c modello domanda revisione patente - Comune di Imola

MARCADABOLLOAl SINDACOdel Comune di ImolaOGGETTO: RICHIESTA di REVISIONE della patente abilitazione all’impiego gas tossiciIl/la sottoscritto/a________________________________________COGNOME__________________________________NOME|__| TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE|__| DIPENDENTE|__| _______________________________IN QUALITÀ DIdella Ditta/Società denominata _______________________________________________________con sede legale a ________________________________________________________________ inVia _____________________________________ n. _________ _________________________CHIEDE la REVISIONEDELLA PATENTE N. RILASCIATA ILche L’ABILITA all’impiego del/dei seguente/i GAS TOSSICO/GAS TOSSICI:1234NOME GAS PER ESTESOSIGLA CHIMICADICHIARA (D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)CONSAPEVOLE CHE, IN CASO DI FALSE DICHIARAZIONI ACCERTATE DALL’AMMINISTRAZIONE PROCEDENTE (ART. 76 D.P.R.28/12/2000 N. 445), VERRANNO APPLICATE LE SANZIONI PREVISTE DAL CODICE PENALE E DALLE LEGGI SPECIALI INMATERIA E LA DECADENZA DAL BENEFICIO OTTENUTO SULLA BASE DELLA DICHIARAZIONE NON VERITIERA.INFORMATO CHE IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DI CUI AL D.Lgs. 30-06-2003 n. 196 “Codice in materia diprotezione dei dati personali” AVVERRÀ SOLO PER FINI ISTITUZIONALI E NEI LIMITI DI LEGGE.DI ESSERE NATO/A ___________________________________________ IL _______________DI ESSERE RESIDENTE A IMOLAIN VIA ________________________________ N. ________ ________________________DA COMPILARE SOLO SE IL LUOGO DI RESIDENZA NON CORRISPONDE AL DOMICILIODI ESSERE DOMICILIATO A ______________________________________________________IN VIA _______________________________ N. _________ ________________________DI NON AVER CONSEGUITO CONDANNE PENALI E DI NON AVER PROCEDIMENTI PENALI IN CORSO CHEOSTINO ALLA CONCESSIONE DI QUANTO RICHIESTO

ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDAPATENTE SOGGETTA A REVISIONECOPIA DI UN VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITÀ PERSONALE DEL DICHIARANTEN.B. SOLO QUALORA LA DOMANDA NON VENGA SOTTOSCRITA DINNANZI AL DIPENDENTE COMUNALE ADDETTO( * ) FIRMA ______________________________PARTE RISERVATA al Comune di ImolaL’IDENTITÀ PERSONALE È STATA ACCERTATA A MEZZO:______________________________TIPOLOGIA, NUMERO E DATA DEL DOCUMENTOFIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO(*) La presente dichiarazione deve essere firmata in presenza di dipendente addetto , ovvero recapitata unitamente acopia fotostatica di documento di riconoscimento (artt.30 e 38 D.P.R. 445/2000)