HAITIAN CREOLE - Opt-osfns.org

MACHASWIV POU MOUN K AP RANPLI APLIKASYON POU MANJE LEKÒLAVAN OU KÒMANSE TANPRI PRAN TAN W POU LI ENSTRIKSYON YO EPI RANPLI TOUT PATI YO MANDE W RANPLI, POUYO KAPAB PA PRAN ANPIL TAN SOU APLIKASYON W LAN. RELE (718) 707-4400 SI W BEZWEN ÈD.1. RANPLI YON SÈL APLIKASYON POU TOUT TIMOUN KI NAN MENM KAY, EPI KI PRAL NAN MENM LEKÒL2. OU DWE ITILIZE APLIKASYON WOUJ LEKÒL LA VOYE BA W LA, EPI ITILIZE SÈLMAN YON PLIM KI GEN LANK NWA POU EKRINAN KAZYE WOUJ YO.3. SI W TE RESEVWA YON LÈT KI DI PITIT OU A KALIFYE POU L RESEWA MANJE LEKÒL GRATIS OU PA BEZWEN RANPLIAPLIKASYON SA A.4. SI W CHEKE TI KARE NAN SEKSYON I AN “MWEN PA KALIFYE KALIFYE POU MANJE GRATIS OUBYEN POU MANJE POU PI PITILAJAN” ,OU DWE RANPLI PATI 2 A, SEKSYON ENFÒMASYON LEKÒL LA, EPI SIYEN AK DATE NAN SEKSYON 5 APLIKASYONAN.PATI I : SI W GENYEN YON TIMOUN OU RESEVWA LAKAY OU FOSTER CHILD, SWIV ENSTRIKSYON SA YO :1. Ou dwe ranpli yon aplikasyon separe pou chak foster child. Yo konsidere chak foster child kòm yon kantite moun kinan yon kay pou pati “1” an. Tcheke kazye a si w gen yon foster child k ap viv lakay ou.2. Ekri revni leta ba w chak mwa pou bezwen pèsonèl li nan ti kazye yo. Revni pou bezwen pèsonèl timoun lan se (a)lajan Sèvis sosyal bay timoun lan dapre sèten kategori li idantifye, pou l achte rad, pou l peye lekòl epi kòm alokasyon;epi (b) tout lòt lajan timoun lan resevwa; tankou lajan fanmi l ba li ansanm ak lajan li touche nan travay li. Si timoun lanpa resevwa lajan pou bezwen pèsonèl li, ekri “0” .3. Yon foster paran oubyen yon moun ki reprezante timoun lan ofisyèlman dwe ranpli pati 2 a, epi sisyen ak dateaplikasyon an nan pati 5 lan.PATI 2: SI W GENYEN YON FOSTER CHILD, SITE NON TIMOUN SA A SÈLMAN NAN SEKSYON SA A – OU DWE RANPLI YONAPLIKASYON SEPARE POU CHAK FOSTER CHILD.1. Ekri non legal timoun lan annantye - Siyati, Non ak inisyal apre non li, si l gen youn.2. Ekri dat nesans timoun lan, klas l ap fè, si l fi si l gason ak nimewo OSIS li pou akselere pwosedi aplikasyon an. W apjwenn Nimewo OSIS la nan kanè timoun lan.3. Ekri non oswa nimewo lekòl timoun lan, epi tcheke ti kazye akote minisipalite kote lekòl la ye a.4. Ou dwe siyen, epi date aplikasyon an nan PATI 5 – ou pa bezwen ekri nimewo kat sekirite sosyal ou si w mete revni wnan Pati 4.PATI 3 : SI W GENYEN PLIZYÈ TIMOUN NAN MENM KAY LA KI PRAL NAN MENM LEKÒL LA , SWIV ENSTRIKSYON SA YO:1. Ekri non legal 5 Timoun oplis an annantye – Siyati, Non ak inisyal aprè non yo, si yo gen youn. Si w genyen plis ke 5timoun ki pral nan menm lekòl la, mete yo sou yon lòt aplikasyon epi renmèt toulède aplikasyon yo.2. Ekri dat nesans chak timoun, klas li, si l fi si l gason ak nimewo OSIS la pou akselere pwosedi aplikasyon an. W ap jwennNimewo OSIS la nan kanè timoun yo.3. Ekri non lekòl timoun nan oubyen nimewo a epi cheke bwat minisipalite kote lekòl la ye a.4. ALE nan PATI 3 epi konplete seksyon sa a si w resevwa Food Stamps oubyen Sèvis TANF oubyen ALE NAN PATI 4 si w apdekare jòb ou oubyen lòt revni w apresevwa.5. Ou dwe siyen epi date aplikasyon an nan PATI 5 – ou dwe ekri nimewo kat sekirite sosyal ou.PART 3: SI W RESEVWA FOOD STAMPS OUBYEN SÈVIS TANF, SWIV ENSTRIKSYON SA YO:1. Voye lèt biwo pou fanmi ki nan bezwen pou yon ti bout tan nan leta Nouyòk NYS Office of Temporary and NeedyFamilies (OTADA) oubyen nenpòt biwo Food Stamp vil Nouyòk out e resevwa pou chak timoun yo; Oubyen2. Ekri nimewo dosye Food Stamp oubyen TANF nan kazye ki nan seksyon sa a. Ou ka jwenn nimewo dosye a nan lèt soualokasyon yo te voye ba w la -pa ekri ki revni yo ba w; OUBYEN ranpli yon aplikasyon separe pou chak timoun ki genyon nimewo dosye diferan oubyen ki pa gen yon nimewo dosye.3. SOTE PATI 4. Ou pa bezwen ekri non oswa revni moun k ap viv lakay ou si w ekri yon nimewo Food stamps oubyen yonnimewo TANF.4. Ou dwe siyen epi date aplikasyon an nan PATI 5 – ou pa bezwen ekri nimewo kat sekirite sosyal ou.PATI 4 : SI W PA GENYEN FOSTER CHILD, OU P AP RESEVWA FOOD STAMPS OUBYEN SÈVIS TANF, SWIV ENSTRIKSYON SA YO.1. Ou dwe ekri annantye non tout moun k ap viv nan kay la eksepte foster children ak sa ki nan PATI 2 yo nan liy 1 rive 7.Itilize yon lòt aplikasyon pou mete lòt non, epi voye soumèt toulède aplikasyon yo.2. Ekri ki kantite revni lajan chak moun nan kay la ap resevwa anvan taks nan ti kare ki akote non chak moun, epi endikekijan yo fè lajan an, pa egzanp si yo peye yo lajan an pou travay yo fè, oswa si lajan an se kòb pansyon yo oswa lòtrevni. Endike espesyalman konbyen fwa yo resevwa revni sa a, e pou fè sa ou dwe itilize lèt sila yo : (W) = pa semèn,(E) = chak 2 semèn , (T) = de fwa pa mwa ; (M) = chak mwa, oswa (Y) = chak ane,. Ekzanp: 100,29$/W; 100,29$/E;1.029,50$/T; 1.290,75$/M; 12.900,59$/Y. Moun pa bezwen fè konnen lè revni yo chanje nan mitan ane lekòl la ankò.3. Ou dwe bay nimewo sekirite sosyal ou annantye, epi siyen ak date aplikasyon an nan PATI 5.PATI 5 : POU AJOUTE SIYATI AK NIMEWO SEKIRITE SOSYAL ADILT NAN KAY LA, SWIV ENSTRIKSYON SA YO :1. Yon adilt nan kay la (21 an pou pi piti) DWE siyen aplikasyon an avan yo apwouve l.2. Lè PATI 4 la ranpli, adilt k ap siyen aplikasyon an, DWE ekri nimewo sekirite sosyal li okonplè; Oswa ekri mo “NONE”sèlman si adilt sa a pa gen yon nimewo sekirite sosyal.3. Ekri adrès kote w rete kounye a, nimewo telefòn ou ak ki lè ki pi bon pou ou pou yo rele w si yo gen kesyon pou ou. Ekridat ou ranpli aplikasyon an, epi soumèt li bay lekòl pitit ou a leplivit posib pou yo ka fè fòmalite pou yo wè si yo dweapwouve l.T&I-8508 (Haitian Creole)

Cheke kazye sa a si revni w pakalifye w pou jwenn manje gratisoubyen pou pi piti lajan. Ranpli PATI2 ak seksyon Enfòmasyon sou lekòlla; Siyen aplikasyon an nan PATI 5 epidate l.ITILIZE LANK NWA SÈLMAN POU RANPLI TOUT FOMILÈ A.KONPLETE APLIKASYON AN ANN ANGLE.ITILIZE KAZYE AK FLÈCH AN KOULÈ YO NAN MODÈL LA POU EDE WPATI 1 – FOSTER CHILDREN:Cheke kazye a si w gen yonfoster child lakay ou, epi ranpliyon aplikasyon separe pouchak timoun. Antre revni poubezwen pèsonèl, oubyen “0”si timoun lan pa p resevwa.PATI 2 – TIMOUN KI NAN LEKÒLLAEkri non legal chak timoun kinan lekòl sa a, dat nesans yo,si se si se gason si se fi, klas yoak nimewo ID elèv yo (OSIS) wap jwenn nan kanè yo.________________________________________Si w gen foster children lakayou– Ekri yon non sèlman epiale nan PATI 5 pou siyen akdate fòmilè a. Ranpli yonaplikasyon separe pou chakfoster child.PATI 4 – MOUN K AP VIV NAN KAYLAEkri non tout moun k ap viv nankay la. Pa mete non foster child ninon timoun ki deja nanPATI 2.KANTITE MOUN KI NAN KAY LA:Ajoute kantite timoun ki nan PAT I2 ak kantite moun nan PATI 4 epiekri total la nan ti kare sa a.PATI 5 – SIYATIYon adilt nan kay la (21 an poupi piti) dwe siyen aplikasyon anavan yo apwouve l. Timoun kigranmoun tèt yo dapre lalwaka siyen pwòp aplikasyon yo.PATI 5 – NIMEWO SEKIRITE SOSYALSi w ranpli PATI 4 la ou dwe ekri toutnèf Nimewo Sekirite sosyal ou,oubyen ekri mo “NONE” si ou pagen youn.ENFÒMASYON SOU LEKÒLLAEkri non lekòl pitit ou aoubyen nimewo lekòl la.Di nan ki minisipalite lekòlla ye: M=Manhattan;BX=Bronx; Q=Queens;BK=Brooklyn; SI=StatenIslandPATI 3: NIMEWO DOSYEFOOD STAMP /TANFEkri nimewo dosye FoodStamp oubyen nimewoTANF ki nan lèt yo ekri w pouba w sèvis la – pa ekri revniou resevwaPATI 4 – Ekri ki kantite revnichak moun ki nan seksyon saa resevwa (travay, childsupport, alimony, pansyon,SSI, elatriye). Ou dwe ekrichak lè ou resevwa lajan saa (revni) . Itilize lèt ki kòrèk la:W = chak semèn; E= chak 2semèn;T = 2 fwa pa mwa; M = chakmwa; Y = chak ane.Si w pa di chak lè ou resevwarevni an, y ap konsidere ouresevwa l chak semèn.Men kèk ekzanp pou ede w:$100.29/W; $100.29/E;$1029.50/T; $1290.75/M;$12900.59/YADRÈS AK NIMEWO TELEFÒN:Ekri adrès kote w rete kounyea ak nimewo telefòn kote yoka jwenn ou si yo bezwen w.Tcheke bwat la pou di ki lè kipi bon pou yo rele w.YO PA P KONSIDERE APLIKASYON KI PA GEN SIYATI. YO PA P KONSIDERE APLIKASYON AN SI L PA GEN TOUT ENFÒMASYON YO MANDE YO.SI W BEZWEN ÈD OUBYEN SI W GEN KESYON LÈ W AP RANPLI FÒMILÈ A , KONTAKTE LEKÒL LA OUBYEN RELE BIWO SCHOOLFOOD LA NAN (718) 707-4400.T&I-5092 (Haitian Creole)

ENFÒMASYON SOU LWA POU KONFIDANSYALITESeksyon 9 Lalwa nasyonal pou dejene nan lekòl National School Lunch Act ekzije w mete nimewo ka Sekirite sosyal adilt k ap siyen aplikasyon an oswa endike li pa gen yon nimewo Sekirite sosyal, amwenske nou bay nimewo ka Food Stamps oswa nimewo ka TANF oswa nimewo ka FDPIRpitit ou yo, oswa endike timoun lan se yon timoun ou akeyi lakay ou. Si w pa mete yon nimewo kat Sekirite sosyal oswa si w pa ekri mo “NONE” ki vle di “okenn”, yo pa p ka apwouve aplikasyon an. Nou ka itilize nimewo Sekirite sosyal la pou idantifye moun ki nan kay la lè n ap bezwenverifye enfòmasyon ki nan fòmilè aplikasyon an. Nou ka mete anbranl metòd verifikasyon sa yo grasa pwogram analiz, kontwòl ak envestigasyon, epi nou ka gen pou kontakte tou Biwo Leta pou sekirite anplwa pou detèmine kantite benefis ou resevwa, epi pou tcheke dokiman moun nan kayla bay pou pwouve montan lajan yo resevwa. Fòmalite sa yo ka kòz ou pèdi oswa yo redwi benefis yo, oswa nou ka fè reklamasyon administratif, oubyen nou ka trennen w nan tribinal si enfòmasyon ou bay yo pa kòrèk.Deklarayon n ap fè osijè règleman pou moun pa fè diskriminasyon : Paragraf sa a ap eksplike sa pou w fè si w panse yo fè w yon enjistis. Dapre Lwa federal ak règleman Depatman Agrikilti Lèzetazini United States Department of Agriculture (USDA), yoentèdi enstitisyon sa a diskrimine dapre ras, koulè po, orijin natifnatal, sèks, laj, oswa andikap. Pou w fè yon plent ofisyèlman poutèt yo diskrimine w, voye yon lèt ba USDA, Director, Office of Civil Rights, Room 326-W Whitten Building, 1400 IndependenceAvenue SW, Washington DC 20250-9410 oswa telefone (800) 795-3272 (pou w pale ak yon moun) ak (202) 720-6382 (pou moun ki soud e pou moun ki bèbè). USDA se yon anplwayè e yon òganizasyon ki founi tout moun sèvis san fè diskriminasyon.Pou fè rapò sou chanjman : Benefis yo apwouve pou ou lè w ranpli aplikasyon an valab pou tout ane eskolè a. Ou pa bezwen rapòte ankò chanjman sou ogmantasyon lajan w ap touche a, oswa si vin gen mwens moun nan kay la, oswa si w pa resevwa foodstamps ankò.Lè pou w aplike yon lòt fwa : Ou ka aplike pou benefis nenpòt ki lè pandan ane eskolè a. Epi tou, si w pa kalifye kounye a, e ou vin pèdi travay ou pandan ane eskolè a, oswa si w vin gen mwens moun ki abite avèk ou nan kay la, oswa si w vin gen plis mounki abite nan kay la ou ka mande epi ranpli aplikasyon an lè sa. Y ap fè w konnen si yo apwouve oswa rejte aplikasyon an.Konfidansyalite : USDA dakò pou yo revele non ak kondisyon pou kalifye elèv, san konsantman paran oswa gadyen legal la ba moun ki gen koneksyon dirèk avèk administrasyon an oswa ak aplikayon pwogram edikasyon federal yo tankou Tit I ak Evalyasyonnasyonal sou pwogrè nan edikasyon National Assessment of Educational Progress (NAEP), ki se pwogram Depatman Edikasyon Lèzetazini United States Department of Education (USDOE) yo itilize pou detèmine domèn etid tankou kantite lajan yo bay lekòl,pou evalye kondisyon sosyo-ekonomik sektè kote elèv k ap frekante lekòl la abite, e pou evalye pwogrè onivo edikasyon. Yo ka revele enfòmasyon sa yo tou ba pwogram Edikasyon Leta yo oswa Pwogram Lasante Leta yo ke ajans Leta oswa ajans Edikasyonlokal administre, depi se ajans edikasyon leta oswa lokal la ki administre pwogram lan, ansanm ak pwogram nitrisyon federal, leta oswa lokal ki menm avèk Pwogram nasyonal pou dejene nan lekòl la. Metsousa, tout enfòmasyon ki nan aplikasyon poupwogram manje gratis oswa manje pou pi piti lajan moun ranpli ki gen koneksyon dirèk avèk administrasyon oswa avèk aplikasyon pwogram otorize dapre Lalwa nasyonal pou manje nan lekòl National School Lunch Act (NSLA) oswa Lwa pou Nitrisyontimoun Child Nutrition Act (CNA); tankou Pwogram nasyonal pou dejene ak ti dejene nan lekòl National School Lunch and School Breakfast Programs, Pwogram espesyal pou lèt Special Milk Program, Pwogram manje pou swen adilt ak timoun Child andAdult Care Food Program, Pwogram sèvis manje pandan lete Summer Food Service Program ak Pwogram espesyal pou nitrisyon siplemantè pou fanm, timoun, ak tibebe Special Supplemental Nutrition Program for Women Infants and Children (WIC); yo karevele enfòmasyon yo tou ba Kontwolè jeneral Lèzetazini a pou rezon kontwòl, epitou ba otorite federal, leta, oswa lokal k ap aplike lalwa e k ap fè envestigasyon sou vyolasyon yo pretann k ap fèt nan pwogram yo dapre NSLA oswa CNA. Yo ekzije paran oswagadyen legal yo bay yon konsantman alekri pou revele enfòmasyon yo sou kalifikasyon NSLA pa otorize espesyalman. N ap fè w konnen lè yo apwouve oswa rejte aplikasyon w lan.PRIREDWIPRIREGILYEPRI MANJE AK LÈT POU ELÈVPOU ANE ESKOLÈ 2008/09TI DEJENE DEJENE LÈT0,00$0,25$1,50$0,25$BARÈM REVNI POU DETÈMINE SI MOUN KI KALIFYE POU MANJE POU PI PITI LAJAN**REVNI OU DWE RAPÒTE+ 6.660$ 555$ 278$ 257$ 129$ Tout lòt revniKantite Revni kay Revni kay Revni de fwa Revni chak Revni chakmoun ki pou lane ki pa mwa ki pa mwa ki de semenn ki semenn kinan kay la pa depase pa depase pa depase pa depase pa depase Salè ou reyalize nan1 19.240$ 1.604$ 802$ 740$ 370$travay ou anvan yo retiretaks. Ou dwe mete tout2 25.900$ 2.159$ 1.080$ 997$ 499$ job ou fè.3 32.560$ 2.714$ 1.357$ 1.253$ 627$4 39.220$ 3.269$ 1.635$ 1.509$ 755$ Lajan pansyon oswa5 45.880$ 3.824$ 1.912$ 1.765$ 883$ retrèt oswa sekirite6 52.540$ 4.379$ 2.190$ 2.021$ 1,011$ sosyal7 59.200$ 4.934$ 2.467$ 2.277$ 1.139$8 65.860$ 5.489$ 2.745$ 2.534$ 1.267$Pou chak lòt moun ki vin nan kay la AJOUTE :*** Depi w mande nan biwo lekòl la, y ap ba w yon Barèm sou revni pou manje gratisHOUSEHOLDS DO NOT WRITE BELOW THIS LINE – FOR SCHOOL USE ONLYN AP MANDE MOUN NAN KAY LA POU YO PA EKRI ANBA LIY SA A – SE ANPLWAYE LEKÒL LA SÈLMAN KI DWE EKRI ANBA LIY SA AANNUAL INCOME CONVERSION RECOMMENDED (ONLY CONVERT WHEN MULTIPLE FREQUENCIES ARE REPORTED ON APPLICATION)WEEKLY MULTIPLY BY 52; EVERY TWO WEEKS MULTIPLY BY 26; TWICE A MONTH MULTIPLY BY 24; MONTHLY MULTIPLY BY 12Household is not applying for Free or Reduced-Price mealsFOOD STAMP, TANF or Foster Child (Circle One)INCOME HOUSEHOLD: Total Household Income/Frequency: ____________/_____ Household Size: ____Application APPROVED for: FREE MEALS REDUCED PRICE MEALSTemporary Free (expires in 45 calendar days). Indicate each renewal date when household is contacted:Revni, salè, poubwa, komisyon, revni total apre takspou business w ap mennen pou kont pa w oswa si wse yon fèmye, benefis yo peye w pandan peryòd grèv,lajan yo peye w poutèt ou pa p travay oswakonpansasyon yo peye w antanke yon moun ki pa katravay.Pansyon, revni yo peye w kòm moun ki retired,sekirite sosyal, revni siplemantè sosyal peye w,peman antanke veteran.Revni total apre taks pou kay ou lwe moun; enterè wap touche sou yon kòb; net royalties; benefis pouandikap; lòt kalite enterè; benefis ou fè kòm asosyenan yon konpayi; lajan ou pran nan ekonomi ou genlabank; revni ou touche sou byen ou genyen, trustsoswa envestisman; lajan moun ki pa abite nan kay laba w regilyèman; ak tout lòt lajan ki disponib ou kaitilize pou peye pou manje pitit ou a (yo).I certify that all information reported on this form is true and the eligibility determination made isbased on the information provided by the household. I understand that school officials may verify theinformation and the procedures for certifying this application and that deliberate misrepresentationof the information may subject me to prosecution under applicable State and Federal laws, and theschool may lose meal and monetary benefits. I understand that the school principal has the ultimateresponsibility for all forms filed by the household and certified at the school and at any given timemay review forms for accuracy and integrity and monitor the procedures used for certification.1. _____/_____/_____. 2. _____/_____/_____. 3. _____/_____/_____. 4. _____/_____/_____Name of School Reviewing Official (PRINT): _________________________________________Signature _______________________________________________Date Certified: ____/____/____Application DENIED for Free or Reduced-Priced meals. Date Eligibility Notification Letter Sent to Household: ____/____ /____Reason for Denial: Income Too High Incomplete ApplicationT&I-5092 (Haitian Creole)