HIV e Sistema Nervoso Centrale - Acta Bio Medica Atenei Parmensis

ACTA BIOMED 2009; 80; Quaderno Multimediale 1: 1-3 © Mattioli 1885A R T I C O L O O R I G I N A L EHIV e Sistema Nervoso CentraleGiovanni AmendolaDirigente di I° livello S.O.C. di Malattie Infettive, Azienda Ospedaliera “SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo” - AlessandriaAbstract. L’avvento della HAART ha modificato notevolmente la storia delle patologie HIV correlate. Perciò che concerne il S.N.C. si può affermare che l’epoca HAART ha segnato una significativa riduzione dell’incidenzadella demenza HIV correlata, della meningite criptococcica, del linfoma primitivo cerebrale e dellaneurotoxoplasmosi. È stato dimostrato che il rischio di sviluppare una patologia neurologica AIDS definentesi è ridotto del 95% con l’assunzione di HAART rispetto ai non trattati.Parole chiave: demenza, meningite, patologia neurologica, SNC, neurotoxoplasmosiCaso clinico 1Pz. maschio, 32 anni, eterosessuale, non tossicodipendenza,ci viene trasferito da un altro ospedale periperpiressia continua in HIV positività appena rilevata(ottobre 2005).Parametri immunovirologici all’ingresso (tabella 1).Inizio terapia con AZT+3TC+LOP/r, profilassicon CTX ed azotromicina.Altri parametri ematici (tabella 2).Segni clinici e sintomi: cefalea, vomito alimentare,non segni d’irritazione meningea.TAC basale: negativa. Eseguita rachicentesi: positivaal Criptococco; HIV-RNA 123.000 copie; negativala ricerca del JCV ed altri virus neurotropi. Si instauravapertanto terapia con amfotericina (3 mg/kg)e fluconazolo 400 mg e.v. Positive per Criptococconeoformans anche le emocolture.Nel frattempo si evidenziavano 5 cellule parassitateda CMV (non corioretinite); si è iniziato allora terapiacon gancyclovir 5 mg/kg x 2 e veniva aumentatoil dosaggio dell’AZT 300 mg x 3, adeguandolo cosìalla carica virale nel liquor.Tabella 1.CD4 5/mcl (1%)CD4/CD8 0.0 16Viral load > 750.000 copieTabella 2.G.R. 3.790.000G.B. 4.000Hgb 10.6PLT 154.000N 79.6%L 11.7%AST/ALT 54/31LDH 550Creatininemia 0.6Trigl/Colest 105/ 110Il quadro respiratorio intanto peggiorava, l’Rx toracemostrava interstiziopatia, motivo per cui si iniziavaCTX 4 f x 3. Il BAL sarebbe poi risultato positivoper Pn. Jirovecii (all’epoca Pn.carinii).Il pz. presentava inoltre crisi comiziali, risolte almomento con lorazepam e. v. e successiva infusionecontinua di ac. valproico. Dall’EEG si rilevava “notevolesofferenza diffusa…ritmo theta delta”. In XV°giornata trasferimento in Rianimazione per peggioramentoquadro respiratorio.I dati ematoclinici, al momento dell’ingresso, sonoriportati in tabella 3.La rachicentesi di controllo, eseguita in Rianimazione,mostrava Ag criptococco 1/1000, iperproteinorrachia,cellularità nella norma.Rientrato nella ns. Divisione, modificata HAART,dato l’evidente rischio di anemizzazione e di leucope-

2 G. AmendolaTabella 3.G.R. 3.390.000G.B. 2.150Hgb 9.2PLT 102.000Creat 0.8K 2.3nia, con D4T+DDI+LOP/r. Il pz. aveva presentatoinoltre diplopia e dislessia senza agrafia.Una nuova puntura lombare, ad un mese dal rientrodalla Rianimazione, rilevava: HIV RNA 740 copiee riduzione della proteinorrachia; anche l’EEG risultavanettamente migliorato.Accertamenti radiologici:TAC cranio (30° giornata): “sfumata ipodensitàtemporale dx… aumento aree di ipodensità dei centrisemiovali bilaterali”.RMN (49° giornata): “alterazione di segnale sostanzabianca sovratentoriale, alcune con impregnazionecontrasto grafica (localizzazione di inf. criptococcica?).Dopo circa 3 mesi il pz. veniva dimesso coi seguentiparametri immunovirologici:CD4 38 (11%) CD4/CD8 0.204 viral load; 457copie. Ceppo “wild type” al test di resistenza ed inoltre:AST/ALT 57/34; Creat. 0.8; Trigl/Colest.371/144. Negativo per HBV e HCV.Diagnosi finale: Sepsi e meningite da Criptococconeoformans; Pneumocistosi polmonare; Citomegalovirosidisseminata; Encefalite HIV correlata. Inoltre:grave insuffcienza respiratoria; comizialità; I.V.U. daPr. Mirabilis e da Ps. aeruginosa; anemizzazione e leucopenia(presente anche alla dimissione); ipertensionearteriosa.Terapia: D4T+DDI+LOP/r; filgrastim s.c.; fluconazolo100 mg; ac. valproico 1000 mg x 2; valgancyclovir1 cp x 2; pentamidina aerosol 300 mg/mese;enalapril 10 mg; ac. folico.Follow up.RMN cranio di controllo: “ridotte le alterazioniiperdense della sostanza bianca, scomparsa la lesionetemporale dx, ependimite bordo ventricolare specie acarico dei corni occipitali”.Aprile 2006: neuropatia periferica e leucopeniada valgancyclovir (sospeso). Parametri immunovirologici:CD4 57 (12%) HIV RNA 218 copie. ModificaHAART: TDF+FTC+LOP/r.Nei controlli successivi pz. migliorato sul pianoneurologico; emocromo tornato nella norma; dal puntodi vista virologico: alternanza di livelli undetectablee blips.Maggio ’08: ridotto dosaggio ac. valproico; nel luglioscorso: CD4 197 (22%) HIV RNA 45 copie; inoltre:G.B. 3.750; Linfociti 23.9%; Creat. 1.08;AST/ALT 23/26; Trigl./Colest. 163/177.Caso Clinico 2Maschio HIV+ dall’ 86, coinfetto per HCV genotipo1°, dal novembre ’05 in HAART conTDF+FTC+ATV/r con eccellente risposta immunovirologica.Lo scorso anno ricovero per panuveite OS e sierologiaper lue significativamente positiva.Sottoposto a rachicentesi con esito negativo perTPHA, ma con HIV RNA di 140 copie. Parametriimmunovirologici all’ingresso in tabella 4.CommentoLa diagnostica differenziale in era pre-HAARTsi poneva per le lesioni focali con “contrast enhancement”;attualmente il problema si è spostato da queste,essenzialmente neurotoxoplasmosi versus linfoma primitivocerebrale, alla diagnostica delle lesioni della sostanzabianca (encefalopatia da HIV, PML, encefalopatiedi origine sconosciuta…).Le attuali metodiche diagnostiche, peraltro giàmolto avanzate, e tra queste la RMN spettroscopica,sono sempre in grado di identificare e differenziare lelesioni della sostanza bianca? E se è vero che ormai disponiamo,ai fini di diagnosi differenziale, di sierologiesul liquor, esiste un problema di tempi tra il prelie-Tabella 4.CD4 372 (29%)CD4/CD8 0.630HIV RNA < 40 copie

HIV e Sistema Nervoso Centrale3Tabella 5Atrofia:Lesioni espansive:Lesioni sost. Bianca:Lesioni meningeali:Lesioni cerebrali in AIDSencefalite da HIVencefalite da CMVneurotoxoplasmosilinfoma cerebralecriptococcosimicobatteriosiencefalite da HIVencefalite da CMVencefalite da h.simplexPMLHIV, CMVToxoplasmosiCriptococcosiMicobatteriosiLuevo e la risposta che potrebbe pregiudicare inizi di terapiamirata più rapidi. Una lesione della sostanza bianca,con sierologie per virus neurotropi in corso, può infattinon escludere un’infezione da HSV, così comeuna lesione meningeale può non escludere una neurotoxoplasmosi.Sappiamo inoltre che se l’HAART riduce drasticamentela carica virale nel plasma, la replicazione residuacontinua nei “reservoir” anatomici ed il S.N.C.ne è uno dei potenziali per l’infezione da HIV. Sappiamotutti che la maggior parte degli antiretroviralipenetrano nel liquor, ma in modo variabile. L’HIVRNA nel liquor può decrescere in corso di HAARTsenza tuttavia raggiungere un controllo completo dell’infezionenel SNC. Si sa che la carica di HIV nel liquorcorreli con gli stadi della demenza, predicendol’insorgenza di un successivo danno neurocognitivo.Il pz. nel 2° caso clinico non era certo affetto daencefalopatia HIV correlata pur avendo 140 copie nelliquor; non aveva disturbi cognitivi né apparenti alterazioninell’attenzione/memoria o segni extrapiramidali:Da studi prospettici si afferma però che 200 copiedi HIV nel liquor viene ritenuto il limite al di sopradel quale si può predire la progressione verso undanno neuropsicologico. E 140 copie “è vicino” a200…Potrebbe avere un senso un controllo annualedella carica sul liquor? La domanda è certo retorica,ma poi alla fine disponiamo di farmaci in grado di azzerarela replicazione nel SNC?Bibliografia1. F. Dianzani, G. Ippolito, M. Moroni. Aids in Italia 20 annidopo. 2004; 337-344. MASSON2. M. Caremani . Aids (II° edizione) 1997;371. POLETTO3. P. Cinque, S. Bossolasco, A. Bestetti, A. Lazzarin. L’esamedel liquor nella diagnosi delle encefaliti virali. Neurol.Sci.2003. 24:S17-S244. P. Cinque, S. Bossolasco, A.Bestetti, S.Sala. La diagnosi liquoralederlle infezioni del sistema nervoso centrale.Riv.Med. Lab-JLM Vol.3.2002;41-45.5. Antinori A., Giancola ML, Grisetti S. et al. Factors influencingvirological response to antiretroviral drugs in cerebrospinalfluido f advanced HIV1 infected patients, AIDS 2002;16:1867-1876.Indirizzo per la corrispondenza:Dr. Giovanni AmendolaE-mail: gamendola@ospedale.al.it