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PTN, PHT, PTRDistribuzione diretta e distribuzione per contoMauro De RosaDipartimento FarmaceuticoAzienda USL ModenaEuro P.A. 2009A.R.E. Associazione Regionale Economi Provveditori Emilia-Romagna MarcheConvegno: “L’acquisto e la gestione del farmaco”Rimini, 2 aprile 2009

CONTENUTI DELLA RELAZIONEI TETTIIl PFNI PTRLA STRATEGIAPFN/PTR/PTLPHT/DD/P CONTO Descrizione del contesto normativo a livellocentrale in tema di spesa farmaceutica: i tetti Il Prontuario terapeutico nazionale I Prontuari terapeutici regionali La strategia per il controllo e la razionalizzazionedella spesa farmaceutica Il ruolo di PFN, PHT, PT Innov, PTR, PTL Distribuzioni dirette come strumento di saving e diverifica di appropriatezza prescrittiva

I tetti sulla farmaceuticaI TETTI la legge finanziaria 2009 prevede in un tetto massimo del 14%del finanziamento per la spesa territoriale netta, comprensivasia della spesa dei farmaci erogati sulla base della disciplinaconvenzionale sia della distribuzione diretta di medicinali diclasse “A”,, inclusa la distribuzione per conto e la distribuzionein dimissione ospedaliera In caso di sfondamento dei tetti, ai fini del ripiano in base aquanto rideterminato dall’AIFA, provvedono, secondo la legge27 dicembre 2006, n. 296, non più solo le Aziendefarmaceutiche, tramite il sistema di pay back, ma anchegrossisti e farmacisti convenzionati sulla base delle quote dispettanza sul prezzo di vendita dei medicinali Per la spesa farmaceutica ospedaliera è invece previsto untetto massimo del 2,4% al netto della distribuzione diretta L’eventuale sfondamento è recuperato interamente a caricodella Regione attraverso misure di contenimento della spesafarmaceutica ospedaliera o di voci equivalenti della spesaospedaliera non farmaceutica o di altre voci del Ssr o conmisure di copertura a carico di altre voci del bilancio regionale

IL PRONTUARIO TERAPEUTICO PRIMADEL 1993 Fino al 1993, anno della rivoluzione dei farmaci, il PTSSN comprendeva anche farmaci di scarsa efficacia, dicarente documentazione scientifica, o addirittura nonefficaci Ai primi posti nella classifica delle vendite al pubblico siritrovavano quindi farmaci di questo tipo Esempi di inefficaci: Hydergina, Cromaton, Nicholin,Epargriseovit, Esempi di irrazionali: Cibalgina, Uniplus, Bimixin Esempi di farmaci di scarsa o nulladocumentazione: Cronassial, Timopentina, calcitoninaspray nasale

ANALISI PRIMI 150 FARMACI PER FATTURATO SSNIN ITALIA NEL 1975ANNIFARMACIEFFICACIFARMACIIRRAZIONALIFARMACIINEFFICACITOTALEN° FARMACI622662150FATTURATO(MILIARDILIRE)23578226539%FATTURATO441442100(Fonte: Del Favero A. Il problema dei farmaci, 1977)

LA GRANDE STAGIONE DEI PTOR Negli anni 70-80 i PTOR (Prontuari terapeutici ospedalieriregionali) e i PTO supplivano in parte almeno a livelloospedaliero alle gravi carenze nei processi di selezione einclusione dei farmaci a livello centrale I più rigidi criteri determinavano l’esclusione dagliospedali di farmaci inefficaci, di categorie terapeutichecontroverse (es neutrofici, epatoprotettori) con unadisomogenea situazione a livello regionale e locale Si veniva a creare così una situazione paradossale dirimborsabilità senza limiti di questi farmaci a livelloterritoriale e di una limitazione prescrittiva di fatto alivello ospedaliero

La rivoluzione dei farmacidel 1993Un po’ di storia per la memoria di chi c’era e per chi siprofessionalmente è nato dopo il 1993

LA RIVOLUZIONE DEI FARMACI Dopo il 1993 per un certo periodo di tempo la assenza difarmaci “inutili e/o inefficaci” a livello del PT SSN avevadi fatto limitato di molto questa attività “regolatoria”regionale I PTOR si limitavano di fatto a regolare con indicazioni diutilizzo quanto veniva approvato in sede centrale e adare indicazioni di scelta all’interno di farmaci diriconosciuta efficacia come sulla equivalenza terapeuticanell’ambito delle classi omogenee o sulla applicazione insede ospedaliera delle Note CUF

10.0009.0008.0007.0006.0005.0004.0003.0002.0001.0000La spesa sanitaria in Italia dal 1985 al 1999PUBBLICATotalePRIVATA19861987198819891990199119921993199419951996199719981999Anno1985Milioni di euro

LA SITUAZIONE NEGLI ANNI 2000 La funzione dei PTO si affianca alle diverseattività svolte a livello centrale, regionale elocale per il corretto utilizzo del farmaco edelle risorse disponibili, modulando lapropria attività “regolatoria”. Il controllo della spesa viene assicurato daaltri fattori sia a livello territoriale che alivello ospedaliero anche se non sempresono risultati così efficaci

QUALI SONO I DETERMINANTI DELLA SPESA INBASE AI DECISORI?Modalità di registrazioneFissazione dei prezzi Individuazione della classe di rimborsabilità (A e H)Applicazione di condizioni e limitazioni alla prescrivibilità(NOTE AIFA) Fissazione di tetto di spesa (Farmaceutica: max 13%)A livello centraleFissazione dei margini distributivi (Filiera)Criteri definizione PTN (variazione criteri inclusione: dal16.1.2003> costo/efficacia; dal 1.1.2005> recuperodifferenziato eccedenze consumi)

Le funzioni regolatorie di tipo limitativo tengono conto divalutazioni in termini di:• Efficacia documentata• Compliance e uso in particolari condizioni• Problemi di sicurezza• Valutazioni di economicitàLe funzioni regolatorie di tipo estensivo tengono conto di valutazioni intermini di:• Attuazione di percorsi per l’uso di farmaci in condizioni ristrette• Importazione di farmaci dall’estero da parte delle strutturepubbliche per l’impiego privatoLe funzioni regolatorie di tipo comparativo tengono conto divalutazioni in termini di:• Approvvigionamento dei farmaci in equivalenza terapeuticanell’ambito di categorie omogenee

LA TIPOLOGIA DELLE FUNZIONI REGOLATORIEEsempi di funzioni regolatorie di tipo limitativosono: PegfilgrastimEsempi di funzioni regolatorie di tipo estensivosono: Adrenalina autoiniettabile Ribavirina Percorsi per l’ottenimento di farmaci per le malattierarePercorsi per l’ottenimento di farmaci ex L.648/96Esempi di funzioni regolatorie di tipo comparativo sono: EritropoietineInibitori di pompa protonica

I PRONTUARI REGIONALIIERIelenchi di farmaci,dotati didocumentazione diefficacia e di sicurezza,scelti nell’ambito di tuttiquelli disponibili incommercio ed inseritinel PTN, compresi quelliche non disponevano ditali caratteristicheOGGIelenco di farmaci selezionatiin un PFN caratterizzato daprodotti di comprovataefficacia e sicurezzae parte di una piùcomplessa strategia volta adassicurare un usoappropriato dei farmaci econseguentemente un usocorretto delle risorsepubbliche

I PRONTUARI COME PARTE DI UNASTRATEGIA COMPLESSAStrumenti adottati per il controllo della spesa farmaceuticaProcesso Livello centrale Livello regionale/localeSelezione Rimborsabilità Inserimento in PTRAcquisto Prezzo Gare regionali/area vasta/localiUtilizzo Note AIFA e Registri centralizzati RMP, Audit, Registri/schede regionaliDistribuzione Osp 1, Osp 2; PHT Distribuzione diretta/per conto; TicketControllo spesa Pay back strutturale Pay back regionale, Obiettivi di budgetA livello regionale i PTR costituiscono uno degli strumentiper tenere sotto controllo la spesa farmaceutica, accanto a:•Gare•RMP e registri•Audit•Distribuzioni dirette

UN SISTEMA COMPLESSO e INTERCONNESSOStessa strategia a livello centralee regionaleDiversi gli strumenti e lemodalità applicativeL’interconnessione è ineluttabile come per i Registricentralizzati e le Note

IL MERCATO FARMACEUTICO Il mercato farmaceutico:farmaci di classe A eC/Cbis Il PFN elenco di farmacigratuiti (classe A e H) Il PTR elenco ristretto:farmaci classe A, H, C Il PHT elenco ristretto:farmaci classe A,distribuzione diretta, Il PT648: elenco farmaciinnovativi

INNOVATIVITA’ DEI PRODOTTIl’adozione di algoritmivalutativi è in grado didistinguere tra innovazione tecnologica innovazione terapeuticaed è fondamentalmentediretta alla determinazionedel prezzo rimborsabilitàPotentialtherapeuticinnovationAvailableTreatmentTherapeuticeffectINNOVAZIONETECNOLOGICATechnologicInnovationTherapeuticInnovationA IMPORTANTMODERATEC MODESTPharmacologicalInnovation

LE REGOLE DEI PRONTUARIIl metodo che viene seguito per predisporre un dossier valutativo pubblicosi basa generalmente sull’uso di fonti diverse: schede tecniche del prodotto review e metanalisi (fonti secondarie) clinical trial (fonti primarie)L’obiettivo è quello di avere una serie di elementi disponibili per valutarein maniera comparata le motivazioni che vengono addotte dai clinicirichiedenti per l’introduzione di nuovi prodotti rispetto a quanto giàdisponibile nel Prontuario.Sempre più spesso si selezionano le fonti primarie in base alla banchedati pubbliche disponibili come Embased o Pubmed o la Cochranelibrary

CHI NON HA PAURA DEI PRONTUARI? innanzi tutto i pazienti e le loro associazioniassociazioni che hanno diritto aricevere e si attendono le migliori terapie adatte per loro e che devono,però, essere correttamente informati sulle alternative, sui benefici, irischi e alla fine ai sui costi che si generano con le differenti scelte le strutture strategiche e sanitarie centrali, regionali e localiche si attendono un utilizzo appropriato dei farmaci rispettoso dellecompatibilità di spesa i professionisti clinici che sanno di poter contare su strumenti che neaccrescono la consapevolezza di buon uso correlato alle evidenze e nonli penalizzano, per ragioni economiche, intervenendo nella scelta di chi ecome curare in relazione a qualità e costi le aziende farmaceuticheaziende farmaceutiche che a fronte di investimenti cospicui, perrealizzare nuovi farmaci, si vedono riconosciuti questi sforzi dall’ingressodi farmaci nei prontuari passando un vaglio regolatorio dicommercializzazione centrale e uno successivo di utilità in pazientiselezionati o per indicazioni terapeutiche mirate

SERVONO ANCORA I PTOR?La questione posta da articoli di stampa, dainterviste o valutazioni di esperti è se ancoraservono o meno i prontuari regionali o se siapiù o meno conveniente e opportunomodificare le norme per consentire un piùveloce percorso di accesso ai farmaci per icittadini e i pazienti…

PHT e Distribuzione direttaSe i PTR costituiscono un elemento della strategiaper la razionalizzazione della spesa e il correttouso del farmaco, PHT e Distribuzioni dirette sonoun ulteriore punto di forza di questa strategiaL’appropriatezza prescrittiva può essere verificatase si dispone di strumenti come piani terapeutici,Note e Registri integrati con le distribuzionidirette ospedaliere o “per conto” avanzate

OPPORTUNITA’ DELLA DISTRIBUZIONE INDIMISSIONE DA RICOVERO E A SEGUITO DIVISITA SPECIALISTICA Continuità terapeutica ospedale-territorio; Servizio al paziente: disponibilità immediata dei farmacialla dimissione e informazioni di carattere farmaceutico,farmacologico e normativo; Sviluppo nuove modalità organizzative; Intervento all’atto della prescrizione; Informazione al medico; Sviluppo di attività di monitoraggio e controllo delleprescrizioni specialistiche; Contenimento della spesa farmaceutica territoriale;

CRITICITA’ DELLA DISTRIBUZIONE INDIMISSIONE A SEGUITO DI VISITASPECIALISTICA Prescrizione di farmaci extra PTO, di fascia C, dispecialità diverse da quelle acquistate a gara edisponibili a magazzino; Consegna farmaci a parenti non informati sulle terapiefarmacologiche in atto prima del ricovero; Possibile ritardo nell’informazione al Medico di medicinagenerale sugli esiti del ricovero; Mancata verifica da parte del Medico di medicinagenerale della terapia proposta dallo Specialista; Problemi logistici; Difficoltà di contatto con il prescrittore;

LA DISTRIBUZIONE DI FARMACI AI PAZIENTICON CONTROLLI RICORRENTIChe cosa distribuire? i farmaci necessitanti del piano terapeutico primacompresi nell’Allegato 2 al decreto 20 dicembre2000 e successive integrazioni ora nel PHT N/R/A/D i farmaci H (OSP2) somministrabili al domiciliodell’assistitoQuanto distribuire? il quantitativo necessario a coprire il periodointercorrente con il successivo controllo, di solito unmese di terapia, massimo due in analogia a quantoprevisto dalla norma sulla pluriprescrizione

OPPORTUNITA’ E CRITICITA’ DEICONTROLLI RICORRENTIOpportunità: Verifica dei piani terapeutici (Centro autorizzato, noteCUF, indicazioni terapeutiche registrate) Possibile revisione dei protocolli terapeutici Comunicazione tra Medici e Farmacisti Consegna quantità strettamente necessaria Monitoraggio prescrizioni dei Centri autorizzatiCriticità: Disagio per i pazienti residenti in comuni non dotati diospedali con farmacia interna

RISULTATI OTTENIBILI DEI PROGETTI DIDISTRIBUZIONE DIRETTA Maggiore sensibilizzazione e coinvolgimento medici dimedicina generale e medici ospedalieri nel governo delfarmaco; Monitoraggio e verifica delle prescrizioni in dimissione; Analisi della prescrizione per gli anziani; Evidenziazione delle prescrizioni off label; Risparmio sulla spesa farmaceutica territorialeconvenzionata;

I VANTAGGI E I LIMITI DELLADISTRIBUZIONE DIRETTA I programmi attivi di distribuzione diretta dei farmacialle dimissioni dei pazienti da ricovero e da ambulatorispecialistici, previsti dalla L.405/01, hanno dimostratouna valenza non solo ed esclusivamente dicarattere economico ai fini cioè della riduzione dellaspesa a livello territoriale Anzi costituiscono la base per una affermazione semprepiù convinta e consapevole dell’opportunità di esseremantenuti e sviluppati per la garanzia di continuitàfarmaco terapeutica territorio-ospedale-territorioche essi sono in grado di assicurare

I CRITERI I IDENTIFICAZIONE DI “MEDICINALI PERPAZIENTI CHERICHIEDONO UN CONTROLLO RICORRENTEDEL PAZIENTE” Non esiste alcun supporto normativo primario checonsenta di individuare quali siano i farmaci riconducibiliall’interno della categoria indicata dall’art.8 comma 1lett. a) della legge 405/2001 L’esigenza di un controllo ricorrente del paziente deveessere calibrata in relazione alla complessità gestionalee clinica della patologia E’ rischioso assumere come criterio di scelta perl’inclusione dei farmaci all’interno di tale categoria l’altocosto unitario o l’elevato consumo complessivo, inquanto questo comporterebbe l’attribuzione di unapreminenza dell’obiettivo del risparmio rispettoall’esigenza di verifica e tutela clinica del paziente

L’ELENCO DEFINITO DALL’ALLEGATO 2 DELDM 22.12.2000Questo elenco definiva soltanto una serie di farmaciper i quali le strutture ospedaliere pubbliche eranolegittimate ad una distribuzione diretta in concomitanzacon i periodici accessi del pazienteLa CUF lo indicò, con un criterio unificante, per lariconosciuta esigenza di unasomministrazione/distribuzione affiancata dal“periodico ricorso alla struttura in relazione allacomplessità clinica e gestionale della patologiatrattata”, secondo un modello di assistenzaterapeutica e di prestazione a forte integrazioneterritorio /ospedale/ territorio

Farmaci per pazienti e patologie nell’All.2 DM20.12.2000Tipologia dei pazientiPazienti affetti da:malattie neoplastichemalattie neoplastichemalattie ematologichemalattie endocrinologicheinsufficienza renale cronica in trattamentodialiticomalattie epatichePazienti affetti da narcolessiaPrincipi attiviBuserelina, Leuprorelina, Goserelina, TriptorelinaTretinoinaMesnaFilgrastim, Lenograstim, MolgramostimOctreotide, Lanreotide, SomatropinaEritropoietina alfa e beta, SevelamerInterferoni, LamivudinaGonadorelinaModafinilPianoterapeuticosisiPazienti affetti da immunodepressionePazienti affetti dai SERTPazienti seguiti dai centri TrapiantoPazienti seguiti da centri per la fibrosicisticaPazienti seguiti da centri per la talassemiaPazienti seguiti da centri ematologiciPazienti seguiti da servizi psichiatrici e diigiene mentalePazienti seguiti da centri per la cura dellinfertilitàGanciclovir, Foscarnet, PentamidinaMetadone, Naltrexone, Buprenorfina (*)TacrolimusDornase alfaDeferoxaminac1 inibitore, Complesso protrombinico umano, Complesso protrombinicoantiemofilico umano attivato, Desmopressina, Fattore VII di coagulazionenat.,Fattore VIII di coagulazione nat., Fattore IX di coagulazione nat. e ric.,Fibrinogeno umano liof., Immunoglobulina anti-D (rh)Clozapina, Olanzapina, Risperidone, QuetiapinaFollitropina alfa ricombinante, Follitropina beta ricombinante, Menotropina,Urofollitropinasinosisisisisisi

L’ELENCO DEFINITO DALL’ALLEGATO 2 delDM 22.12.2000 I farmaci di cui all’allegato 2 del DM 22 dicembre 2000costituivano esclusivamente un primo elenco di unpiù vasto numero di farmaci che consentonoun’azione gestita ed orientata dall’ospedale nelladiagnosi e nella sua impostazione curativa Questa viene realizzata attraverso forme di assistenzaindiretta o domiciliare, senza la necessità di unacentralizzazione della terapia, anche grazie ad unapossibilità di somministrazione del medicinale cheprescinde dalla struttura di ricovero

CHI DECIDE L’ELENCO DEI FARMACI PER IPAZIENTI “A CONTROLLO RICORRENTE”? La definizione di un elenco di farmaci che esigono uncontrollo ricorrente del paziente costituisce un elementoche va potenzialmente ad incidere sui dirittifondamentali della persona e sui serviziprestazionali Per questo è necessaria una valutazione di ordinemedico scientifico da parte della CUF/CTS e delleCommissioni terapeutiche regionali CRF e/o locali CTL,una valutazione regionale e/o locale (Assessorato eDirezioni Generali)delle potenzialità organizzative egestionali delle singole aziende sanitarie e unavalutazione successiva di ordine economico e finanziario

OLTRE IL PH-T NAZIONALEDa qui discende la possibilità di avere non più un soloelenco a livello nazionale, P HT nazionale, ma: PHT regionaleIn relazione alle scelte di politica assistenziale e sanitariaregionale e alla complessità organizzativa-gestionale.Decisore: Assessorato alla Sanità PHT aziendaliIn relazione alle scelte di politica assistenziale e sanitarialocale e aalla complessità organizzativa-gestionale.Decisore: Direttore generale PHT distrettualiIn relazione alla complessità organizzativa-gestionale.Decisore: Direttore di Distretto

VANTAGGI E LIMITI DELLE TIPOLOGIEDISTRIBUTIVECon la distribuzione diretta il farmaco può diventare un tracciante dimisura : dell’appropriatezza prescrittiva in ogni sua fase (territoriale ,ospedaliera, in dimissione, nuovamente territoriale); della farmacoviglianza, impossibile da attuare nella farmaciaconvenzionata dove l’atto distributivo prescinde dall’esame delladiagnosi o del piano terapeutico.TipologiaDistribuzione tramite FODistribuzione p/contoDistribuzione tramitefarmacie conv SSNVantaggiMonitoraggioMinori costiCapillarità del servizioCapillarità del servizioLimitiNon capillarità delservizioMaggiori costiProblemi burocraticiMaggiori costi

VANTAGGI E LIMITI DELLE TIPOLOGIEDISTRIBUTIVEDESCRIZIONEDDDPCDFCEFFETTIVA CONTINUITÀ TERAPEUTICA OSPEDALETERRITORIOSISISIINFORMAZIONE E COUNSELING AL PAZIENTESINONOVERIFICA DEL CONSIGLIO/PRESCRIZIONE DA PARTE DEIMEDICI OSPEDALIERI E DEGLI SPECIALISTISINONOCONTROLLO E MONITORAGGIO DEI PIANI TERAPEUTICI INRELAZIONE ALLA COMPILAZIONE DA CENTRIAUTORIZZATI, AL RISPETTO DELLE INDICAZIONITERAPEUTICHE REGISTRATE E DELLE NOTE AIFA ED ALLALORO DURATASINONOVERIFICA DELLA COMPLIANCESINONOPOSSIBILE SCAMBIO DI INFORMAZIONI IN RETE SULLETERAPIE EFFETTUATE DAI PAZIENTI E LOROCONSEGNATESINONOLegenda: DD: Distribuzione diretta; DPC: Distrib.per conto; DFC Distrib. Farmacia conv. SSN

SINTESI DEI FATTORI DI SAVINGCOSTI/TIPOLOGIADISTRIBUTIVAFARMACIECONV. SSNFARMACIAOSPED.DISTR.P/CONTOCOSTO DEIFARMACIPREZZO PIENO(SCONTO DILEGGE)PREZZO CONSCONTOOSPEDALIEROPREZZO CONSCONTOOSPEDALIEROCOSTOFARMACISTICONTRATTISTINOSINOCOSTI DIDISTRIBUZIONE INTEMEDIA EFINALESI(PIENI)NOSI(RIDOTTI)RISPARMI SUPREZZO ALPUBBLICONESSUNOALTI(-55%)MEDI(-40%)

I FLUSSI INFORMATIVI E IL P-H-T IN RERAree di distribuzione dei farmaciArea H ovvero della terapia intensiva ospedaliera, il cuistrumento è il PTO (Prontuario TerapeuticoOspedaliero) e i medicinali sono distribuitiesclusivamente dalla farmacia ospedaliera ai pazientiospedalizzati o in ospedalizzazione domiciliareArea H-T ovvero della presa in carico e della continuitàterapeutica, il cui strumento è il PH-T (Prontuario dellaDistribuzione Diretta). I medicinali sono distributi odalle farmacie ospedaliere o dalle farmacieconvenzionate per conto della struttura pubblicaArea T ovvero della cronicità o anche di terapie a brevetermine per le situazioni cliniche che non richiedono laospedalizzazione, il cui strumento è il PFN (ProntuarioFarmaceutico Nazionale) con prescrizione da parte deiMMG e PLS e distribuzione da parte delle farmaciepubbliche e private convenzionateFlussoAFOFEDAFT

IL FUTURO PROSSIMO…Le Regioni che come l’Emilia Romagna hanno scelto di nonattivare forme di co-payment tenderanno nel tempo a: Ricondurre la distribuzione diretta ad ambiti dimaggiore criticità (molecole innovative ad alto costo,farmaci da tenere sotto monitoraggio intensivo perprofilo beneficio/rischio poco favorevole) Implementare gli accordi collaborativi con le farmacieaperte al pubblico estendendo la distribuzione p/contofavoriti da una riduzione delle percentuali dicompensazione o da forme di compensazione perprestazione

LA DISTRIBUZIONE DIRETTA DEI FARMACIAI PAZIENTI IN DIMISSIONE DA RICOVEROOSPEDALIERO I programmi attivi di distribuzione diretta dei farmaci alledimissioni dei pazienti da ricovero e da ambulatorispecialistici, previsti dalla L.405/01, hanno dimostratouna valenza non solo ed esclusivamente di carattereeconomico ai fini cioè della riduzione della spesa a livelloterritoriale. Anzi costituiscono la base per una affermazione semprepiù convinta e consapevole dell’opportunità di esseremantenuti e sviluppati per la garanzia di continuitàfarmaco terapeutica territorio-ospedale-territorio che essisono in grado di assicurare.

LA DISTRIBUZIONE DIRETTA DEI FARMACIAI PAZIENTI IN DIMISSIONE DA RICOVEROOSPEDALIERO I programmi attivi di distribuzione diretta dei farmaci alledimissioni dei pazienti da ricovero e da ambulatorispecialistici, previsti dalla L.405/01, hanno dimostratouna valenza non solo ed esclusivamente di carattereeconomico ai fini cioè della riduzione della spesa a livelloterritoriale. Anzi costituiscono la base per una affermazione semprepiù convinta e consapevole dell’opportunità di esseremantenuti e sviluppati per la garanzia di continuitàfarmaco terapeutica territorio-ospedale-territorio che essisono in grado di assicurare.

ESTENSIONE DEI PROGRAMMI DISTRIBUTIVI In quest’ottica di conoscenza di tutti gli aspettiprescrittivi finalizzati alla verifica dellaappropriatezza e alla modificazione dicomportamenti ad essa non conformi, vaconsideratal’opportunitlopportunità di estensione deiprogrammi distributivi diretti anche agliambulatori specialistici o ad una parte di essi. In particolare sarebbe di grande interesseidentificare coorti di pazienti per patologie ad altacriticità, , rilevanti per la prescrizioni di farmaciancora controversi o di efficacia da confermare enell’ambito di progetti ministeriali di caratterefarmaco-epidemiologico.

CONCLUSIONI Attraverso questa attività distributiva sono attivabilicontrolli a posteriori sulla appropriatezza delleprescrizioni mediche. I successi dei programmi di distribuzione diretta giàattivi devono fare attentamente riflettere i decisori aivari livelli istituzionali sulle ipotesi alternative mediateda distributori convenzionati se non vengono garantitistandard informativi elevati e possibilità dirazionalizzazione prescrittiva che solo chi non hainteressi d’impresa può veramente garantire.

Grazie per la vostra attenzione!