SCHIAVI - Diplopia strabismo concomitante

Diplopia nello strabismoconcomitanteCostantino SchiaviU.O. di Oftalmologia UniversitariaOspedale S.Orsola-MalpighiBolognaLa diplopia: dal sintomo alla diagnosiXVII Incontro di StrabologiaBosisio Parini, 20 marzo 2010

Il paziente dice: “vedo doppio”Percorso metodologico:• È vera diplopia o è sfuocamento (vizi refrattivi,alterazioni del film lacrimale, cataratta incipiente,alterazioni vitreali, ipertono oculare)• Diplopia mono o binoculare? Se è monoculare,ogni ulteriore accertamento riguardo la presenzadi una alterazione della motilità oculare puòessere sospeso

Diplopia monoculare• Foro stenopeico!

La diplopia monocularescompare attraverso il f.s.• alterazione dei mezzi diottrici:astigmatismo irregolare, ectopia dellapupilla, atrofia iridea, iridectomia basalenon protetta dalla palpebra superiore,sublussazione del cristallino, IOLdislocata, cataratta incipiente,sinchisi/sineresi vitreali, distaccoposteriore di vitreo

La diplopia monocularepersiste attraverso il f.s.• Deve essere sospettata una causasensoriale: membrane epiretiniche osottoretiniche, alterazioni corticali esito ditraumi o accidenti vascolari• Dopo trattamento anti-ambliopico inpresenza di fissazione eccentrica• In caso di ambliopia profonda dopo perditafunzionale dell’occhio sano

Diplopia binoculare• C’è o non c’è strabismo?cover test

Diplopia binoculare• Test del vetro rosso: diplopia omonima, crociata,verticale, obliqua• Diplopia congrua o paradossa? (diplopiaparadossa dopo interventi di strabismo in casodi persistenza dell’angolo di anomalia)

RSdxOIsxTest del VetroRossoOIdxRSsxRSOIOIRSRL dxRM dxRM sxRL sxRLRMPPRMRLDiplopia si / noRIOSOSRIOSsxRIdxOSdxRIsx

Diplopia binoculare• Visione binoculare normale o anonima?Sinottoforo, vetri striati, test di Irvine adangolo corretto

Visione binoculare normale.Insorgenza di strabismo da:• Scompenso di eteroforia• Esotropia concomitante acutanormosensoriale• Exotropia sensoriale con visus riacquistato• Indebolimento delle capacità fusionali• Deficit della motilità oculare• Patologia muscolare

Scompenso di eteroforia• Modifiche refrattive (miopia incipiente edesoforia)• Modifica della prescrizione ottica• Modifica dell’occhiale• Passaggio dall’occhiale alle lac• Insorgenza di presbiopia• Chirurgia refrattiva

Scompenso di eteroforia• Nell’esoforia scompensata, diplopiaprima per vicino, poi anche per lontano

Esotropia concomitante acuta• da interruzione temporanea dellabinocularità• di Franceschetti• del miope (di Bielschowsky)

Esotropia concomitante acuta dainterruzione temporanea dellabinocularità• Tipica del bambino dopo occlusioneoccasionale (abrasione corneale)• Nell’adulto, il non uso protratto di unocchio (cataratta, cheratocono, leucoma)comporta più spesso exotropia sensoriale.Il recupero visivo determina diplopiacrociata

Esotropia concomitante normosensorialeda interruzionedella binocularità

Esotropia concomitante normosensorialeda interruzionedella binocularità

Esotropia concomitante acutadi Franceschetti• Giovani adulti senza rilevanti difettirefrattivi• Stress emotivi• Necessarie indagini neurologiche eneuroradiologiche• Possibilità di recidiva (deficit di divergenzafusionale?)

Esotropia concomitante acutanormosensoriale: tumore

Esotropia concomitante acutanormosensoriale: tumore

Esotropia concomitante acutadi Franceschetti: trattamentocon Botox

Esotropia concomitante delmiope di Bielschowsky• La più frequente• Insorgenza subdola, intermittente• Diplopia omonima prima per lontano, poianche per vicino (l’opposto dell’esoforiascompensata!)• Deficit di divergenza fusionale?

Esotropia concomitante delmiope di Bielschowsky

Esotropia concomitante delmiope di Bielschowsky• Non necessarie indagini neurologiche eneuroradiologiche• Frequenti ipocorrezioni chirurgiche• Programmare recessioni “generose” deiRRMM

Esotropia concomitante delmiope di Bielschowsky

Esotropia concomitante delmiope di Bielschowsky

Diplopia in assenza diincomitanze• Indebolimento temporaneo della fusionemotoria: anemia, alcool• Perdita definitiva della fusione motoria:traumi cranici con coma

Diplopia in assenza di visionebinoculare normale• Indebolimento dei meccanismi antidiplopici(soppressione, CRA)• Modifica dell’angolo di strabismo

Indebolimento dei meccanismianti-diplopici• La soppressione è debole in caso diambliopia profonda di un occhio• Rischio di diplopia post-operatoriamaggiore in adulti strabici con ambliopiamonolaterale che in adulti alternanti

Indebolimento dei meccanismianti-diplopici• Rischio di diplopia incorreggibile ininterventi di chirurgia refrattiva eseguiti suocchi ambliopi (es.: miopia elevatamonolaterale in microstrabismo)

Indebolimento dei meccanismianti-diplopici• Occlusione alterna “full time” protratta oltrei 5-6 anni indebolisce la soppressione• Occlusione monolaterale o sbilanciataprotratta oltre i 4-5 anni per ottenerel’alternanza indebolisce la soppressione

Indebolimento dei meccanismianti-diplopici• L’alternanza si raggiunge entro i 4-5 anni• È inutile accanirsi con regimi di occlusioneeccessivi dopo tale età• Con l’aumentare dell’età, nei nonalternanti sono necessari tempi diocclusione dell’occhio fissatore sempreminori, al fine di mantenere il visus

Modificazione dell’angolo dianomalia• Spontaneo (angolo variabile)• Dopo chirurgia• Dopo terapia occlusiva protratta(occlusione alterna) che indebolisce imeccanismi di compenso sensoriale

Ritorno alla CRN• Dopo correzione chirurgica dello strabismo• Occlusione alterna protratta (indebolisce laCRA)• Diplopia monoculare/triplopia binocularedopo ipocorrezioni chirurgiche di esotropia(spesso solo transitoria, spessoosservabile solo al sinottoforo)

Presa di fissazionedell’occhio ambliope• La presa di fissazione dell’occhio ambliope puòcausare diplopia• Cause: modificazioni refrattive (insorgenza dimiopia dell’occhio fissatore, chirurgia refrattivasu occhio non fissatore), cataratta, alterazioniretiniche nell’occhio fissatore• Patogenesi: soppressione asimmetrica neglistrabismi non alternanti

Modificazioni dell’angolo distrabismo• Modificazioni dell’angolo di strabismodopo chirurgia per strabismo• Modificazioni refrattive in etàgiovane/adulta• Sospensione dell’occhiale• Cambio lenti (a volte del tipo dimontatura!)• Passaggio dall’occhiale alle lac

Modificazioni dell’angolo distrabismo• Gli strabismi con componenteaccomodativa possono modificarsipassando dall’occhiale alle lac• Se si ha in programma interventorefrattivo, far precedere un periodo diprova con lac per verificare la stabilitàdell’angolo e la sintomatologia soggettiva

Diplopia nello strabismoconcomitanteCosa fare prima della chirurgia?• Correzione ottica• Decentramento delle lenti (legge di Prentice)• Prismi• Penalizzazione per favorire la fissazionedell’occhio precedentemente fissatore• Tossina botulinica

Tossina botulinicaindicata:• Nelle eteroforie scompensate• Nelle eterotropie concomitantinormosensoriali

In quali casi la diplopia è eliminabilecon la chirurgia?• Eteroforie scompensate• Eterotropie normosensoriali• Eterotropie normosensoriali con buonasoppressione

Quando la chirurgia non riesce aeliminare la diplopia?• Soppressione insufficiente• Perdita della fusione motoria

Quando la chirurgia non riesce aeliminare la diplopia• Terapia “psicologica”: imparare atrascurare la seconda immagine

Test pre-operatori pereliminare la diplopia• Se lo strabismo è normosensoriale, ladiplopia scompare correggendo totalmentel’angolo• Negli strabismi non normosensoriali, puòsuccedere che la diplopia scompaiacorreggendo un angolo diverso da quelloeffettivo: programmare ipo- oipercorrezione

Chirurgia: suture aggiustabili

Previsione di diplopia nellachirurgia dello strabismo• Rischio nullo/basso nello strabismonormosensoriale e nello strabismoalternante• Rischio elevato nello strabismomonolaterale con ambliopia profonda insoggetti adulti• Test pre-operatorio: barra dei filtri rossi diBagolini (risultati pessimistici!)

Previsione di diplopia nellaterapia dell’ambliopiagrazie• I test predittivi della diplopia sonoconsigliabili quando si voglia intraprendereuna terapia anti-ambliopica a un’etàsuperiore a 5-6 anni