SCHIAVI - Diplopia strabismo concomitante
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<strong>Diplopia</strong> nello <strong>strabismo</strong><strong>concomitante</strong>Costantino SchiaviU.O. di Oftalmologia UniversitariaOspedale S.Orsola-MalpighiBolognaLa diplopia: dal sintomo alla diagnosiXVII Incontro di StrabologiaBosisio Parini, 20 marzo 2010
Il paziente dice: “vedo doppio”Percorso metodologico:• È vera diplopia o è sfuocamento (vizi refrattivi,alterazioni del film lacrimale, cataratta incipiente,alterazioni vitreali, ipertono oculare)• <strong>Diplopia</strong> mono o binoculare? Se è monoculare,ogni ulteriore accertamento riguardo la presenzadi una alterazione della motilità oculare puòessere sospeso
<strong>Diplopia</strong> monoculare• Foro stenopeico!
La diplopia monocularescompare attraverso il f.s.• alterazione dei mezzi diottrici:astigmatismo irregolare, ectopia dellapupilla, atrofia iridea, iridectomia basalenon protetta dalla palpebra superiore,sublussazione del cristallino, IOLdislocata, cataratta incipiente,sinchisi/sineresi vitreali, distaccoposteriore di vitreo
La diplopia monocularepersiste attraverso il f.s.• Deve essere sospettata una causasensoriale: membrane epiretiniche osottoretiniche, alterazioni corticali esito ditraumi o accidenti vascolari• Dopo trattamento anti-ambliopico inpresenza di fissazione eccentrica• In caso di ambliopia profonda dopo perditafunzionale dell’occhio sano
<strong>Diplopia</strong> binoculare• C’è o non c’è <strong>strabismo</strong>?cover test
<strong>Diplopia</strong> binoculare• Test del vetro rosso: diplopia omonima, crociata,verticale, obliqua• <strong>Diplopia</strong> congrua o paradossa? (diplopiaparadossa dopo interventi di <strong>strabismo</strong> in casodi persistenza dell’angolo di anomalia)
RSdxOIsxTest del VetroRossoOIdxRSsxRSOIOIRSRL dxRM dxRM sxRL sxRLRMPPRMRL<strong>Diplopia</strong> si / noRIOSOSRIOSsxRIdxOSdxRIsx
<strong>Diplopia</strong> binoculare• Visione binoculare normale o anonima?Sinottoforo, vetri striati, test di Irvine adangolo corretto
Visione binoculare normale.Insorgenza di <strong>strabismo</strong> da:• Scompenso di eteroforia• Esotropia <strong>concomitante</strong> acutanormosensoriale• Exotropia sensoriale con visus riacquistato• Indebolimento delle capacità fusionali• Deficit della motilità oculare• Patologia muscolare
Scompenso di eteroforia• Modifiche refrattive (miopia incipiente edesoforia)• Modifica della prescrizione ottica• Modifica dell’occhiale• Passaggio dall’occhiale alle lac• Insorgenza di presbiopia• Chirurgia refrattiva
Scompenso di eteroforia• Nell’esoforia scompensata, diplopiaprima per vicino, poi anche per lontano
Esotropia <strong>concomitante</strong> acuta• da interruzione temporanea dellabinocularità• di Franceschetti• del miope (di Bielschowsky)
Esotropia <strong>concomitante</strong> acuta dainterruzione temporanea dellabinocularità• Tipica del bambino dopo occlusioneoccasionale (abrasione corneale)• Nell’adulto, il non uso protratto di unocchio (cataratta, cheratocono, leucoma)comporta più spesso exotropia sensoriale.Il recupero visivo determina diplopiacrociata
Esotropia <strong>concomitante</strong> normosensorialeda interruzionedella binocularità
Esotropia <strong>concomitante</strong> normosensorialeda interruzionedella binocularità
Esotropia <strong>concomitante</strong> acutadi Franceschetti• Giovani adulti senza rilevanti difettirefrattivi• Stress emotivi• Necessarie indagini neurologiche eneuroradiologiche• Possibilità di recidiva (deficit di divergenzafusionale?)
Esotropia <strong>concomitante</strong> acutanormosensoriale: tumore
Esotropia <strong>concomitante</strong> acutanormosensoriale: tumore
Esotropia <strong>concomitante</strong> acutadi Franceschetti: trattamentocon Botox
Esotropia <strong>concomitante</strong> delmiope di Bielschowsky• La più frequente• Insorgenza subdola, intermittente• <strong>Diplopia</strong> omonima prima per lontano, poianche per vicino (l’opposto dell’esoforiascompensata!)• Deficit di divergenza fusionale?
Esotropia <strong>concomitante</strong> delmiope di Bielschowsky
Esotropia <strong>concomitante</strong> delmiope di Bielschowsky• Non necessarie indagini neurologiche eneuroradiologiche• Frequenti ipocorrezioni chirurgiche• Programmare recessioni “generose” deiRRMM
Esotropia <strong>concomitante</strong> delmiope di Bielschowsky
Esotropia <strong>concomitante</strong> delmiope di Bielschowsky
<strong>Diplopia</strong> in assenza diincomitanze• Indebolimento temporaneo della fusionemotoria: anemia, alcool• Perdita definitiva della fusione motoria:traumi cranici con coma
<strong>Diplopia</strong> in assenza di visionebinoculare normale• Indebolimento dei meccanismi antidiplopici(soppressione, CRA)• Modifica dell’angolo di <strong>strabismo</strong>
Indebolimento dei meccanismianti-diplopici• La soppressione è debole in caso diambliopia profonda di un occhio• Rischio di diplopia post-operatoriamaggiore in adulti strabici con ambliopiamonolaterale che in adulti alternanti
Indebolimento dei meccanismianti-diplopici• Rischio di diplopia incorreggibile ininterventi di chirurgia refrattiva eseguiti suocchi ambliopi (es.: miopia elevatamonolaterale in micro<strong>strabismo</strong>)
Indebolimento dei meccanismianti-diplopici• Occlusione alterna “full time” protratta oltrei 5-6 anni indebolisce la soppressione• Occlusione monolaterale o sbilanciataprotratta oltre i 4-5 anni per ottenerel’alternanza indebolisce la soppressione
Indebolimento dei meccanismianti-diplopici• L’alternanza si raggiunge entro i 4-5 anni• È inutile accanirsi con regimi di occlusioneeccessivi dopo tale età• Con l’aumentare dell’età, nei nonalternanti sono necessari tempi diocclusione dell’occhio fissatore sempreminori, al fine di mantenere il visus
Modificazione dell’angolo dianomalia• Spontaneo (angolo variabile)• Dopo chirurgia• Dopo terapia occlusiva protratta(occlusione alterna) che indebolisce imeccanismi di compenso sensoriale
Ritorno alla CRN• Dopo correzione chirurgica dello <strong>strabismo</strong>• Occlusione alterna protratta (indebolisce laCRA)• <strong>Diplopia</strong> monoculare/triplopia binocularedopo ipocorrezioni chirurgiche di esotropia(spesso solo transitoria, spessoosservabile solo al sinottoforo)
Presa di fissazionedell’occhio ambliope• La presa di fissazione dell’occhio ambliope puòcausare diplopia• Cause: modificazioni refrattive (insorgenza dimiopia dell’occhio fissatore, chirurgia refrattivasu occhio non fissatore), cataratta, alterazioniretiniche nell’occhio fissatore• Patogenesi: soppressione asimmetrica neglistrabismi non alternanti
Modificazioni dell’angolo di<strong>strabismo</strong>• Modificazioni dell’angolo di <strong>strabismo</strong>dopo chirurgia per <strong>strabismo</strong>• Modificazioni refrattive in etàgiovane/adulta• Sospensione dell’occhiale• Cambio lenti (a volte del tipo dimontatura!)• Passaggio dall’occhiale alle lac
Modificazioni dell’angolo di<strong>strabismo</strong>• Gli strabismi con componenteaccomodativa possono modificarsipassando dall’occhiale alle lac• Se si ha in programma interventorefrattivo, far precedere un periodo diprova con lac per verificare la stabilitàdell’angolo e la sintomatologia soggettiva
<strong>Diplopia</strong> nello <strong>strabismo</strong><strong>concomitante</strong>Cosa fare prima della chirurgia?• Correzione ottica• Decentramento delle lenti (legge di Prentice)• Prismi• Penalizzazione per favorire la fissazionedell’occhio precedentemente fissatore• Tossina botulinica
Tossina botulinicaindicata:• Nelle eteroforie scompensate• Nelle eterotropie concomitantinormosensoriali
In quali casi la diplopia è eliminabilecon la chirurgia?• Eteroforie scompensate• Eterotropie normosensoriali• Eterotropie normosensoriali con buonasoppressione
Quando la chirurgia non riesce aeliminare la diplopia?• Soppressione insufficiente• Perdita della fusione motoria
Quando la chirurgia non riesce aeliminare la diplopia• Terapia “psicologica”: imparare atrascurare la seconda immagine
Test pre-operatori pereliminare la diplopia• Se lo <strong>strabismo</strong> è normosensoriale, ladiplopia scompare correggendo totalmentel’angolo• Negli strabismi non normosensoriali, puòsuccedere che la diplopia scompaiacorreggendo un angolo diverso da quelloeffettivo: programmare ipo- oipercorrezione
Chirurgia: suture aggiustabili
Previsione di diplopia nellachirurgia dello <strong>strabismo</strong>• Rischio nullo/basso nello <strong>strabismo</strong>normosensoriale e nello <strong>strabismo</strong>alternante• Rischio elevato nello <strong>strabismo</strong>monolaterale con ambliopia profonda insoggetti adulti• Test pre-operatorio: barra dei filtri rossi diBagolini (risultati pessimistici!)
Previsione di diplopia nellaterapia dell’ambliopiagrazie• I test predittivi della diplopia sonoconsigliabili quando si voglia intraprendereuna terapia anti-ambliopica a un’etàsuperiore a 5-6 anni