire adeguatamente noncorrendo rischi <strong>di</strong> sovradosaggio del farmaco (10). LaPCA ha <strong>di</strong>mostrato <strong>di</strong> essere qu<strong>in</strong><strong>di</strong> uno strumento utilee sicuro nella gestione del dolore <strong>di</strong> tipo episo<strong>di</strong>co qualepuò essere quello <strong>in</strong>dotto dagli esami endoscopici (12).Nel 2008 per la prima volta Pambianco ha descrittoun sistema computerizzato (CAPS) <strong>di</strong> somm<strong>in</strong>istrazionedel propofol, <strong>in</strong> grado <strong>di</strong> monitorare <strong>in</strong> cont<strong>in</strong>uo iparametri vitali• frequenza car<strong>di</strong>aca• frequenza respiratoria• saturazione d’ossigeno• capnometria• pressione arteriosa• traccia ECGed il livello <strong>di</strong> coscienza grazie alla risposta dei pazientia stimoli tattili e u<strong>di</strong>tivi somm<strong>in</strong>istrati dal sistema stesso(13,14). La piattaforma computerizzata, <strong>in</strong> fase <strong>di</strong> valutazionedell’FDA, con il nome <strong>di</strong> SEDASYS, facilital’<strong>in</strong>fusione del propofol calcolando automaticamente ladose <strong>di</strong> <strong>in</strong>duzione e quelle subentranti per ottenere l’effettocl<strong>in</strong>ico desiderato.Il sistema effettua cont<strong>in</strong>ui controlli dei parametri del pazienteal f<strong>in</strong>e <strong>di</strong> consentire al Team me<strong>di</strong>co/ <strong>in</strong>fermieristico<strong>di</strong> modulare l’erogazione del propofol da parte <strong>di</strong> SE-DASYS per mantenere il livello <strong>di</strong> sedazione presceltoe riconoscere i segni precoci <strong>di</strong> potenziali eventi avversi.SEDASYS è <strong>in</strong> grado <strong>di</strong> rispondere ai segni precoci<strong>di</strong> oversedation arrestando o riducendo l’<strong>in</strong>fusione delpropofol, aumentando il rilascio <strong>di</strong> ossigeno e <strong>in</strong>vitando ilpaziente, collegato ad un auricolare, a respirare profondamente(13,15).ConclusioniLe tecnologie emergenti paiono facilitare l’accessoall’uso del propofol da parte dei non anestesisti e vaaltresì sottol<strong>in</strong>eato come nessun lavoro scientifico abbia<strong>di</strong>mostrato <strong>di</strong>fferenze <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i né <strong>di</strong> efficacia né <strong>di</strong>sicurezza rispetto alla sedazione tra<strong>di</strong>zionale con benzo<strong>di</strong>azep<strong>in</strong>epiù o meno associate agli oppioi<strong>di</strong>; si deveperò riconoscere come la ristretta f<strong>in</strong>estra terapeuticadel propofol possa potenzialmente esporre al rischio <strong>di</strong>effetti <strong>in</strong>desiderati <strong>in</strong><strong>di</strong>pendentemente da chi lo somm<strong>in</strong>istri.È comunque noto come una buona percentuale<strong>di</strong> complicanze dell’endoscopia siano correlate alla sedazioneed <strong>in</strong> particolare alla depressione respiratoria eall’ostruzione delle vie aeree farmaco-<strong>in</strong>dotte. Apparepertanto ragionevole nonché mandatorio che tutti gliendoscopisti che pratich<strong>in</strong>o sedazione con qualunquetipo <strong>di</strong> farmaco, debbano essere <strong>in</strong> grado <strong>di</strong> mantenerela pervietà delle vie aeree e <strong>di</strong> supportare adeguatamentei pazienti che manifest<strong>in</strong>o <strong>di</strong>fficoltà respiratorie,apnea o qualunque altro effetto <strong>in</strong>desiderato attribuibileal/ai farmaco/i utilizzato/i per la sedo-analgesia.Il <strong>di</strong>ffondersi nel mondo delle esperienze riguardanti l’usodel propofol da parte <strong>di</strong> non anestesisti non ha fatto altroche sollevare e amplificare una problematica, peraltro giàesistente, legata alla standar<strong>di</strong>zzazione dei programmi<strong>di</strong> tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g adeguato per chi somm<strong>in</strong>istra la sedazione,poiché deve essere ormai chiaro che il me<strong>di</strong>co che siavvalga <strong>di</strong> sedativi che siano benzo<strong>di</strong>azep<strong>in</strong>e, oppioi<strong>di</strong>o propofol, dovrà farlo solo dopo adeguato tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g edovrà saperne gestire completamente gli effetti.Non ci si potrà più nascondere <strong>di</strong>etro la rassicuranteespressione “sedazione” poiché la <strong>di</strong>fferenza tra sedazioneed anestesia è, <strong>in</strong> realtà, solo una questione <strong>di</strong>dosaggi e <strong>di</strong> risposta del paziente ma l’approccio culturalee comportamentale dovrà essere identico.La legge potrebbe valutare con severità l’imprudenza<strong>di</strong> un non-anestesista che si avventurasse ad impartireun qualsiasi regime <strong>di</strong> sedazione seguito da una<strong>in</strong>gestibilità delle vie aeree.Qualsiasi regime <strong>di</strong> sedazione decida <strong>di</strong> <strong>in</strong>traprendere,il Me<strong>di</strong>co responsabile, sia o no Anestesista, dovràporsi il problema <strong>di</strong> possedere il “know how” per sapergestire <strong>in</strong> modo adeguato ed <strong>in</strong>op<strong>in</strong>abile gli eventualieffetti avversi dei farmaci che utilizza.CorrispondenzaLorella FantiUnità <strong>di</strong> Gastroenterologia ed <strong>Endoscopia</strong> <strong>Digestiva</strong>Università Vita-Salute, IRCCS Ospedale San RaffaeleVia Olgett<strong>in</strong>a, 60 - 20132 MilanoTel. + 39 02 26432744Fax + 39 02 26432504e-mail: fanti.lorella@hsr.it
Bibliografia1. Riphaus A, Wehrmann T, Weber BJ et al. S3 Guidel<strong>in</strong>e:sedation for gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>al endoscopy 2008. Endoscopy2009;41:787-815.2. Rex DK, Deenadayalu VP, Eid E et al. Endoscopist-DirectedAdm<strong>in</strong>istration of Propofol: a worldwide safety experience.Gastroenterolgy 2009;137:1229-37.3. Vargo JJ, Cohen LB, Rex DK et al. Position Statement:nonanesthesiologist adm<strong>in</strong>istration of propofol for GIEndoscopy. Gastro<strong>in</strong>test Endosc 2009;70:1053-1059.4. Berz<strong>in</strong> TM. Endoscopic sedation tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g <strong>in</strong> gastroenterologyfellowship. Gastro<strong>in</strong>test Endosc 2010;71:597-599.5. Axon AE. The Use of Propofol by Gastroenterologists: Me<strong>di</strong>co-legalIssues. Digestion 2010;82:110-112.6. Cohen LB, Ladas SD, Vargo JJ et al. Sedation <strong>in</strong> <strong>di</strong>gestiveendoscopy: the Athens <strong>in</strong>ternational position statements.Aliment Pharmacol Ther 2010;32:425-442.7. Dumonceau JM, Riphaus A, Aparicio JR et al. EuropeanSociety of Gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>al Endoscopy, European Societyof Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates,and the European Society of Anaesthesiology Guidel<strong>in</strong>e:Non-anaesthesiologist adm<strong>in</strong>istration of propofol forGI endoscopy. Eur J Anaesthesiol 2010;27:1016-1030.SComunicazione Scientifica8. Maurer WG, Philip BK. Propofol Infusion Platforms: Opportunitiesand Challenges. Digestion 2010;82:127-129.9. O’Connor JPA, Morà<strong>in</strong> CA, Vargo JJ. Computer-Assisted PropofolAdm<strong>in</strong>istration. Digestion 2010;82:124-126.10. Fanti L. Testoni PA. Sedation and analgesia <strong>in</strong> gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>alendoscopy: what’s new? World J Gastroenterol 2010;16:2451-2457.11. Fanti L, Agostoni M, Casati A et al. Target-controlled propofol<strong>in</strong>fusion dur<strong>in</strong>g monitored anesthesia <strong>in</strong> patients undergo<strong>in</strong>gERCP. Gastro<strong>in</strong>test Endosc 2004;60:361-366.12. Fanti L, Agostoni M, Gemma M et al. Remifentanil vs. meperid<strong>in</strong>efor patient-controlled analgesia colonoscopy: a randomizeddouble-bl<strong>in</strong>d trial. Am J Gastroenterol 2009;104:1119-1124.13. Pambianco DJ, Whitten CJ, Moerman A et al. An assessmentof computer-assisted personalized sedation: a sedationdelivery system to adm<strong>in</strong>ister propofol for gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>alendoscopy. Gastro<strong>in</strong>test Endosc 2008;68:542-547.14. Pambianco D, Pruitt R, Har<strong>di</strong> R et al. A Computer-Assisted Personalizedsedation System to Adm<strong>in</strong>ister Propofol Versus Standard-of-CareSedation for Colonoscopy and Esophagogastroduodenoscopy: A1,000-Subject Randomized, Controlled, Multicenter, Pivotal Trial.Gastroenterology 2008;135:294-296.15. ASGE. Computer-assisted personalized sedation. Gastro<strong>in</strong>testEndosc 2011;73:123-427.Giorn Ital End Dig 2011;34:185-189189