Tesi di laurea - Aistom

FACOLTA’ DI MEDICINAE CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN SCIENZEINFERMIERISTICHETESI DI LAUREAEMERGENZE CHIRURGICHE:l’occlusione intestinale.Pianificazione dell’assistenza infermieristicaRelatoreAFD Antonella SERPENTELaureandaMaria DE PASQUALEANNO ACCADEMICO 2003 - 20041

Premessa“ Io infermiere mi impegno nei tuoi confronti a…….Così l’infermiere si presenta dinanzi al paziente col Patto infermiere –cittadino, nel quale assicura una serie di impegni assistenziali ecomportamentali.Pubblicato nel 1996, quando l’intera collettività si orientava verso unaridefinizione del rapporto tra cittadino e l’istituzione sanitaria e tra cittadinied i professionisti della sanità, e quando la funzione infermieristicacontinuava ad essere vista solo nella logica tecnico – mansionariale e nonorientata all’attenzione e all’impegno globale verso la persona,quell’impegno espresso con quel patto trova oggi continuità nel nuovoCodice Deontologico.Con l’abolizione del mansionario, il Codice Deontologico viene utilizzatoda un professionista che opera in un contesto in cui esistono già regoledeterminate dalla cultura, leggi e norme.Una guida che aiuta l’infermiere nella scelta di comportamenti professionalidopo una giusta e responsabile valutazione.L’infermiere oggi svolge la sua attività sulla base del “Sapere Scientifico”.Ampliando il proprio “Sapere” , applicandolo e verificandolo sulla basedelle norme deontologiche che caratterizzano la nostra professione,l’infermiere presta la propria opera al paziente – utente visto nella sua2

totalità “Corpo e Psiche”, valutando attraverso una serie di dati e strumenti,quali sono i suoi bisogni, enunciati e non, definendo una diagnosiinfermieristica, stabilendo degli obiettivi, pianificando ed attuando laprestazione, verificandone infine il risultato.Diventa ancora più complessa la pianificazione dell’assistenza nel momentoin cui , l’infermiere prende in carico persone colpite da patologie gravi emutilanti, ancor più se insorgono in forma acuta, precedute da totalebenessere psico – fisico, e l’applicazione ragionata delle conoscenze estrumenti in suo possesso, potrà dare un contributo valido alla qualitàdell’assistenza e alla vita dell’utente.OCCLUSIONE INTESTINALEPer occlusione intestinale si intende un impedimento alla normaleprogressione del contenuto dell’intestino. Si parla di occlusione intestinalemeccanica quando è presente un ostacolo fisico effettivo al transito alimentare.Il termine di occlusione adinamica o ileo paralitico si riferisce a quellecondizioni in cui è presente una alterazione della peristalsi intestinale, conconseguente incapacità di progressione del contenuto attraverso il trattogastrointestinale.L’occlusione meccanica è semplice quando non è accompagnata daalterazioni della vascolarizzazione intestinale, mentre è associata a strangolamentoquando vi è una alterazione della perfusione ematica.Si definisce occlusione ad ansa chiusa quando entrambe le estremitàdell’ansa sono occluse.I° CAPITOLO1.1 Quali le cause?L’ostruzione del lume può essere dovuta a molteplici cause, che possonoessere classificate in funzione del meccanismo con cui avviene l’occlusione:3

1) ostruzione del lume intestinale: corpi estranei, calcoli biliari [ileobiliare], fecalomi, tricobezoar [ammasso di capelli], fitobezoar[ammasso di filamenti vegetali], bario, grossi polipi[invaginazione] etc.2) patologie della parete intestinale: alterazioni congenite: atresia,stenosi, duplicazione, imperforazione; alterazioni acquisite:neoplasie, esiti fibrotici di malattie infiammatorie cronicheintestinali, stenosi di anastomosi chirurgiche, esiti di radioterapia;3) patologia estrinseca alla parete intestinale: briglie aderenziali, ernieinterne ed esterne, pancreas anulare, anomalie vascolari, ascessi,ematomi, tumori, volvolo, malrotazioni, ascessi ed ematomiintraddominali, endometriosi.Cosa succede in caso di occlusione intestinale?Innanzitutto sono da considerare:a) alterazioni idro-elettrolitiche: in condizioni normali la mucosa intestinaleha la capacità di assorbire e di secernere liquidi ed elettroliti all’interno del suolume.Il movimento netto risulta dalla differenza tra l’assorbimento e la secrezione, conprevalenza dell’assorbimento.Nell’occlusione prevale invece la secrezione rispetto all’assorbimento in misuradirettamente proporzionale alla distensione e all’aumento di pressione nell’ansaintestinale. Le perdite idro-elettrolitiche si verificano all’interno del lumeintestinale, nel contesto della parete (edema dell’intestino), nella cavità peritoneale(trasudato), per il vomito, per aspirazione tramite SNG, con conseguentedisidratazione, ipovolemia, emoconcentrazione, insufficienza renale, shock.b) alterazione dei gas: nel tratto intestinale i gas presenti derivano soprattuttodall’aria ingerita, mentre in parte derivano dai processi di neutralizzazione dell’HCle dal metabolismo batterico. La maggior parte di tali gas viene riassorbita.Nell’occlusione intestinale, analogamente a quanto si verifica per l’assorbimentodei liquidi, si osserva anche una inibizione dell’assorbimento dei gas.4

c) alterazioni della vascolarizzazione dell’ansa intestinale distesa: il circolovizioso costituito da accumulo di liquido e gas nel lume intestinale > distensione >riduzione dell’assorbimento > aumento della secrezione determina delle alterazionicircolatorie della parete intestinale. Inizialmente compare una stasi nel distrettovenoso dell’ansa con apertura di shunt artero-venosi a livello della siero-muscolare,che determina una ulteriore riduzione della perfusione e conseguente perdita dellabarriera mucosa intestinale, con assorbimento nel circolo sistemico di batteri etossine. Quindi si ha un aumento della peristalsi, che rappresenta un tentativo divincere l’ostacolo al transito e la progressiva dilatazione, alla quale segue unariduzione dell’attività peristaltica.Nell’occlusione con strangolamento (volvolo, briglia, invaginazione, erniaincarcerata) alle modificazioni osservate nell’occlusione semplice si associanoquelle conseguenti all’ischemia acuta dell’ansa.La compromissione vascolare interessa inizialmente il versante venoso, conconseguente aumento di pressione nel distretto venoso capillare e fuoriuscita diliquido e diapedesi di globuli rossi nella parete intestinale, nel lume e nella cavitàperitoneale e filtrazione di batteri e sostanze tossiche nel peritoneo. Se persiste lacausa, l’ischemia evolve in necrosi, con conseguente grave pericolo di vita.2.1 Quale è la sintomatologia?1. dolore iperperistaltico - sempre presente e poco localizzato (doloreviscerale). E’ costituito da un rapido e progressivo aumento fino all’acme esuccessiva riduzione fino alla risoluzione.L’intervallo tra gli attacchi di dolore è breve nell’occlusione intestinale alta,mentre è più lungo nell’occlusione bassa. Se l’occlusione non si risolve, ildolore di tipo colico può cessare e divenire continuo e diffuso a tuttol’addome.2. vomito – compare precocemente nelle occlusioni alte, più tardivamente nelleocclusioni basse (talora può mancare nelle occlusioni coliche con valvolaileo-cecale continente)Con il perdurare dell’occlusione il vomito assume caratteristiche di tipo“fecaloide” (denso, maleodorante) per l’azione batterica sul ristagno.5

5.1 RadiologiaRx diretta addome (in ortostatismo o in decubito laterale): l’accumulo di gase liquidi nel lume intestinale porta alla formazione di livelli idroaerei.L’occlusione colica si manifesta con una distensione del grosso intestino e laformazione di qualche grossolano livello idroaereo, in questo caso è indicatal’esecuzione di un clisma del colon con MDC idrosolubile. Quando le condizionigenerali lo permettono, nel sospetto di una occlusione intestinale alta, può essereindicato uno studio radiologico con MDC idrosolubile somministrato dall’SNG.L’indagine radiologica, oltre che assumere notevole importanza diagnostica, èfondamentale nel monitoraggio della terapia.6.1 EndoscopiaRaramente si rende necessaria una indagine di tipo endoscopico, che a causadella insufflazione di aria può aumentare la distensione colica, e quindi il rischio diperforazione. Una indicazione è rappresentata da un fondato sospetto di volvolo delsigma: in tal caso assume anche una importanza terapeutica.II° CAPITOLOOCCLUSIONE DEL TENUE1 Occlusione da briglie e da aderenze: in genere sono la conseguenza di unprocesso patologico flogistico o di un trauma chirurgico. La tendenza allaformazione di aderenza è variabile, anche se sono riconoscibili alcunecondizioni favorenti (pregresse peritoniti, il traumatismo chirurgico, lapersistenza dell’ileo postoperatorio). Le briglie possono determinareocclusioni semplici, ma possono costituire il fulcro attorno a cui sivolvola un’ansa.2 Occlusioni neoplastiche: i tumori maligni (carcinomi e linfomi) sono rari,così come le forme benigne (polipi). Questi ultimi possono determinareuna occlusione con il meccanismo della invaginazione.7

Da menzionare inoltre le invasioni secondarie dell’intestino tenue da partedi tumori a partenza da altre sedi e la carcinosi peritoneale.3 Occlusioni in corso di malattie infiammatorie croniche: il morbo diCrohn, a localizzazione ileale. Determina una progressiva stenosidell’ansa interessata che può manifestarsi clinicamente con il quadrodell’occlusione.4 Occlusione per ernie: l’incarceramento di un’ernia esterna rappresenta lacausa più comune di occlusione del tenue. Più rare le ernie interne, chepossono essere la conseguenza di difetti congeniti del grande omento, delmesentere, di difetti di rotazione (mesenterium comune). Spesso le porteerniarie sono conseguenza di interventi chirurgici.5 Occlusione da diverticolo di Mekel6 Occlusione da ileo biliare7 Occlusione da materiali ingeritiIII° CAPITOLOOCCLUSIONE DEL COLONL’occlusione del colon riconosce come causa principale la neoplasiaprimitiva del colon. L’evento occlusivo può talora rappresentare l’esordioclinico di una neoplasia colica, oppure l’evento conclusivo di una lunga storiacaratterizzata da un alvo irregolare con stipsi ingravescente.La complicanza occlusiva si verifica nel 10-20% dei portatori di neoplasiacolorettale. La sede della neoplasia è nel 75% dei casi localizzata nel colondiscendente-sigma. Più raramente i tumori del ceco e del retto si complicano conl’occlusione.Fra le cause benigne di occlusione colica ricordiamo: la complicanza stenoticadella diverticolite (prevalente localizzazione a livello del sigma), morbo diCrohn a localizzazione colica, volvolo del colon (70% sigma – 30% cieco),incarceramento del colon in una ernia o in un laparocele, endometriosi,neoplasie benigne, fecalomi.8

1.3 Terapia medica:• La reidratazione e riequilibrio idroelettrolitico.Di fondamentale importanza la correzione dell’ipovolemia relativa: illiquido extracellulare isotonico accumulato nel lume intestinale deveessere sostituito dalla infusione endovenosa di liquidi isotonici, quali ilRinger Lattato o la Soluzione Fisiologica. Il volume infuso può essereconsiderato adeguato quando si ha miglioramento dei principali parametrivitali e quando la diuresi è > di 0,5ml/Kg/h. Talora, in pazienticardiopatici la terapia infusionale dovrà essere eseguita con monitoraggiodella pressione venosa centrale.• La detersione dell’intestino con sondino naso-gastrico o sonda di MillerAbbot.• La terapia medica va attuata sotto stretto monitoraggio clinico eradiologico, sorvegliando l’evoluzione dei segni dell’occlusione. Ladecisione tra il trattamento medico e il trattamento chirurgico dipendedalle condizioni generali del paziente, dalla risposta alla terapiainfusionale idroelettrolitica e alle procedure di decompressione dellostomaco e dell’intestino.2.3 Terapia chirurgica:La terapia chirurgica va eseguita in urgenza in caso di strangolamento,nell’occlusione ad ansa chiusa, in caso di occlusione meccanica semplice. Allaapertura del peritoneo va ricercata la presenza di liquido peritoneale libero evalutato il suo aspetto; dopodiché va ricercata la sede della occlusione stabilitala natura della stessa. In funzione di queste variabili viene adottata una sceltaterapeutica.Schematicamente possiamo suddividere le manovre chirurgiche nelle seguenticategorie:1. manovre che non richiedono l’apertura dell’intestino: lisi di aderenze,riduzione di ernie incarcerate, derotazione di volvoli.2. enterotomie: ileo biliare, corpi estranei.9

3. resezione segmentaria del segmento intestinale: neoplasie, gravecompromissione vascolare.4. anastomosi e by-pass interno del tratto ostruito.5. creazione di una stomia cutanea.Per concludere il trattamento di una occlusione intestinale spesso richiede unostudio radiologico con mezzo di contrasto idrosolubile, la correzione dellaipovolemia, la decompressione intestinale con sondino naso-gastrico o Miller-Abbot, l’antibioticoterapia a largo spettro e forse un intervento chirurgicoIV° CAPITOLOFASE PREOPERATORIAIl piano di assistenza da attuare di fronte ad un paziente chirurgico presenta unacomplessità particolare con diagnosi infermieristiche e problemi collaborativi daapplicare al cliente ed alle persone per loro significative.Ma per dare un quadro più chiaro su quanto l’operatore andrà a pianificare,dovremo differenziare le due fasi assistenziali: preoperatoria epostoperatoria.1.1 Diagnosi infermieristicaAnsia, paura per l’atto chirurgico al quale il paziente verràsottoposto; perdita del controllo; non conoscenza della routine preoperatoriae post-operatoria, delle modificazioni del proprio schemacorporeo e delle attività funzionali del post-operatorio.Obiettivo infermieristicoRassicurare e rendere edotto il paziente su tutto l’iter terapeutico eriabilitativoCriteri per l’accertamento miratoSignificato clinico- specifici agenti di stress e natura delle - tutti i pazienti hanno delle10

preoccupazionireazioni emotiveall’intervento chirurgico,l’entità della reazione dipendeda come percepiscel’intervento- pregresse esperienze e conoscenze - una conoscenza dellasugli interventi chirurgiciprocedura edell’assistenza può contribuire- comprensione della procedura chirurgica a ridurre l’ansiapianificata- sistema di sostegno disponibile - un adeguato sostegno daparte della famiglia e amicipuò aiutarlo- livello d’ansia:lieve, moderato, grave, - un’ansia estremapanicocomprometterebbele capacità di apprendimento edi coping del paziente- prontezza e capacità di apprendere - se non si raggiungele informazioni.l’obiettivo di apprendimentosi richiede il sostegno di altrioperatori.Interventi e spiegazione scientifica:a) offrire rassicurazione e conforto, condividere le preoccupazioni, ascoltare ilpaziente assicurandogli un supporto emotivo ed istaurando un rapporto empaticob) rassicurare anche i familiari e le persone significative il cui supporto può aiutareil pazientec) correggere informazioni errate che il paziente può avere circa la procedura. Lacorretta informazione può contribuire ad eliminare l’ansiad) se il paziente manifesta ansia grave o panico, avvisare il medico che con unavalutazione tempestiva potrà intervenire farmacologicamente11

e) avvisare il medico se il paziente necessita di altre spiegazioni di procedura. E’necessario che il chirurgo spieghi in anticipo: la natura, le ragioni, l’esito che cisi attende e i rischi dell’ interventof) quando è possibile, coinvolgere i familiarig) presentare le informazioni con l’impiego di materiale scritto o mezziaudiovisivi. Questa stimolazione migliora il processo di apprendimentoh) spiegare l’importanza e lo scopo delle procedure preoperatorie:- clistere, che serve a liberare l’intestino dalle feci a valle della ostruzione e adiminuire così il rischio di ostruzione intestinale postoperatorio, facilitando ilripristino della peristalsi- digiuno, questo riduce il rischio di aspirazione nell’immediato postoperatorio- preparazione della cute con tricotomia, per diminuire i microrganismi presentisulla superfice cutanea- esami di laboratorio, che aiutano a rilevare situazioni anomale primadell’intervento- premedicazione, la somministrazione di sedativi prima dell’intervento riducel’ansia e rilassa. Questo potenzia l’efficacia dell’anestesia- spiegare la routine e le sensazioni postoperatorie così da ridurre nel paziente itimori associati con l’ignoto- somministrazione di liquidi per via parenterale, questo per sostituire la mancataassunzione per via orale e la perdita di sangue- monitoraggio dei parametri vitali, per rilevare eventuali cambiamenti- controllo e sostituzione delle medicazioni, finchè la ferita non cicatrizza sicorre il rischio di contaminazione- inserzione e cura del sondino naso gastrico, utile per drenare e ridurre ladistensione addominale e la tensione della ferita laparotomica- inserzione e cura del catetere vescicale, che consente lo svuotamento vescicale,fino al ripristino del tono muscolare dopo l’eliminazione dell’anestetico- altri presidi, quali linee venose, pompe e drenaggi- sintomi quali nausea, vomito, effetti collaterali comuni degli anestetici, dasquilibri elettrolitici, fattori psicologici e alcuni tipi di intervento. Quando cessal’effetto dei farmaci subentra il dolore12

- utilizzo di analgesici e antiemeticig) insegnare al paziente a girarsi, tossire e respirare profondamente (sostenendo lasede dell’incisione), a mettersi seduto e a deambulare prima possibile. Questomigliorerà la circolazione ed eviterà il ristagno di secrezione respiratoriah) comunicare a familiari ed amici le norme dell’ospedale più importanti: orario divisita, ubicazione della sala d’attesa.2.1 Confezionamento di una stomiaNel caso di occlusione intestinale particolare attenzione andrà data al pazienteche oltre all’atto chirurgico dovrà essere sottoposto al confezionamento di unastomia, nel nostro caso di una colostomia o ileostomia.La creazione di una colostomia o ileostomia consiste nell’abboccare alla cute unviscere cavo appartenente all’apparato digerente. Obiettivo del confezionamentodi una stomia è quello di mantenere le normali funzioni dialimentazione/evacuazione a discapito di una anatomia normale che vienealterata in conseguenza di un intervento chirurgico, attraverso la creazione diuna via preternaturale.La prima e più importante conseguenza della creazione di una stomia è lo stressfisico e psicologico che produce nel paziente l’alterazione dell’immagine di sé,conseguente alla creazione della stomia stessa, che allontana il paziente dalla“vita normale”.13

Il momento più importante della confezione di una stomia, perché il pazientenon viva questo atto chirurgico come un handicap, è pertanto, da un lato lacorretta informazione del paziente nel preoperatorio, e dall’altro il correttoconfezionamento della stomia, che evita il rischio di comparsa di complicanze,poiché da questo dipende per il paziente un rapido recupero di una buona“qualità di vita”.Abbiamo esposto gli interventi assistenziali da applicare al paziente che siappresta a subire un intervento chirurgico.In caso di confezione di una stomia il trattamento infermieristico pone nella fasepreoperatoria, diversi problemi assistenziali soprattutto psicologici.Si presentano, in aggiunta ai già elencati rischi presentati per l’atto chirurgico,rischio elevato di:- disturbo del concetto di sè, correlato agli effetti della stomia sull’immaginecorporea- alterazione del modello di sessualità, il timore che la stomia possa avere unimpatto negativo sulla attività e attrazione sessuale- disfunzione sessuale, timore di una impotenza secondaria- isolamento sociale, a causa di odori, rumori e perdite dal sacchetto- gestione inefficace della stomia, dovuto a insufficiente conoscenza delleprocedure di stomacare.L’informazione è fondamentale, in tal caso non soltanto sulla malattia e l’attochirurgico, ma anche sul significato di stomia, la sua futura gestione, lecomplicanze uro-genitali e sessuali che potrebbero insorgere dopo l’intervento diamputazione addomino perineale.La descrizione dell’aspetto e dell’eventuale localizzazione della stomia, che nonsarà doloroso toccarla, che potrebbe sanguinare leggermente quando vienepulita, che avrà un colore ed umidità paragonabile alla mucosa del cavo orale,che dopo l’intervento potrebbe ridursi e successivamente cambiare dimensioni acausa della malattia e della perdita o aumento di peso corporeo, sono tuttiinterventi che possono contribuire notevolmente a ridurre l’ansia associataall’ignota parola “stomia” a ad attenuare lo shock dovuto alla sua vista dopol’intervento chirurgico.14

Discutere le funzioni e familiarizzare con il sacchetto, provandolo sul disegnopreoperatorio, aiuterebbe il paziente a comprenderne lo scopo, ad accettarlo e apartecipare alla gestione.Il disegno preoperatorio e cioè del punto ideale dove confezionare una stomia, èdi fondamentale importanza, poiché una stomia ben posizionata previene moltecomplicanze postoperatorie, favorisce lo stomacare facilitando di conseguenzal’apparecchiatura e l’eventuale irrigazione successiva.Per reperire i punti che vanno tenuti presenti nel posizionamento della stomia, sisegue la linea alba e si tracciano delle linee di congiunzione tra: apofisi xifoideae margini costali, margini costali e ombelico, ombelico e creste iliache, cresteiliache e pube. Si ottengono così 6 triangoli.Il punto ideale per il posizionamento dello stoma è di norma localizzabile neidue triangoli mediani e si determina in base al tipo di intervento (ileostomia ocolostomia) e a particolari esigenze (zone da evitare).Zone da evitare come sede di una stomia sono: arcata costale, ombelico, vecchiecicatrici, pieghe adipose, incisione principale e cresta iliaca.3.1 Interventi correlati su prescrizione medica nella fase preoperatoriaFarmaci: sedativi, analgesici narcotici, anticolinergici.Terapia endovenosa: reintegrazione di liquidi e di elettroliti.Esami di laboratorio: emocromo completo, esame delle urine, profilobiochimico, altri a secondo delle patologie di base del paziente.Indagini diagnostiche: radiografia del torace, elettrocardiogramma, radiografiadiretta addome, ecografia, eventuale TAC.Terapie: cateterismo vescicale a permanenza.15

4.1 ValutazionePrima dell’intervento l’infermiere valuterà che il paziente:- sia sereno, parli di sé e del suo futuro- abbia appreso le informazioni circa il suo intervento chirurgico e gli interventiassistenziali che questo potrebbe prevedere- abbia appreso l’importanza degli esercizi utili nel postoperatorio.5.1 DocumentazioneNote di decorso: interazioni insolite, registrazione dell’educazione multidisciplinaredel paziente, stato emotivo attuale, insegnamento preoperatorio al paziente.V° CAPITOLOFASE POSTOPERATORIA5. 1 Diagnosi infermieristicaRischio elevato di:a) alterazione della funzione respiratoria, causato dall’immobilitàb) infezione correlato alla carica battericac) dolore, legato alla ferita chirurgica, immobilità e flatusd) nutrizione alterata, causato dall’aumento del fabbisogno proteico e vitaminicoper la cicatrizzazione e dal diminuito apporto secondario al doloree) nausea e vomitof) stipsi, per la diminuita peristalsi causata dall’immobilità ed effetti deglianesteticig) gestione inefficace della terapia, correlato alla poca conoscenza circa gliinterventi assistenziali ( medicazione, diete, farmaci, sintomi delle complicanze,follow-up).Criteri per l’accertamento miratoSignificato clinicoa) Stato respiratorio: Nell’immediato16

- frequenza, ritmo, suoni postoperatorio- efficacia degli sforzi i narcotici e l’anestesia- per tossire causano la depressione delsistema nervosoe quindi ipoventilazione,aumentando il rischio diaspirazioneFattori rischio per la comparsa di problemi Dopo il risveglio lo sforzorespiratori nel postoperatorio:respiratorio è ridotto a causa- fumo, obesità del dolore e dell’immobilità.- malattie respiratorie croniche Questi effetti, se- insufficienza epatica associati a tali fattori rischio,- immobilità sviluppano problemi- debilitazione, malnutrizione e respiratoridisidratazioneb) Ferita chirurgica: L’ingresso diretto di- cicatrizzazione microrganismi è reso- infezione o ritardi di cicatrizzazione possibile dallainterruzionedell’integrità cutanea.La maggior parte delle feritecicatrizza per primaintenzione entro 24 orec) Fonti del dolore: Il dolore postoperatorio del- sito chirurgico sito chirurgico dipende- sede del drenaggio dalla distruzione- flatus di nervi e tessuti.- malessere generale Questo dolore vadistinto dallo stato dimalesseredovuto anche all’immobilità eal flatus per un intervento17

miratoIntensità del dolore in base a una scala Tale scala rappresenta unche va da 0 (assenza di dolore) a 10mezzo per valutare l’intensità(il dolore più grave), da valutare nelsoggettiva del doloremomento migliore, nel momentopeggiore e dopo ogni intervento voltoad alleviarloSegni fisici del dolore:A volte i pazienti sono- aumento della frequenza cardiaca riluttanti a chiederee respiratoriaantidolorifici, e manifestano- pressione arteriosa smorfie il dolore con segni che- smorfie l’infermiere devesaper cogliereFattori che influenzano la tolleranza al La tolleranza del doloredolore:differisce da- conoscenza del significato del dolore cliente a cliente, e può variaree sue causeanche nello stesso cliente- capacità di controllo a secondo della situazione.- livello di energie e di stress Indica la durata e la- background culturale intensità del dolore che ilpaziente riesce a sopportare.d) Stato nutrizionale (entrate e peso) Per una buona cicatrizzazioneè necessario un apporto divitamine, carboidrati, proteinee sali mineralie) Presenza di suoni intestinali, nausea Una rapida ripresa della dietavomito e flatusnormale, accelera il normaleripristino della funzionalitàintestinale compromessa daltipo intervento, dall’anestesia,dal digiuno e dall’immobilità.f) Modelli di eliminazione preoperatoria La manipolazione chirurgica,18

e postoperatoriaStato addominale: distensione,suoni intestinalilo stress, l’immobilità, effettodei farmaci, possono causareun rallentamento dellaperistalsi.I modelli di eliminazioneservono per valutare lafunzionalità intestinale.g) Capacità di apprendere le informazioni Nel caso in cui il paziente e/ola famiglia mostrinodifficoltà o rifiutonell’apprendere, si potrannoindicare altri operatori sanitario servizi per l’assistenzapost- dimissioneInterventi assistenziali e spiegazione scientificaa) Auscultare i campi polmonare per rilevare diminuzione dei suoni respiratori edeventuale insorgenza di suoni anomali.La diminuzione di suoni può indicare atelettasia e presenza di rantoli unaritenzione di secrezioniRinforzare l’insegnamento al paziente circa la necessità:- dei cambi di posizione frequenti ( supina- laterale, semiseduta)- respirazione profonda ed esercizi respiratori- esercizi arti inferiori- uso dello pirometro incentivanteLa diminuzione del sensorio ed il dolore contribuiscono a favorirel’ipoventilazione, e quindi l’espansione polmonare. Con questi esercizi lasituazione potrebbe migliorare notevolmenteSe indicato, apportare liquidi per via orale19

Una adeguata idratazione fluidifica le secrezioni, rendendone più facilel’espulsione, ed inoltre diminuisce la viscosità del sangue, riducendo il rischio dicoagulib) Monitorare rilevazione di segni di infezione della ferita:- gonfiore e rossore- deiscenza della ferita- secrezioni abbondanti o purulente- temperatura elevataAll’infiltrazione di patogeni il tessuto risponde con l’aumento di flusso ematicoe linfatico (edema, rossore, secrezione) e con la mancata epitelizzazione. Ipatogeni circolanti stimolando l’ipotalamo causano l’aumento della temperaturaMonitorare il processo di cicatrizzazione:margini della ferita intatti e ravvicinatipresenza di tessuto di granulazioneLa ferita con sutura di solito guarisce per prima intenzione ed il tessuto digranulazione non è visibile. Una ferita con ascesso o secrezione guarisce perseconda intenzione o con granulazione (ferita più marcata). Una ferita trattatapiù volte guarisce per terza intenzione (cicatrice più spessa)Verranno adottate misure idonee per la prevenzione delle infezione:- lavarsi le mani prima e dopo la medicazione- indossare i guanti- pulire accuratamente l’area circostante il drenaggio- mantenere i tubi lontani dalla sede d’incisione- eliminare le soluzioni per l’irrigazione inutilizzate dopo 24 oreTutte queste misure aiutano a prevenire l’ingresso dei microrganismi e riduconoanche il rischio di trasmettere l’infezione ad altri.Ridurre il rischio di irritazione cutanea con sostituzione frequente dellemedicazioni ed eventuale utilizzo di sacchetti di raccolta in caso di secrezioni.Questo per evitare che una irritazione causi infiltrazioni di microrganismi.Insegnare ed assistere il paziente a contenere la ferita nei movimenti, nel tossire,starnutire o vomitare, a ridurre il flatus.20

Questo per evitare deiscenze della ferita, la cui cicatrizzazione si consolidageneralmente in tre settimaneRichiedere la consulenza di un enterostomista per attuare le misure della curadella cute.Un infermiere esperto è richiesto per una migliore gestione di una ferita dove lacicatrizzazione è compromessa ed in caso di presenza di una stomia.c) Collaborare con il paziente per determinare l’efficacia degli interventi disollievo dal dolore, riconoscerlo ascoltando come viene riferito per poterlovalutare e informare il paziente sul tempo di possibile durata del dolore e suimetodi di riduzione ( contenzione della ferita, posizionamento adeguato,distrazione, applicazione calde o fredde, rilassamento, esercizi respiratori)Il dolore può causare una sensazione di perdita di controllo del proprio corpo edella propria vita. Quindi un’ansia, aumentata nel caso in cui il paziente sente ilbisogno di convincere i sanitari che sta realmente provando il dolore, chepotrebbe accentuare il dolore stesso. L’infermiere preparerà il pazientespiegandogli le sensazioni che potrà provare.Assicurare un controllo ottimale del dolore con gli analgesici prescritti,determinando:- la via di somministrazione più adeguata- la rilevazione dei parametri vitali- che non ci siano interazioni tra gli analgesici ed altri farmaci assunti dalpaziente;- che il paziente sia al corrente che deve richiedere l’analgesico prima che ildolore sia intenso.- controllo dopo mezz’ora dalla somministrazioneInformare il paziente ad espellere il flatus:- camminare appena possibile- cambiare posizioneNel postoperatorio il rallentamento della peristalsi determina un accumulo digas. Quando i tratti intestinali non interessati si contraggono, nel tentativo diespellere i gas, causano dolore.21

L’attività accelera la ripresa della peristalsi e quindi l’espulsione dei gas ed unbuon posizionamento aiuta la risalita dei gas per l’espulsione.d) Informare il paziente:- sulla necessità di un apporto di proteine, carboidrati, vitamine A- B1-B12-C-D-E e niacina,calcio, rame, magnesio e zinco- sulle possibili cause della nausea e del vomito ( effetti collaterali dei farmaci,atto chirurgico, obesità, squilibrio elettrolitico, distensione gastrico)La comprensione del paziente sull’importanza di una nutrizione adeguata e sullapresenza generalmente normale di nausea e vomito , potrà ridurgli l’ansiaincoraggiandolo a rispettare le dietePotremo ridurre la nausea ed il vomito:- limitando l’assunzione di liquidi per via orale,- insegnando al paziente a muoversi lentamente, a non stare disteso dopo i pastiper almeno 2 ore ed ad effettuare esercizi respiratori e di rilassamento durantegli episodi di nausea- controllando la pervietà del sondino nasogastrico- pulendo il cavo orale- eliminando odori sgradevoli- somministrando un antiemetico prima dei pasti su indicazioneL’ingestione di liquidi e un malfunzionamento del sondino naso gastricocausano una distensione gastrica che può provocare la stimolazione del vomito.Così pure i movimenti rapidi odori e visioni sgradevoli potrebbero stimolare ilcentro del vomito ed un cavo orale pulito stimolare invece l’appetito e lariduzione di gusti sgradevoli.Le attività respiratorie possono aiutare a bloccare il centro del vomito e l’uso diantiedemigeni a prevenire la comparsa di nausea e vomito.e) L’infermiere dovrà accertarsi sulla presenza dei suoni intestinali, la cui presenzaindicano una ripresa di peristalsi, prima di far assumere liquidi ed avviare ilpaziente verso una dieta normale.La mancata ripresa dei suoni intestinali dopo le 6-8 ore dall’intervento, potrebbeindicare un ileo paralitico. Mentre l’assenza di evacuazione dopo 2-3 giorni puòindicare un’occlusione. In tutti e due i casi va avvertito il medico.22

Naturalmente andranno attuati tutte le procedure che favoriscono l’eliminazione:- mobilizzare il paziente e farlo deambulare al più presto, dato che l’attivitàaumenta tonicità dei muscoli addominali e quindi la peristalsi e l’appetito- un’adeguata dieta ricca di acqua, frutta e verdura- riesaminare le abitudini quotidiane di eliminazione del paziente, con un orarioregolare- assicurare al paziente un ambiente simile a quello di casa con la sua privacy, sepossibile usare il gabinetto e non la padella, e se questa viene utilizzata farassumere una posizione corretta ( posizione di Fowler) consigliandolo di evitaresforzi.Per mantenere il modello intestinale e favorire una giusta consistenza delle feciè necessario un appropriato apporto di liquidi e di fibre che stimolino laperistalsiUn ambiente adeguato e il rispetto della privacy possono aiutare il paziente arilassarsi e la posizione adeguata consente l’utilizzo della muscolaturaaddominale e la forza di gravità.f) Quando è il caso va spiegato al paziente e familiari come curare la feritaSpiegare al paziente e familiari l’importanza di:- evitare persone ammalate- mantenere una dieta equilibrata ed un giusto apporto di liquidi- somministrazione di farmaci prescritti- riconoscere e riferire segni e sintomi di possibili complicanze ( modificazionedella ferita, temperatura elevata, debolezza ed affaticamento, problemi nellaminzione ecc.)g) Infine l’infermiere valuterà il grado di apprendimento del paziente e dei suoifamiliari circa le informazioni fornite.5.2 Problemi collaborativiObiettivo infermieristicoL’infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze postoperatorie23

Complicanze potenzialiEmorragiaIpovolemia/shockEviscerazioneDeiscenzaInfezioneRitenzione urinariaTromboflebiteIleo paraliticoInterventi e spiegazione scientificaa) Monitoraggio del paziente per rilevare segni e sintomi della emorragia e/shock:- tachicardia con pressione arteriosa normale o diminuita- diuresi inferiore a 30 mL/h- stato di agitazione- tachipnea- polso filiforme- presenza anomala di sangue nei drenaggiLa risposta compensatoria dell’organismo alla diminuizione del volumecircolatorio, tende ad aumentare l’ossigenazione ematica con aumento degli attirespiratori e della frequenza cardiaca e diminuizione della circolazioneperiferica.La diminuizione dell’apporto dell’ossigeno al cervello causa una alterazionedell’attività mentale.b) Monitoraggio dello stato di idratazione, eseguendo un bilancio idrico doveverranno segnalate le entrate ed uscite dei liquidi,valutando:- apporto liquidi ( per via parenterale ed orale)- uscita dei liquidi ( urine, drenaggi, vomito, sudorazione, feci )La perdita dei liquidi durante l’intervento e in conseguenza del digiuno puòcausare una alterazione del bilancio idrico ed una ritenzione di acqua e sodio.24

c) Controllo della ferita chirurgica per rilevare eventuale sanguinamento,deiscenza, infezione, eviscerazione.Questo accorgimento consente una rilevazione veloce della complicanza.d) Insegnare al paziente a contenere la ferita quando tossisce, starnutisce e vomita.La contensione della ferita riduce lo stress sulla ferita distribuendone lapressione e di conseguenza allevia il dolore.e) In caso di deiscenza ed eviscerazione:- porre il paziente in posizione di Fowler bassa- istruire il paziente a giacere fermo e tranquillo- coprire i visceri che protudono con una medicazione umida e sterileLa posizione di Fowler bassa e far rimanere fermo il paziente riduce unaulteriore protusione.La medicazione umida aiuta a mantenere vitali i tessuti.f) Non far assumere liquidi o alimenti fino alla comparsa dei primi segni diperistalsi, monitorando quanto segue:- ritorno dei borborigmi- ripresa dell’emissione dei gas intestinali e della defecazione- quando è il momento , iniziare a far assumere al paziente piccole dosi di liquidied alimenti, controllando la risposta della persona, annotare la natura e laquantità degli eventuali vomito e feci.g) Monitorare il paziente per rilevare segni di ileo paralitico:- assenza dei borborigmi- nausea e vomito- distensione addominale- dolore ai movimenti e alla palpazione, tipicamente localizzato, acuto edintermittenteLa manipolazione intraoperatoria degli organi addominali e l’anestesia riduconogli stimoli nervosi dell’intestino, diminuendo la peristalsi con possibile comparsadi ileo paralitico, di solito tra la terza e quinta giornata postoperatoria.h) Monitorare il paziente per rilevare segni di infezione/sepsi:- ipertermia- brividi25

- malessere- conta dei globuli bianchi elevata- aumento della dolenza addominale- dolenzia, arrossamento o edema della ferita- presenza di materiale anomalo nei drenaggiDurante l’intervento chirurgico si può verificare l’ingresso nell’organismo dimicrorganismi che stimolano l’attivazione dei meccanismi. Aumentano i globulibianchi per distruggere gli agenti patogeni, l’ipotalamo aumenta la temperaturacorporea, i linfociti giunti nell’area della ferita causano l’arrossamento, l’edemaed il dolore.i) Monitorare il paziente per rilevare segni di ritenzione urinaria (distensionevescicale) ed istruirlo a riferire eventuali sintomi (senso di fastidio alla vescical’incapacità ad urinare).Il rilasciamento muscolare causato dall’anestesia coinvolge anche la vescica.Con il ripristino del tono muscolare gli spasmi dello sfintere vescicaleostacolano il deflusso delle urine, causando la distensione vescicale.Se il paziente non urina entro 8-10 ore dall’intervento si procederà ad applicaredelle misure che potrebbero contribuire a far rilasciare lo sfintere urinario efacilitare la minzione: riscaldare la padella, farlo scendere dal letto, far scorrerel’acqua dal rubinetto, versare acqua tiepida sulla regione perineale.Se il paziente non dovesse ancora riuscire ad urinare, seguire i protocolli per ilcateterismo vescicale estemporaneo.Il cateterismo estemporaneo è da preferire a quello permanente perché comportameno rischi di infezione del tratto urinario, dovuta alla penetrazione di agentipatogeni per via ascendente.j) Monitorare i drenaggi:- colore e caratteristiche del materiale presente- quantità del materialeTali segni sul liquido presente nel drenaggio fungono da immediata spia in casodi gravi problemi quali: emorragie, deiscenza dell’anastomosi, perforazioneintestinalek) Monitorare per rilevare segni di tromboflebite.26

- segno di Homans positivo ( dolore alla dorsiflessione del piede, dovuto ainsufficienza circolatoria)- dolenzia, calore o arrossamento del polpaccio.Nel postoperatorio l’immobilizzazione e l’anestesia causano una diminuizionedel ritorno venoso con conseguente stasi sanguigna periferica. In più lavasocostrizione dovuta all’ipotermia provoca un minor apporto del sangue nellezone periferiche. Tali fattori aumentano il rischio di tromboflebite.Per prevenire questa complicanza si attueranno alcune misure checontribuiscono a migliorare il ritorno venoso evitando la stasi venosa: fareseguire al paziente esercizi agli arti inferiori, evitando sostegni o cuscini sottole ginocchia e gambe accavallate, non stare seduto a lungo, accelerare lamobilizzazione facendo deambulare il paziente.5.3 In caso di apparecchiatura di una stomia, temporanea o permanenteDiagnosi infermieristicaRischio elevato di:a) disturbo del concetto di se, correlato agli effetti della stomia sull’immaginecorporea e sullo stile di vitab) alterazione del modello di sessualità, correlato a percezione di impattonegativo della stomia sull’attrazione sessualec) disfunzione sessuale, legato a impotenza secondaria a dannodell’innervazione simpatica (uomo) o inadeguata lubrificazione vaginale(donna)d) isolamento sociale, correlato all’ansia per possibili perdite dal sacchetto oodorie) gestione inefficace del regime terapeutico e riabilitativo, legato adinsufficiente conoscenza delle procedure dello stoma care e di praticheriabilitative (irrigazione)27

Obiettivo infermieristico:prevenire o ridurre al minimo le alterazioni dell’immagine corporea,facilitare la ripresa dell’attività sessuale e nel caso indirizzare il paziente allaconsulenza di altri specialistiInterventi assistenziali e spiegazione scientificaSuperata la fase chirurgica, intrapreso l’iter riabilitativo nella gestione dellastomia e completata la terapia farmacologia e radiologica postchirurgica,allentata quindi la tensione per la malattia presumibilmente superata, spessolo stomizzato si sofferma con sgomento su altri aspetti che forse sino a quelmomento aveva ignorato: l’immagine corporea e la sessualità.L’infermiere si dovrà attivare per ridurre al minimo le alterazionidell’immagine corporea e le paure per l’isolamento sociale insegnando alpaziente le misure di controllo di cattivi odori e flatulenza (modificando ladieta ed avviandolo alla pratica dell’irrigazione); come nascondere ilsacchetto sotto gli abiti; come gestire la stomia durante l’attività lavorativa,sociale e sessuali,; dovrà coinvolgere i familiari ed indirizzare adAssociazioni di stomizzati.Il colloquio col paziente ed eventualmente anche con il partner , è il mezzopiù spontaneo e diretto per entrare in rapporto con l’altro. Se l’infermiere omeglio ancora l’enterostomista, ha già ricevuto precedentemente la fiduciadal paziente, è l’interlocutore ideale anche in questa fase, quando il concettodi se e l’identità del proprio ego mettono in serio pericolo l’autostima.Questa è collegata alla sessualità e non può essere distaccata dallaconsapevolezza dell’entità di genere maschile o femminile.Ecco perché il paziente ha solo bisogno di qualcuno con cui parlaredell’argomento, di consigli su come può nascondere il sacchetto durantel’attività sessuale, esprimere le aspettative sulla sessualità.Il colloquio andrà fatto rispettando la privacy, senza fare muro e senzapossibilità di interruzioni. Si consiglierà l’uso di sacchetti piccoli, copri28

stoma, fasce a vita o bustino, biancheria intima e nel caso si tratti didisfunzioni organiche, lo si indirizzerà all’andrologo o il sessuologo.Problemi collaborativiComplicanze potenziali:- precoci (1-30 giorni dopo l’intervento): edema, emorragia intra eperistomale, ischemia e/o necrosi, dermatiti, lesioni cutanee, retrazionestomale, suppurazione o ascesso peristomale, complicanza damalposizionamento, distacco della giunzione mucocutanea- tardive ( oltre i 30 giorni dall’intervento): ernia, fistola, prolasso, stenosi,emorragie, follicoline, granulomi, traumiObiettivo infermieristico: L’infermiere gestirà e ridurrà al minimo lecomplicanze stomaliInterventi e spiegazione scientificaMonitorare:- l’area peristomale, per rilevare eventuali alterazioni cutanee.Una rilevazione precoce di eventuali irritazioni, ulcerazioni ed erniazioni puòprevenire gravi danni tissutali- Colore, dimensione, protusione e forma della stomia.Eventuali modificazioni possono indicare infiammazione, retrazione,prolasso o edema- Colore, quantità e consistenza del materiale emesso dalla stomia.Eventuali modificazioni possono indicare sanguinamento o infezione.Una diminuizione dell’emissione di materiale intestinale può indicareostruzione.- Sintomi riferiti di dolore crampiforme, nausea, vomito e distensioneaddominale, tali sintomi possono indicare ostruzione.- Corretta applicazione del sacchetto di raccolta.29

Un’applicazione inadeguata del sacchetto può causare un trauma meccanicoa livello della stomia5.4 Interventi correlati su prescrizione medica nella fase postoperatoriaFarmaci: analgesici narcotici, antiemeticiTerapia endovenosa: reintegrazione di liquidi e di elettrolitiEsami di laboratorio: emocromo completo, profilo biochimicoTerapia: dieta liquida che progredisce verso una dieta libera in base allatolleranzaCalze antiemboliche, cura della ferita, pirometro incentivante.5.5 ValutazioneDopo ogni intervento assistenziale l’infermiere ne valuterà l’efficacia el’apprendimento.Il paziente dimostrerà:- gli esercizi, la contenzione della ferita ed il regime respiratorio- l’assenza di sintomi di complicanze, o il miglioramento e risoluzione diqueste- la ripresa delle normali funzioni vitali, intestinali e schemi dietetici- l’assenza o la riduzione progressiva del dolore.- la tolleranza alle attività quotidiane ( deambulazione progressiva, attivitàquotidiane)5.6 DocumentazioneDiario giornaliero: parametri vitali (temperatura, polso respiro, pressionearteriosa), suoni respiratori, trattamenti respiratori e risposta del paziente,bilancio idrico (entrate ed uscite dei liquidi), suoni intestinali, condizionidella ferita, registrazione della somministrazione dei farmaci (tipo, via disomministrazione, dosaggio e orario di tutti i farmaci prescritti),evacuazione, deambulazione, istruzioni per la dimissione, istruzioni per ilfollow-up, sintesi dei dati per la dimissione, condizioni alla dimissione30

(dolore,attività, cicatrizzazione della ferita), raggiungimento degli obiettivi(individuali e familiari)Note di decorso: risposta insoddisfacente ai trattamenti respiratori,registrazione dell’educazione multidisciplinare del paziente, segni e sintomidi infezioni, controllo insoddisfacente con le misure di sollievo dal dolore,risultati di accertamenti o disturbi riferiti insoliti, interventi, rispostaanormale o inattesa all’aumento delle attività, stato emotivo attuale, rispostaagli interventi, colloqui, insegnamento al paziente.5.7 Criteri di dimissionePrima della dimissione il paziente e i familiari- descriveranno le eventuali restrizioni di attività a domicilio- descriveranno la gestione del dolore, della ferita chirurgica e della stomia adomicilio- discuteranno del fabbisogno nutritivo e di liquidi- elencheranno i segni ed i sintomi da segnalare agli operatori sanitari- descriveranno il follow-up necessario- esprimeranno l’intenzione di condividere i loro sentimenti e preoccupazioni- mostreranno un’ adeguata cura di sé, stima e sicurezza- identificheranno le risorse e i gruppi di aiuto/supporto disponibili nellacomunità ( per esempio nel caso di stomizzati fare riferimento adenterostomisti, centri di riabilitazione per pazienti stomizzati, fornitori dipresidi, associazioni per la lotta contro il cancro)- nel caso dello stomizzato, dimostreranno di conoscere metodi alternativi diespressione sessuale.31

ConclusioniGrandi progressi sono stati fatti nel campo chirurgico ed assistenziale.L’incidenza di mortalità nell’occlusione intestinale descritta per la primavolta da Ippocrate, era pari al 100%. Nel 1921, con l’introduzionedell’infusione fisiologica, l’incidenza scende al 70 – 40 %. La situazionemigliora sempre di più con l’introduzione dell’aspirazione e dell’antibioticonel 1935. Sino al 1997, quando le grandi evoluzioni fatte nel campo dellachirurgia e della anestesia portano l’incidenza di mortalità al 6 – 8%.Attraverso il percorso descritto si evince che il compito fondamentaledell’infermiere è contribuire ad accelerare il più possibile il processo diguarigione, cercando di ridurre al minimo, o meglio evitare, le complicanze.Ciò è facilitato dall’utilizzo degli standard assistenziali, che aiutanol’infermiere ad operare secondo i criteri fondati sulla evidenza scientifica, la“ evidence based nursing ”, sulla quale già da tempo si base l’infermieristica.Il piano di assistenza standardizzato potrebbe però far perdere di vista lasingolarità del paziente. Ma questo è un rischio da correre, per evitare rischimaggiori nel caso in cui venissero tralasciati interventi infermieristici. Laprofessionalità con cui si porrà l’infermiere dinanzi al paziente, glipermetterà di equilibrare i due estremi.32

Il piano assistenziale standardizzato è come una linea guida, che permette diottimizzare le risorse e ridurre gli errori, ma non esaurisce l’attivitàassistenziale, che rimane innanzitutto un rapporto umano e come tale nonriducibile a qualcosa di standardizzato e prevedibile.Il successo od il fallimento del piano assistenziale dipendono proprio dallacapacità e dalla professionalità dell’infermiere di adattarlo alle situazionidiverse che si presenteranno nell’iter clinico del paziente, prendendo inconsiderazione parametri che riguarderanno sia la componente fisica chepsicologica e spirituale della persona, che verrà quindi vista nella sua totalità.33

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