Percorso Assistenziale Ictus T.I.A. - Azienda USL 5 Pisa

IndicePresentazione pag. 3Strutture coinvolte pag. 4Schema illustrativo del percorso ictus pag. 7Capitolo 1: Percorso assistenziale stroke AUSL5 pag. 8Capitolo 2: L’assistenza infermieristica al paziente con stroke pag. 26Capitolo 3: La fase acuta Ospedaliera nella AOUP pag. 32Capitolo 4: Percorsi intraterritoriali pag. 39(sperimentali ed applicati ai moduli del chronic care model):2

PresentazioneQuesto Manuale è stato redatto in collaborazione con i contributi forniti dai seguenti Autori:-Dr G. Amato (UO Medicina Interna II)-Dr R. Andreini (UO Medicina Interna I)-Dr G. Braccini (Direttore UO Radiodiagnostica)-Dr V. Ravelli (UO Neurochirurgia I-AOUP)-Dr.ssa L. Segenni (Direttore UO Recupero e Rieducazione Funzionale)-Dr.ssa L. Spisni (Direttore UO Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza)-Dr G. Tartarini (Direttore UO Malattie Cardiovascolari)-Dr.ssa B. Vargiu (Coordinatore Servizio infermieristico)-Dr S. Viani (UO Malattie Cardiovascolari)Si ringrazia il Dr.Giovanni Orlandi,responsabile della Stroke Unit della UO di Neurologiadella AOUP,diretta dal Prof.Luigi Murri, per i preziosi suggerimenti offerti nel corso della stesuradel manuale.Fonti Bibliografiche1. SPREAD IV edizione (2005)2. Linee Guida Regionali Ictus3. Corso Stroke Area Vasta Nord-Ovest 20064. Suggerimenti specifici degli Autori sopracitati3

c) Sezione Neurochirurgia II (Ospedaliera)Direttore:Dr. R. VannozziTelefono: portineria 050.992664 – segreteria 050.992421PUNTO UNICO ACCESSO (PUA)a) Area PisanaPresso Centro Polifunzionale, Via G. Garibaldi 198 - PisaDirettore Dr M. ScatenaResponsabile PUA Dr.ssa L. SalutiniTelefono: 050.954067 – Fax: 050.959849b) Area ValderaVia Fantozzi, PontederaResponsabile Dr.ssa C. MeranteTelefono: 0587.273587c) Area Alta Val di CecinaDirettore Dr L. FiaschiMedico Presidio Dr M. FerrariTelefono: 0588.91780 – Fax 0588.919426

˫Il percorso ictusFaseStrutturariferimentoFunzioneProfessionaleCategoriaAssistenzialeLineeGuidaProtocolliModulisticaPreospedalieraMMG118MMGMedico 118IP 118/soccorritore-Individuazione segni cliniciictus e stabilizzazione pz;-invio in Ospedale in tempibreviSìSìSìOspedaliera• Area medica oareaintensiva/subintensiva (a secondaintensità assist.)•Area dei Servizi:-Radiologia-laboratorio- altre consulenze(es neurologica,cardiologica)- Medico MedicinaInterna/rianimatore,neurologo-Altri specialisti perconsulenza (es.cardiologo)-Radiologo-Med. Laboratorio-UO Farmaceutico-Conferma diagnostica clinicae strumentale;-Trattamento ad hoc;-Pianificazione del percorsopostacuto-Accertamenti di laboratorio estrumentali-Consulenze specialisticheSìSìSì-IP reparto/OSSPostacuta-ODC-Istituto diRiabilitazione-RSA/MMG- Domicilio/MMG-MMG-Medico fisiatra-IP ODC/RSA/ADI-OSS ODC/RSA/ADITdR-Valutazione clinico-socialediretta-Riabilitazione (in regime diricovero /ambulatoriale / aldomicilio)-Assistenza socio-sanitaria aldomicilioSìSìSì647

CAPITOLO 1PERCORSO ASSISTENZIALE STROKE AUSL51. Presa in carico p. con stroke (fase acuta): Presidio Ospedaliero di Pontedera1a. Accoglienza e osservazione (triage):L’utente che si presenta in Pronto Soccorso viene inizialmente valutato da infermiereprofessionale che attribuisce il codice a seconda della gravità clinica; vengono inoltreraccolti i dati anagrafici del p. che vengono registrati per via informatica.1b. Valutazione del p. da parte del medico del Pronto SoccorsoEseguita mediante esame obiettivo, monitoraggio parametri vitali (frequenza cardiaca,pressione arteriosa, ossigenazione ematica, monitoraggio cardiologico con ECG, glicemia)ed Rx torace.In questa fase il medico del Pronto Soccorso può decidere, in base alle condizioni clinichedel paziente, le seguenti possibilità:Nei casi in cui vi sia indicazione al trattamento trombolitico al momento attuale il p. vieneinviato presso UO neurologia AOUP, previo contatto con il medico di guardia.Quando il trattamento fibrinolitico sarà implementato presso il PO di Pontedera, il p.verrà ricoverato presso Area Subintensiva.- Esecuzione TC cerebrale urgente:In questo caso potrà essere successivamente richiesta la valutazione neurologica urgente edisposto successivamente il ricovero del p.- Valutazione neurologica urgente: in questo caso lo specialista Neurologo potrà richiedere,in base alle indicazioni cliniche i seguenti accertamenti diagnostici:- TC Cerebrale urgente- ecodoppler TSA / doppler transcranico (DT)- EEG- Altro (ad esempio valutazione cardiologica, neurochirugica, etc.)- Ricovero immediato (a seconda delle caratteristiche cliniche-vedere criteri diaccesso):- in Area Intensiva o subintensiva- in Area Medica- in UO Neurochirurgia (vedi sezione 1.ter)In questi casi saranno gli specialisti del reparto di ricovero a richiedere una TC cranio euna successiva consulenza neurologica e gli eventuali accertamenti diagnosticineurofisiologici del caso (ecodoppler TSA; doppler transcranico, EEG)8

NB: Il ricovero immediato è un percorso da utilizzare solo in situazioni di estremaurgenza, in quanto è preferibile che il paziente sia sottoposto ad un inquadramentodiagnostico adeguato già in sede di Pronto Soccorso9

SCHEMA ILLUSTRATIVO DEL PERCORSO STROKE-FASE ACUTA- PRESIDIOOSPEDALIERO PONTEDERA(situazione attuale)118Es. LaboratoriourgentiTC CraniourgenteCriteri inclusioneassenti/esclusionepresenti perfibrinolisiCriteriinclusionepresenti/esclusione assentiper fibrinolisiRicovero POPontederaLivello 1Area medica(livello 2) (strokerecidivanti, disabilitàprecedente, etc)Area intensiva(GCS8, nonnecessita as. Resp./no demenza, 1° ictus)UO NeurochirurgiaAOUP (emorragia atipica,ESA, emorragia fossaposteriore)PSArrivo < 3 hArrivo > 3 hValutazioneneurologicaurgenteInvio UOneurologiaAOUP pertrombolisi,previoaccordo conil Medico diguardiaTC CraniourgenteIndicazioni a fibrinolisilocoregionale (basilare, a.cerebrale media, 6-9h)sìAOUPnoRicovero POPontederaArea Medica(livello 2):stroke recidiv.,demenza, stabiliemodin.)Alta intensità(livello 1):-area intensiva-areasubintensiva (1°ictus, non demente,GCS>8, TIA recidivi, ictusemorragico nonchirurgico)TC Craniocontrollo a 24- 48hAltre consulenzee/o esamistrumentali ritenutinecessari dalclinico10

SCHEMA ILLUSTRATIVO DEL PERCORSO STROKE-FASE ACUTA- PRESIDIO OSPEDALIERO PONTEDERAQUANDO SARA’ IMPLEMENTATA LA TROMBOLISIPS118Arrivo < 3 hArrivo > 3 hTC CraniourgenteIndicazioni a fibrinolisilocoregionale (basilare, a.cerebrale media, 6-9h)sìAOUPEs. LaboratoriourgentinoTC CraniourgenteValutazioneneurologicaurgente(reperibile)RicoveroimmediatoCriteri inclusioneassenti/esclusionepresenti perfibrinolisiCriteriinclusionepresenti/esclusione assentiper fibrinolisiAreasubintens.PERFIBRINOLISI(24-36 h)Area Medica(livello 2):stroke recidiv.,demenza, stabiliemodin.)Alta intensità(livello 1):-area intensiva-areasubintensiva (1°ictus, non demente,GCS>8, TIA recidivi, ictusemorragico nonchirurgico)RicoveroLivello 1TC Craniocontrollo a 24- 48hArea medica(livello 2) (strokerecidivanti, disabilitàprecedente, etc)Area intensiva(GCS8, nonnecessita as. Resp./no demenza, 1° ictus)UO NeurochirurgiaAOUP (emorragia atipica,ESA, emorragia fossaposteriore)Monitoraggio clinico (vigilanza, cefalea: duranteinfusione ogni 15 min, per 6 ore ogni 30 min, per16 ore ogni 60 min)/ NIHSS (basale/2 h dopotrombolisi/24 ore dopo esordio sintomi)PA per 2 h ogni 15 min/per 6 h ogni 30 min/per16 h ogni 60 minAltre consulenzee/o esamistrumentali ritenutinecessari dalclinicoTC Craniocontrollo a 24- 48hAltre consulenzee/o esamistrumentali ritenutinecessari dalclinico11

1 bis. Presa in carico p. con stroke (fase acuta): Presidio Ospedaliero di VolterraIn questo caso si rende necessario un percorso obbligato mediante esecuzione TC craniourgente con successivo ricovero in Area Medica. Presso tale presidio, infatti, non sonodisponibili area Intensiva e Subintensiva.Pertanto gli ictus particolarmente impegnati (GCS8) e quindi di ricovero in Areamedica del PO di Volterra, lo specialista internista richiederà valutazione neurologica edeventuali accertamenti neurofisiologici (ecodoppler TSA, EEG) o di altra natura (es.valutazione cardiologica).Finchè non sarà implementato il trattamento trombolitico presso il PO di Pontedera, intutti i casi in cui vi sia indicazione a tale trattamento il p. deve essere centralizzato pressola Stroke Unit della UO Neurologia della AOUP, previo accordo con il Medico diGuardia della Neurologia e con il medico del DEU AOUP, attivando la CentraleOperativa del 118 per il trasferimento oppure, quando necessario, l’Elisoccorso.12

SCHEMA ILLUSTRATIVO PERCORSO STROKE FASE ACUTA – PRESIDIOOSPEDALIERO DI VOLTERRAALLO STATO ATTUALE118Es. LaboratoriourgentiTC CraniourgenteCriteri inclusioneassenti/esclusionepresenti perfibrinolisiCriteriinclusionepresenti/esclusione assentiper fibrinolisiRicoveroLivello 1Area medicaVolterra (strokerecidivanti, disabilitàprecedente, etc)Area intensiva(GCS8, nonnecessita as. Resp./no demenza, 1° ictus)PSArrivo < 3 hArrivo > 3 hValutazioneneurologicaurgenteInvio UOneurologiaAOUP pertrombolisi,previoaccordo conil Medico diguardiaTC CraniourgenteIndicazioni a fibrinolisilocoregionale (basilare, a.cerebrale media, 6-9h)sìAOUPnoRicoveroimmediatoArea MedicaVolterra(stroke recidiv.,demenza, stabiliemodin.)Alta intensità (livello1) Pontedera:-area intensiva-area subintensiva (1°ictus, non demente, GCS>8,TIA recidivi, ictus emorragiconon chirurgico)TC Craniocontrollo a 24- 48hAltre consulenzee/o esamistrumentali ritenutinecessari dalclinico13

SCHEMA ILLUSTRATIVO PERCORSO STROKE FASE ACUTA – PRESIDIOOSPEDALIERO DI VOLTERRAQUANDO SARA’ IMPLEMENTATA TROMBOLISI NEL POPONTEDERAPS118Arrivo < 3 hArrivo > 3 hTC CraniourgenteIndicazioni a fibrinolisilocoregionale (basilare, a.cerebrale media, 6-9h)sìAOUPEs. LaboratoriourgentinoTC CraniourgenteValutazioneneurologicaurgenteRicoveroimmediatoCriteri inclusioneassenti/esclusionepresenti perfibrinolisiCriteriinclusionepresenti/esclusione assentiper fibrinolisiInvio AreaSubintensivaPOPontederaper trombolisiArea MedicaVolterra(stroke recidiv.,demenza, stabiliemodin.)Alta intensità (livello1) Pontedera:-area intensiva-area subintensiva (1°ictus, non demente, GCS>8,TIA recidivi, ictus emorragiconon chirurgico)RicoveroLivello 1Area medicaVolterra (strokerecidivanti, disabilitàprecedente, etc)TC Craniocontrollo a 24- 48hArea intensiva(GCS8, nonnecessita as. Resp./no demenza, 1° ictus)Monitoraggio clinico (vigilanza, cefalea: duranteinfusione ogni 15 min, per 6 ore ogni 30 min, per16 ore ogni 60 min)/ NIHSS (basale/2 h dopotrombolisi/24 ore dopo esordio sintomi)PA per 2 h ogni 15 min/per 6 h ogni 30 min/per16 h ogni 60 minAltre consulenzee/o esamistrumentali ritenutinecessari dalclinicoTC Craniocontrollo a 24- 48hAltre consulenzee/o esamistrumentali ritenutinecessari dalclinico14

1 ter. - In caso di patologia che richieda una consulenza neurochirugica (come da lineeguida), tale consulenza specialistica potrà essere effettuata:- in regime di urgenza inviando le immagini TC cranio, mediante automezzo, pressoUUOO Neurochirurgia all’attenzione del medico di guardia neurochirurgo (a secondadel reparto di urgenza) della AOUP e, appena sarà implementato il collegamentotelematico, con invio informatizzato delle immagini (RIS).- in regime di elezione, data la presenza settimanale di consulente Neurochirurgo dellaAOUP presso UO Neurofisiopatologia Ospedale di Pontedera: in tal caso potrà essereprenotata visita specialistica neurochirurgica al numero di telefono: 0587.273281.118ProntoSoccorsoSCHEMA ILLUSTRATIVO GESTIONE P. CON STROKE CANDIDATO ATRATTAMENTO NEUROCHURUGICOTC CraniourgenteValutazioneneurologica urgenteRicoveroimmediatoTCCranioIndicazioneneurochirurgica(sec. Lineeguida)URGENTEIN ELEZIONEConsulenzaneurochirugicaambulatoriale c/oUONeurofisiopatologiaPontederaSe necessario trasferimentoUO Neurochirurgia AOUPConsulenzaneurochirugicasu immagini(invio conautomezzo [oRIS])Trasferimento urgenteUUOO Neurochirugico diguardia AOUP15

2. Presa in carico riabilitativa del p. con stroke.Da effettuare entro 48 ore dalla fase acuta dello stroke.Lo specialista del reparto in cui è stato ricoverato il p. con stroke deve stabilire, mediante visitaspecialistica fisiatrica, le seguenti possibilità (in base alle linee guida e alle indicazioniaziendali):- Indicazione al trattamento riabilitativo- Tipologia di regime riabilitativo appropriato- Assenza di indicazione al trattamento riabilitativo2 a. Indicazione alla riabilitazione:In questo caso il p. potrà seguire uno dei seguenti percorsi:- Trasferimento diretto presso struttura riabilitativa “Auxilium Vitae” di Volterra o,quando saranno implementati, presso “letti” dedicati alla riabilitazione neurologicanell’Area Medica del PO di Pontedera.- Dimissione ospedaliera programmando successivo ricovero presso strutturariabilitativa- Riabilitazione ambulatoriale o domiciliare2 b. Assenza di indicazione al trattamento riabilitativo:In questo caso il p. potrà seguire uno dei seguenti percorsi:- Dimissione ospedaliera al domicilio “programmata” con progetto di assistenzadomiciliare integrata (ADI)- Dimissione ospedaliera “programmata” e trasferimento diretto presso RSA (seindicazione di ricovero “urgente”, ad esempio in caso di p. senza familiari di primogrado e coniuge); a tale proposito può essere utilizzato il 10% dei posti letto delle RSA“convertiti” in Ospedale di Comunità.- Dimissione ospedaliera al domicilio “programmata” con progetto di assistenzadomiciliare integrata diretta o indiretta (ADI) con successivo trasferimento presso RSANB: Le strategie decise per il paziente dal team medico devono essere comunicate alPunto Unico Accesso (PUA), che organizzerà i passaggi successivi.Va ricordato, inoltre, che è presente una circolarità del percorso che conduce al ricovero inRSA: la presenza all’interno della USL 5 della Unità di Valutazione Multidimensionale(U.V.M.), come progetto pilota della Regione Toscana, garantisce infatti il monitoraggiodei pazienti accolti in queste strutture residenziali al fine di consentire, quando possibile, unpercorso di ritorno al proprio domicilio.16

SCHEMA ILLUSTRATIVO DEL PERCORSO RIABILITATIVO P. CON STROKEIndicazione ariabilitazioneTrasferimento diretto presso“Auxilium Vitae” VolterraDimissione al domicilio esuccessivo ricovero“Auxilium Vitae” VolterraRiabilitazioneambulatorialeEntro 48 ore dastrokeVisita specialisticafisiatricaAttivazionePUATrasferimento presso Areamedica del PO di Pontedera(“letti” dedicati allaRiabilitazione Neurologica)Assenza diindicazione ariabilitazioneDimissione al domicilio eprogetto ADITrasferimento diretto RSA(nei casi “urgenti”)Dimissione al domicilio eprogetto ADI con successivoricovero RSA17

SCHEMA ILLUSTRATIVO P. CON STROKE- FASE RICOVERO OSPEDALIERO1) Ricovero in Area ad Alta Intensità di Curea) Area Intensivab) Indicazioni: ictus ischemico o emorragico (che non abbia indicazione al trattamentoNCH) con GCS

f) Carico assistenziale: quello standard per una terapia intensiva.b) Area SubintensivaIndicazioni:- tutti i pazienti con primo ictus o con ictus ricorrente di gravità moderata-grave; chenon necessitano di ventilazione assistita o di approccio neurochirurgico . GCS>8.- pazienti con TIA subentranti o comunque con situazione clinica/emodinamica nonstabilizzata.- Ictus emorragico in sede atipica ma senza indicazione al trattamento NCH o in sedetipica, non del tutto stabili dal punto di vista emodinamico.- pazienti con stroke ischemico candidabili a trombolisi (quando sarà implementato iltrattamento trombolitico presso PO di Pontedera)Tali pazienti non devono presentare disabilità precedente grave non modificabile, néquadri di demenza o patologie limitanti l’aspettativa di vitaa. Esami diagnostici: entro 48 ore dal ricovero è auspicabile:- ICTUS ISCHEMICO:o Monitoraggio ECG, PA, SO2o TC cranio di controllo dopo 24-48 ore e in base a evoluzione clinica; se necessario RMencefalooo Ecocolordoppler TSAo Doppler transcranicoo EEG (in caso di compromissione dello stato di coscienza e/o crisi epiletticheo Doppler transcranico per ricerca fenomeni microembolicio Ecocardiografia transtoracicao ECG Sec. Holternel sospetto diictuscardioembolicoo altre indagini specifiche se ritenute opportuneo Quando sarà implementato il trattamento trombolitico presso Po di Pontedera ilpaziente sottoposto a tale terapia necessita del seguente follow up:• monitorare stato neurologico e pressione arteriosa : durante l’infusione di r-TPA: ogni15 min, quindi ogni 30 min per 6 ore, infine ogni 60 min per 16 ore.In caso di peggioramento neurologico, grave cefalea, ipertensione acuta, nausea o vomito,interrompere infusione farmaco trombolitico se ancora in corso; eseguire TC d'urgenza inqualunque momento si manifestino i sintomi descritti.In caso di emorragia è necessaria valutazione neurochirurgica e, se indicato, svuotamentochirurgico.19

• monitorare quadro clinico: in caso di emorragia sistemica grave, tecniche di immaginirichieste dal caso, quindi terapia medica o chirurgica.NB:1. PAD >140 mmHg nitroprussiato di sodio (0.5 mcg/kg/min)2. PAS > 230 o PAD 121-140 mmHg (1) labetalolo* 10-20 mg in bolo lento e.v., ripetibile ogni 20min fino a massimo 150 mg, oppure bolo iniziale e poi infusione a 2-8 mg/min.Se la PA non è ben controllata con labetalolo*, considerare sodio nitroprussiato.3. PAS 180-230 o PAD 105-120 labetalolo* 10 mg in bolo lento e.v., ripetibile ogni 20 minfino a max 150 mg, oppure bolo iniziale e poi infusione a 2-8 mg/min• non anticoagulanti né antiaggreganti per 24 ore- ICTUS EMORRAGICO:o Monitoraggio ECG, PA, SO2o Controllo TC a 24-48 ore ( o più precoce in base a peggioramento precocequadro clinico) e dopo 7 giorni. In caso di emorragia in sede atipicaprogrammare RM encefalo a distanza di 20 giorni circao EEG (in caso di compromissione dello stato di coscienza e/o comparsa crisiepilettiche)o altre indagini specifiche se ritenute opportuneb. Consulenze utili:- Neurologica- Cardiologica- Fisiatrica ad indirizzo neuroriabilitativo (presa in carico riabilitativa precoce : entro48 ore dal ricovero)- Neurochirurgica- altre valutazioni specialistiche ritenute opportunec. Durata periodo ricovero: 24-36 ore per il paziente sottoposto a trattamentotrombolitico; 7-10 giorni negli altri casid. Carico assistenziale: quello previsto per una Terapia Sub-intensiva.20

c) Ricovero Area MedicaAREA MEDICA A MEDIA INTENSITA’ DI CUREa. Indicazioni:- pazienti con ictus ischemico di gravità moderata-grave, stabilizzati dal punto di vistaclinico/emodinamico ma con GCS >8, non candidati a trombolisi che non necessitanodi ventilazione, con disabilità precedente grave non modificabile, oppure affetti dademenza o da patologie limitanti l’aspettativa di vita.- pazienti con TIA subentranti con disabilità precedente grave non modificabile, oppureaffetti da demenza o da patologie limitanti l’aspettativa di vita.- pazienti con ictus ischemico lieve (minor stroke), comunque stabili dal punto di vistaclinico/emodinamico con o senza disabilità precedente grave non modificabile o affettida demenza o da patologie limitanti l’aspettativa di vita- pz con ictus emorragico in sede tipica o atipica ma senza indicazione al trattamentoNCH, stabili emodinamicamente, con disabilità precedente grave non modificabile,oppure affetti da demenza o da patologie limitanti l’aspettativa di vita.- pz con ictus ischemico precedentemente sottoposto a trombolisi in area sub-intensiva(quando questo trattamento sarà implementato nel PO di Pontedera)b. Esami diagnostici:- ICTUS ISCHEMICO:o ECGo TC cranio di controllo dopo 24-48 ore e in base a evoluzione clinica; se necessario RMencefaloo Ecocolordoppler TSAo Doppler transcranicoo EEG (in caso di comparsa di compromissione dello stato di coscienza e/o crisiepilettica)o Doppler transcranico per ricerca fenomeni microembolicio Ecocardiografia transtoracicao ECG Sec. Holternel sospetto diictuscardioembolicoo altre indagini specifiche se ritenute opportune- ICTUS EMORRAGICO:o ECG, frequenti controlli PAo Controllo TC a 24-48 ore ( o più precoce in base a peggioramento precocequadro clinico) e dopo 7 giorni. In caso di emorragia in sede atipicaprogrammare RM encefalo a distanza di 20 giorni circa21

o EEG (in caso di compromissione dello stato di coscienza e/o comparsa crisiepilettiche)o altre indagini specifiche se ritenute opportunec. Consulenze utili:- Neurologica- Cardiologica- Fisiatrica ad indirizzo neuroriabilitativo (presa in carico riabilitativa precoce : entro48 ore dal ricovero)- Neurochirurgica- altre valutazioni specialistiche ritenute opportuned. Durata periodo ricovero: 7-10 giornie. Carico assistenziale: quello previsto per una Area Medica a Media Intensità di Cure22

AREA MEDICA A BASSA INTENSITA’ DI CUREa) Indicazioni:- pazienti con TIA isolato, stabili dal punto di vista clinico/emodinamico- pazienti con encefalopatia ischemica cronica multinfartuale- pazienti con emorragia in sede tipica di piccole dimensioni (lacuna emorragica p.e.)con disabilità precedente grave non modificabile o con demenza o con patologielimitanti l’aspettativa di vita.b) Esami diagnostici:- ICTUS ISCHEMICO:o ECGo TC cranio di controllo dopo 24-48 ore ed in base alla evoluzione clinica; se necessarioRM encefaloo Ecocolordoppler TSAo Doppler transcranicoo EEG (in caso di comparsa di compromissione dello stato di coscienza e/o crisiepilettiche)o Doppler transcranico per ricerca fenomeni microembolicio Ecocardiografia transtoracicao ECG se. Holteroo altre indagini specifiche se ritenute opportunenel sospetto diictuscardioembolico- ICTUS EMORRAGICO:o ECG, frequenti controlli PAo Controllo TC a 24-48 ore ( o più precoce in base a peggioramento precocequadro clinico) e dopo 7 giorni. In caso di emorragia in sede atipicaprogrammare RM encefalo a distanza di 20 giorni circao EEG (in caso di compromissione dello stato di coscienza e/o comparsa crisiepilettiche)o altre indagini specifiche se ritenute opportunec) Consulenze utili:- Neurologica- Cardiologia- Fisiatrica ad indirizzo neuroriabilitativo (presa in carico riabilitativa precoce : entro48 ore dal ricovero)- Neurochirurgica- altre valutazioni specialistiche ritenute opportune23

d) Durata periodo ricovero: 7-10 giornie) Carico assistenziale: quello previsto per una Area Medica a Bassa Intensità di Cure24

a) Ricovero UUOO Neurochirurgia AOUPa) Indicazioni:- Emorragia subaracnoidea (ESA) spontanea- Emorragia intraventricolare- Emorragia lobare (atipica), specie se in evoluzione clinica peggiorativa- Emorragia in lesione espansiva- Emorragie in fossa cranica posteriore (se>3 cm: EMERGENZA)- Emorragia in sede tipica in base a volume e quadro clinicob) Esami diagnostici (da praticarsi presso Area di ricovero, quando non siapossibile trasferimento diretto presso UO Neurochirurgia):- TC cerebrale di controllo a 24-48 ore (anche in base a evoluzione clinica)- Monitoraggio mediante doppler transcranico in caso di vasospasmo (ESA)- Elettroencefalogramma (in caso di alterazione dello stato di coscienza e/o crisiepilettiche)- Monitoraggio PA- altre indagini specifiche se ritenute opportunec) Consulenze utili:- Neurochirurgica (in caso di mancato trasferimento presso UO Neurochirurgia)- Neurologica- Cardiologia- Riabilitativa- altre valutazioni specialistiche ritenute opportuned) Durata periodo ricovero: variabilee) Carico assistenziale: quello dell’ Area in cui il p. è transitoriamentericoverato25

CAPITOLO 2L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PAZIENTE CON STROKEData l’importanza della figura infermieristica nella organizzazione dell’ospedale per intensità dicure, gli Autori hanno ritenuto opportuno dedicare un capitolo a se stante per la “AssistenzaInfermieristica”, lasciando al fruitore del manuale la possibilità di attingere alle parti di suacompetenza (ruolo della figura infermieristica al momento dell’arrivo del paziente con stroke inPronto Soccorso; ruolo nella fase diagnostica; ruolo nella fase del ricovero; ruolo nella faseriabilitativa; ruolo nella fase di dimissione; ruolo nell’assistenza domiciliare)a) Valutazione triageL’infermiere di triage accoglie il paziente , raccoglie i dati anagrafici, interroga il paziente o unfamiliare sulla sintomatologia, rileva i parametri vitali, (frequenza cardiaca, frequenza respiratoria,saturazione di ossigeno, pressione arteriosa), valuta lo stato di coscienza mediante Glasgow ComaScale (GCS) e assegna un codice colore per l’accesso alla sala visita affinché il paziente possainiziare l’iter diagnostico terapeutico nel più breve tempo possibile.b) La sala visita del pronto soccorsoUna volta assegnato il codice colore di priorità di accesso all’ambulatorio visita, il paziente vieneinviato nell’ambulatorio visita più idoneo dove si procederà a: spogliare il paziente; reperire adeguato accesso venoso; monitorizzare le funzioni vitali; rivalutare lo stato di coscienza; effettuare prelievo ematico; praticare l’elettrocardiogramma; effettuare l’emogas-analisi, preparare il paziente all’esecuzione di esami strumentali come TC CEREBRALE ed RXtorace; coadiuvare il medico per la visita del paziente26

c) Assistenza infermieristica in radiologiaQuando il paziente arriva in Radiologia, questi viene accettato dal personale infermieristico di taleUO che provvede al controllo del paziente dal punto di vista dei parametri vitali, dello stato dicoscienza, preparandolo contemporaneamente all’esecuzione dell’esame TC cerebrale e RX torace.Dopo la refertazione degli esami eseguiti il paziente ritornera’ in Pronto Soccorso, ove visti irisultati sia degli esami strumentali che di laboratorio si procederà al ricovero nel reparto piùappropriato.d) Ritorno in pronto soccorso dopo accertamenti radiologiciUna volta che il paziente ha terminato l’iter diagnostico si inizia appropriata terapia in sala medicadel Pronto Soccorso, secondo le indicazioni del Medico che avrà prescritto la suddetta terapianell’apposita finestra del foglio informatizzato: l’infermiere provvede quindi alla somministrazione.In attesa che il paziente venga ricoverato nell’ Area più adeguata devono essere costantementemonitorate le funzioni ed i parametri vitali, e lo stato di coscienza mediante GCS.e) Ricovero in repartoUna volta stabilita l’ Area di destinazione del paziente, questi viene trasportato dal Pronto Soccorsoal reparto accettante (Area Intensiva o Subintensiva, Area Medica), costantemente monitorato dalpunto di vista delle funzioni e dei parametri vitali, e dal punto di vista dello stato di coscienza(GCS). Si decide inoltre se il trasporto debba avvenire con un infermiere ed un O.S.S. oppure condue infermieri (Rispettando la Procedura interna dei Trasporti Intraospedalieri).All’arrivo nel reparto di destinazione e’ cura dell’infermiere che lo accompagna porgere leconsegne infermieristiche al collega di reparto.L’assistenza infermieristica del paziente con ictus nell’Area di ricovero è prettamente improntatasu: accoglienza attività di base somministrazione della terapia controllo funzioni vitali27

monitoraggio dei parametri vitali turno medicoIl processo di nursing nel paziente con ictus in fase acuta è strettamente di tipo infermieristico e disupporto, ove gli infermieri redigono diagnosi prettamente infermieristiche.Le diagnosi infermieristiche più frequenti per questi pazienti sono:o potenziale rischio di complicanzeo doloreo alterazione della funzione respiratoriao alterazione dell’alimentazioneo incapacità alla mobilizzazioneo alterazione dell’eliminazione urinaria e fecaleo igiene personaleo rischio lesioni da decubitoo alterazione della comunicazioneo difficoltà riposo sonno28

Diagnosi InfermieristicheDiagnosi Infermieristica Obiettivi Interventopotenziale rischio di complicanze Infettiva Occlusiva Mal posizionamentoDeficit di conoscenze relative allagestione: Del pazienteDolore dovuto a:• Patologia Diffuso localizzatoAlterazione della funzione respiratoriadovuta a: Patologia:ictusAlterazione alimentazione dovuta alimitazione: Fisica Psichica• Inappetenza• TrattamentoMinimizzare il rischio di malposizionamento di: CVP Catetere Vescicale Che il familiare abbiacompreso Che il familiare o ilpaziente collaboriChe il paziente non presentidolore Che il paziente nonpresenti complicanze Che il paziente collabori aitrattamenti Che il paziente presentiuna diminuzionedell’affaticamentorespiratorio Che il paziente rispetti ladieta prescritta Che il paziente si alimenticon il minimo• Applicare e gestire laProcedura/Protocollo• Informare ilPaziente/famiglia• Educare• Informare• Provvedere alla fornitura dipresidi• Coinvolgere i familiari• monitoraggio del dolore• somministrare i farmaci everifica dell’esito• assicurare il confort• Controllo microclima• Mantenimento adeguatapostura• Instaurare una relazione disostegno• Monitorare segni e sintomispecifici• Predisporre il paziente el’ambiente per l’assunzione delpasto• Verificare gli alimentiassunti• Somministrare e gestire laNPT• Coinvolgere i familiari29

Diagnosi Infermieristica Obiettivi Intervento Incapacità dimobilizzazione Difficoltà allamobilizzazione• Compromissione neurologicaAlterazione eliminazioneurinaria dovuta a: IncontinenzaAlterazione eliminazioneintestinale dovuta a: Incontinenza Diarrea Stipsi Incapacità a: Difficoltà a:eseguire l’igiene personaledovuto a:emiplegia destra per ictuscerebri Potenziale rischio disviluppare lesioni da decubito Presenza lesioni dadecubitoBraden ……Presenza di LdD:stadio ………• Che il paziente non presenticomplicanze dovuteall’immobilizazione Che il paziente abbia lapelle asciutta e pulita Che il paziente evacuialmeno …… Che il paziente non presenticomplicanzeChe il paziente riesca asvolgere l’attività di vita conl’aiuto di un operatoreChe il paziente riesca asvolgere l’attività di vitaautonomamenteChe il paziente sia pulito eindossi vestiti puliti ed asciutti Che il paziente mantengaintegrità cutanea Che il paziente non sviluppiulteriori LdD Che il paziente non sviluppicomplicanze dovute alle LdD Che il paziente presentimiglioramenti alla LdD• Mantenere postura corretta• Posizionare ogni due ore• Aiutare/stimolare• Uso di ausili Uso di presidi:Pannolone ed urocontrol Cure igeniche al bisogno Valutare quantità e qualitàdelle urine e delle feciGarantire l’igiene personaleal bisognoAiutare il pazientenell’igiene personale e nelcambio della biancheriaStimolare il paziente asvolgere l’attività di vita Cure igieniche parzialiquotidianamente Cure igieniche totali a letto Igiene del cavo orale Posturare ogni due ore Presidi:materasso ad aria medicazione secondoprotocollo30

Diagnosi Infermieristica Obiettivi InterventoAlterazione dellacomunicazione dovuta a: disorientamento agitazione/aggressività depressione /ansia coma sedazione farmacologica patologia psichiatricadisartriaChe il paziente riesca averbalizzare il disagioChe il paziente riesca a esprimersirelazionarsi con la famiglia ooperatoriChe il paziente ricevastimolifrettolosi ed impazientiAssicurare un ambientetranquilloStimolare il paziente adFornire metodi dicomunicazione alternativiEvitare comportamentiCoinvolgere i familiari31

CAPITOLO 3FASE ACUTA OSPEDALIERA NELLA AOUPOBIETTIVO 1:CORRETTA GESTIONE DEL PAZIENTE AL PSA. Corretta assegnazione del codice colore al Triage in caso di sospetto ictusCodice rosso in caso di deficit neurologico con disturbo di coscienza (GCS 39 °C) o convulsioni in atto o alterazione dei parametri vitali;Codice “Giallo neurologico probabile trombolisi” in caso di paziente vigile con deficit neurologicoinsorto da meno di 3 ore, di età compresa tra i 18 e gli 80 anni.B. Domande giuste al Triage:Da quanto tempo è insorto il disturbo? Quanti anni ha? Stringa le mie mani, apra la bocca e mostrila lingua. Sta assumendo farmaci che modificano la coagulazione del sangue o ha una malattiaemorragica ereditaria?C. Valutazione dei criteri di selezione per trombolisi in PSIl paziente è trattabile se al momento dell’inizio dell’infusione del trombolitico ( entro 3 oredall’insorgenza dei sintomi) il disturbo non è troppo lieve (NIH Stroke Scale < 5 eccetto l’afasiaisolata) né troppo grave (NIH Stroke Scale >25) ed inoltre se rientra nei criteri della specifica flowchartclinico-anamnestica, se gli esami ematochimici escludono INR>1.7, PLT 400 mg/dl , se non sussiste ipertensione arteriosa (>185/110mmHg) non controllabile farmacologicamente e se la TC cranio esclude emorragia o segni precocidi ischemia (ipodensità) che coinvolge più di un terzo del territorio dell’arteria cerebrale media.D. Operazioni da praticare al TriageValutazione PA, FC, Sat O2, Temp, stick glicemico, O2 terapia (2-4 l/min) se SatO2 < 92%,glucosio 33% ev se grave ipoglicemiaE. Operazioni da praticare in box visitaAccesso venoso, esami ematici (screening basale urgente), ECG, aspirazione naso tracheale senecessario. Testa sollevata di 30°. Chiamare il neurologo di guardia ed eseguire TC cranio urgente.Trattare l’ ipertensione arteriosa (>185/110 mmHg) con labetololo o uradipil .F. Corretta gestione stroke emorragico in PSTrattare l’ipertensione arteriosa. Ricoagulare con plasma fresco congelato i pazienti in TAO.Mannitolo 18% se deterioramento dello stato di coscienza o edema alla TC. Valutazionerianimatoria se necessario. Consulenza neurochirurgica urgente in caso di: emorragiasubaracnoidea, emorragia cerebellare con quadro di deterioramento neurologico o con segni dicompressione del tronco e idrocefalo secondario, emorragie parenchimali di grandi o mediedimensioni in rapido deterioramento neurologico.G. Corretta gestione stroke ischemico (non candidato a trombolisi) in PSASA 300 mg (dopo la TC) se paziente non allergico. Controllo dell’ iperglicemia (>200 mg/dl) coninsulina pronta, dell’ipertermia (>38°C) con paracetamolo, dell’ipertensione arteriosa severa (>220/120 mmHg o comunque in casi a rischio di encefalopatia ipertensiva, scompenso cardiaco o32

documentata dissezione arteriosa) con labetatolo,uradipil o furosemide, delle crisi epilettiche conclonazepam o diazepam e se resistenti con fenitoina.H. Corretta gestione del TIA in PSEseguire sempre,oltre all’ECG, TC cranio e Ecocolordoppler dei vasi cerebroafferenti.OBIETTIVO 2:CORRETTA GESTIONE DURANTE IL RICOVEROA. MonitoraggioNei pazienti sottoposti a trombolisi specie nelle prime 24 ore dal trattamento è necessario unassiduo monitoraggio secondo specifici protocolli della pressione arteriosa (vedi punto C) e deldeficit neurologico (mediante NIH Stroke Scale).Negli altri casi il monitoraggio di ECG e PA non invasiva è indicato nelle prime 48 ore dall’esordiodi ictus nei pazienti con una delle seguenti condizioni: cardiopatie preesistenti, storia di aritmie,pressione arteriosa instabile, elementi clinici suggestivi di insufficienza cardiaca, alterazionidell’ECG di base e nei casi in cui siano coinvolti i territori profondi dell’arteria cerebrale media e inparticolare la corteccia insulare. In caso di instabilità clinica il monitoraggio va proseguito oltre le48 ore. Qualora non sia disponibile la strumentazione per il monitoraggio continuo sono indicaticontrolli ECG ripetuti nelle prime 24 ore.B. Ossigenazione ematicaIl monitoraggio continuo o discontinuo dello stato di ossigenazione ematica è indicato almeno nelleprime 24 ore dall’esordio di un ictus medio grave. In caso di anomalie va proseguito fino allastabilizzazione del quadro respiratorio.Nella fase di stato la somministrazione routinaria di ossigeno non è indicata nei pazienti con ictusacuto. La somministrazione di ossigeno è indicata nei pazienti in stato di ipossiemia (SaO2 220 mm Hg o la pressione diastolica è tra 121-140 mm Hgo la pressione arteriosa media è >130 mm Hg in due misurazioni successive a distanza di 20 minuti,somministrare un farmaco antipertensivo facilmente dosabile come il labetalolo, 10 mg endovena in1-2 minuti. Tale dose può essere ripetuta o raddoppiata ogni 10-20 minuti fino a un dosaggiocumulativo di 300 mg. Successivamente il labetalolo può essere somministrato ogni 6-8 ore senecessario. Il labetalolo è sconsigliato nei pazienti con asma, scompenso cardiaco o gravi turbe33

della conduzione. I pazienti che richiedono più di due dosi di labetalolo o altri farmaciantipertensivi per ridurre la pressione arteriosa sistolica 110mmHg, possono essere trattati con piccole dosi di antipertensivo endovena per mantenere i valori diPA giusto al di sotto di tali limiti. Tuttavia la somministrazione di più di due dosi di antipertensivoper mantenere sotto controllo la PA rappresenta una controindicazione relativa alla terapiatrombolitica.5. Non è indicato l’uso di calcioantagonisti per via sublinguale per la rischiosa rapidità d’azione diquesto tipo di somministrazione.6. In caso di emorragia cerebrale è indicata la terapia antipertensiva qualora i valori pressori siano:pressione sistolica >180 mm Hg o pressione diastolica >105 mm Hg.7. La correzione della pressione arteriosa tramite agenti antipertensivi nella fase acuta dell’ictusdovrebbe essere associata a un attento monitoraggio dello stato neurologico per rilevareprontamente la comparsa di deterioramento.8. Nei pazienti con ictus ischemico acuto e pressione sistolica

aminoglicoside e di una b-lattamina ad ampio spettro comprendente gli anaerobi. Considerato ilpossibile ruolo eziologico di Staphylococcus aureus e la sua frequente meticillino resistenza puòessere opportuno aggiungere alla terapia un glicopeptide. Il trattamento dovrà essere protratto per 7-10 giorni nelle infezioni da S. aureus meticillino sensibile o da patogeni respiratori classici; per 10-14 giorni in quelle dovute a S. aureus meticillino resistente e bacilli aerobi gram negativi; per 14-21giorni in caso di coinvolgimento multilobare, cavitazioni, gravi condizioni di fondo.Le piaghe da decubito rappresentano una grave complicanza dell’ictus acuto associata aun’aumentata mortalità e a un peggiore andamento clinico e funzionale. Il rischio di piaghe dadecubito è più alto nei pazienti obesi, nei diabetici e nei pazienti iponutriti.Nei pazienti con ictus acuto è indicata la prevenzione delle piaghe da decubito basata sulcambiamento di posizione del paziente con intervallo variabile da una a quattro ore a seconda deifattori di rischio per lesioni da decubito, basata inoltre su una minuziosa igiene e sull’uso di unmaterasso ad aria.E. NutrizioneLa malnutrizione proteico-energetica nel paziente affetto da ictus acuto è un evento frequente. Lavalutazione dello stato nutrizionale è fondamentale per evidenziare precocemente situazioni dimalnutrizione per eccesso o per difetto e per mantenere o ripristinare uno stato nutrizionaleadeguato. Una nutrizione adeguata è importante per evitare la comparsa di complicanze, per ridurrei tempi di ospedalizzazione, per migliorare la qualità della vita e rendere più semplice ed efficace ilpercorso terapeutico.La valutazione dello stato di nutrizione e l’intervento nutrizionale sono indicati come componenteessenziale dei protocolli diagnostici e terapeutici dell’ictus, sia in fase acuta che durante il periododi riabilitazione.È quindi indicato che figure professionali esperte (medico, nutrizionista, dietista)facciano parte del gruppo multidisciplinare che gestisce il lavoro della stroke unit. I protocollidiagnostici essenziali per la valutazione dello stato nutrizionale e del rischio nutrizionale nelpaziente affetto da ictus includono le misure antropometriche, la rilevazione dell’assunzionedietetica e delle condizioni mediche associate, le valutazioni biochimiche e il calcolo di indicinutrizionali integrati. Nel protocollo di valutazione dello stato nutrizionale, il dosaggiodell’albumina e la conta dei linfociti sono indicati quali valutazioni biochimiche essenziali.Obiettivi del supporto nutrizionale in fase acuta sono la prevenzione o il trattamento dellamalnutrizione proteico-energetica, di squilibri idroelettrolitici o di micronutrienti.Non è opportuno somministrare meno di 25 kcal/kg/die, successivamente l’apporto energetico vaadeguato al fabbisogno metabolico stimato. Il fabbisogno di proteine consigliato è di circa 1 g/kg dipeso corporeo misurato (se normopeso) o desiderabile (in caso di obesità o magrezza) e fino 1,2-1,5g/kg al giorno in presenza di condizioni ipercataboliche o piaghe da decubito. Il timing e la sceltadella modalità di somministrazione della nutrizione sono condizionati innanzitutto dalle condizionicliniche del paziente.Il programma nutrizionale del soggetto affetto da ictus in fase acuta prevede le seguenti opzioni:• soggetti non disfagici normonutriti: alimentazione per os• soggetti non disfagici con malnutrizione proteico-energetica: alimentazione per os conl’aggiunta di integratori dietetici per os• soggetti con disfagia: adattamento progressivo della dieta alla funzionalità deglutitoria e allacapacità di preparazione del bolo o nutrizione enterale, eventualmente integrate.Nel soggetto affetto da ictus in fase acuta la terapia nutrizionale artificiale di scelta è rappresentatadalla nutrizione enterale.La nutrizione parenterale è indicata esclusivamente laddove la via enterale non sia realizzabile o siacontroindicata o quale supplementazione alla nutrizione enterale qualora quest’ultima non consentaun’adeguata somministrazione di nutrienti.La nutrizione enterale tramite sondino naso-gastrico e con l’ausilio di pompe peristaltiche è ritenutapiù appropriata rispetto alla nutrizione parenterale per il supporto nutrizionale a breve termine in35

pazienti con grave disfagia da ictus. Nei soggetti con disfagia persistente di durata ipotizzabilesuperiore a due mesi, entro 30 giorni va preso in considerazione l’uso di gastrostomia percutaneaendoscopica (PEG).La disfagia è una conseguenza frequente dell’ictus con ricadute negative sull’esito clinico efunzionale, sulla mortalità e sui tempi di degenza. Oltre alla malnutrizione, possibili complicanzedeterminate dalla disfagia sono: l’aspirazione di materiale estraneo con conseguentebroncopneumopatia ab ingestis; la disidratazione e l’emoconcentrazione con effetti secondarinegativi sulla perfusione cerebrale e sulla funzione renale.Un monitoraggio standardizzato della funzione deglutitoria è indicato al fine di prevenire lecomplicanze secondarie della disfagia. Una valutazione clinica standardizzata del rischio di disfagiacon l’uso di Bedside Swallowing Assessment (BSA) è indicata in tutti i pazienti con ictus acuto.F. GlicemiaL’iperglicemia è associata a una maggiore gravità della lesione ischemica cerebrale e ad unaprognosi peggiore. In pazienti con ictus acuto e iperglicemia >200 mg/dl è indicata la correzionecon terapia insulinica.In pazienti con ictus acuto e ipoglicemia è indicata la pronta correzione tramite infusione didestrosio in bolo endovena, associando tiamina 100 mg in caso di malnutrizione o di abuso dialcool.G. Disfunzioni vescicali nell’ictus acutoL’ictus cerebrale si accompagna frequentemente a disfunzioni vescicali la cui entità e natura sonocorrelate alla sede ed entità del danno cerebrale. La presenza di un’incontinenza urinaria nella faseacuta dell’ictus è un fattore prognostico indipendente di morte e disabilità residua grave. Laritenzione e il residuo post minzionale si associano frequentemente a infezioni del tratto urinarioche a loro volta sono causa di ulteriori complicazioni del quadro clinico complessivo.Il posizionamento a dimora di un catetere vescicale è indicato solo nei pazienti con gravedisfunzione vescicale. Nei pazienti senza apparenti disfunzioni vescicali è indicato controllareperiodicamente l’esistenza di residuo post minzionale e qualora se ne verifichi la presenza praticarela cateterizzazione sterile intermittente. È indicato evitare il cateterismo vescicale quando non ènecessario.H. Trombosi venosa profondaLa valutazione della probabilità clinica di trombosi venosa profonda (TVP) secondo criteristandardizzati può essere utile nella valutazione dei pazienti con ictus in cui si sospetti una TVP alfine di programmare il successivo iter diagnostico. Pur essendo i pazienti con ictus cerebrale arischio di TVP, non è indicato eseguire un doppler venoso di routine nei pazienti asintomatici.L’uso sistematico del dosaggio del D-dimero nella diagnostica della TVP in pazienti con ictuscerebrale ospedalizzati non è indicato. Nei pazienti allettati e specie con deficit motorio agli artiinferiori è indicata profilassi della TVP e della conseguente embolia polmonare con basse dosi dieparina a basso peso molecolare.I. Complicanze neurologicheIn pazienti con ictus acuto è indicato controllare attentamente i fattori in grado di aumentare lapressione intracranica, quali l’ipossia, l’ipercapnia, l’ipertermia e la posizione del capo, cheandrebbe mantenuta elevata di 30 gradi rispetto al piano del letto.In pazienti con ictus acuto il trattamento dell’edema cerebrale è indicato in caso di rapidodeterioramento dello stato di coscienza, di segni clinici di erniazione cerebrale o di evidenzeneuroradiologiche di edema con dislocazione delle strutture della linea mediana od obliterazionedelle cisterne perimesencefaliche.36

Malgrado la potenziale efficacia dei corticosteroidi nel contrastare la componente vasogenicadell’edema cerebrale, attualmente non sussistono indicazioni al loro uso nella terapiaantiedemigena. Le attuali evidenze suggeriscono che i cortisonici non devono essere usatisistematicamente nel trattamento dell’ictus cerebrale.Nei pazienti a rischio di edema cerebrale è indicato eseguire uno stretto controllo del quadro clinicocon NIH Stroke Scale e Glasgow Coma Scale (GCS) ed evidenziare i seguenti segni:• deterioramento dello stato di coscienza con un decremento di due punti nella GCS• diametro pupillare e reazione pupillare alla luce• deterioramento del deficit neurologico focale• cefalea, nausea, vomitoIn presenza di almeno uno dei precedenti segni clinici di allarme:• effettuare una TC cranio urgente e valutare l’eventuale presenza di shift della linea medianao obliterazione delle cisterne perimesencefaliche• valutazione del quadro respiratorio• valutazione del quadro emodinamico• valutazione del quadro metabolico• eventuale allertamento di una unità di rianimazione• se GCS

CRITICITÀ1) Conoscenza e corretto uso della GCS e della NIH Stroke Scale da parte del personalemedico di PS e del reparto che ricovera il paziente con ictus2) Disponibilità 24 ore/24 di personale medico ed infermieristico esperto nella gestionedell’ictus3) Disponibilità 24 ore/24 di servizio TC e laboratorio analisi ematochimiche4) Organizzazione audit periodici per evitare mismanagement5) Disponibilità per il ricovero in letti di degenza dedicati (Stroke Unit)6) Selezione dei pazienti da destinare in Stroke Unit (dovrebbero accedervi tutti i pazienti conprimo ictus o con ictus ricorrente di gravità moderata-grave che non necessitano diventilazione assistita o di approccio neurochirurgico ed i pazienti con TIA subentranti. Ipazienti con TIA isolato o ictus lieve, i pazienti con disabilità precedente grave nonmodificabile, quelli affetti da demenza o da patologie limitanti l’aspettativa di vitadovrebbero essere ricoverati in letti non dedicati di tipo neurologico, internistico o geriatrico7) Efficiente deflusso dalla Stroke Unit ( la degenza non dovrebbe essere superiore a 10 giornied il deflusso dei pazienti disabili dovrebbe essere favorito da una precoce presa in caricoriabilitativa da effettuarsi entro 48 ore dal ricovero. Tale presa in carico va intesa comel’organizzazione precoce del percorso assistenziale del paziente dopo la stabilizzazione dellalesione cerebrale )8) Efficiente gestione del paziente: entro 48 ore dal ricovero è auspicabile: Effettuare le indagini strumentali (ECG, TC cranio, Ecocolordoppler vasicerebroafferenti, Ecocardiografia transtoracica e altre indagini specifiche se ritenuteopportune) per identificare il sottotipo eziopatogenetico dell’ictus ed in tal modovalutare la prognosi ed impostare precocemente la correta prevenzione secondaria. Presa in carico riabilitativa precoce (entro 48 ore dal ricovero)9) Gestione del paziente con ictus ischemico cardioembolico TAO: necessità di integrazione tra vari specialisti. Non è indicata TAO entro 48 oredall’esordio dei sintomi dell’ictus per rischio di trasformazione emorragicasintomatica. E’ indicata TAO dopo effettuazione di TC di controllo a 48 ore cheescluda trasformazione emorragica volumetricamente (ematoma parenchimale) eclinicamente rilevante.10) Esperienza ed efficienza del personale infermieristico per la prevenzione, il riconoscimentoed il trattamento delle complicanze della fase acuta, usando specifici strumenti operativi.11) Corretta ed efficiente comunicazione tra medici, infermieri, pazienti, familiari.38

CAPITOLO 4PERCORSI INTRATERRITORIALI (sperimentali ed applicati ai Moduli del Chronic Care Model):A) ICTUSProcesso 1. : IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTIProcedure Professionisti:ruoli Sede dellaprestazioneTempistica Indicatori NoteIdentificazionedagli archiviMMg/moduloe dagli archivideglispecialistiospedalieriMMgAmbulatoriomodulo90 gg% su pop delmodulo39

Processo 2. : ARRUOLAMENTO DEI PAZIENTIProcedure Professionisti:ruoli Sede dellaprestazioneTempistica Indicatori NoteContatto con ipazientiidentificatiInfermiere/medicoAmbulatoriomodulo90 gg100 % chiamatial reclutamentiInserimentonel data baseMMgMMG/infermieriAmbulatoriomodulo tempo reale 100% dei visitatiInserimento inpercorsicondivisiMMG/infermiereAmbulatoriomoduloa revisioniperiodiche100% identificatiVerificareadesioneterapia ;econtrollofattori dirischio e stilidi vitaMMG effettua laprima visita;successivamente ilpaziente entra nelpercorsoAmbulatoriomodulonei 90 giorni100% identificati40

Processo 3. : COUNSELING DEI PAZIENTIProcedure Professionisti:ruoli Sede dellaprestazioneTempistica Indicatori NoteContatto,MMG/Infermieri Amb.Mod. Utilizzazionepercorsiverificaulteriore su stilidi vita ecomportamenti,controlloterapiaInfermieri /MMGAmb.Mod.ogni 6 mesi90% di adesioneverificanecessitàriabilitazionee/o AFA(provvedereall’inserimento)Infermieri/MMGAmb.Modogni 12 mesi70% di adesioneal programmaindicato41

Processo 4. : FOLLOW UP DEI PAZIENTIProcedure Professionisti:ruoli Sede dellaprestazioneTempistica Indicatori NoteTempisticacontrolliMMG/infermieri/specialisti Ambulatorio delModulo/ospedale3-6-12 mesiin base allecomorbilità eai fattori dirischio *90%VisitaneurologicaNeurologoUO NeurologiaAOUP/UONeurofisiopatologiaVDE/ UONeurologia AVCOgni 6 mesinei primi 24mesi80%EcodopplerTronchisovraaorticiNeurologoAmbulatorineurosonologia UONeurologia AOUP/UONeurofisiopatologiaVDEIn base alfollow updeciso dalneurologo edin base allasituazionevascolare80%42

Processo 4. : PAZIENTI NON STABILIZZATIProcedure Professionisti:ruoli Sede dellaprestazioneTempistica Indicatori NoteIdentificazioneMMG/specialistaAmbulatorio edomicilio,ospedaleDiminuzionedelle recidive:20%N.B: In caso di comorbilità di difficile gestione,il Medico di Medicina Generale decide l ‘invio alGeriatra che si rende disponibile anche per via telematica43

B) Paziente a rischio di accidenti vascolari cerebrali:pregresso TIA e/o condizioni predisponentiProcesso 1. : IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTIProcedure Professionisti:ruoli Sede dellaprestazioneTempistica Indicatori NoteIdentificazionedagli archiviMMg/moduloe dagli archivideglispecialistiospedalieriMMgAmbulatoriomodulo90 gg% su pop delmodulo44

Processo 2. : ARRUOLAMENTO DEI PAZIENTIProcedure Professionisti:ruoli Sede dellaprestazioneTempistica Indicatori NoteContatto con ipazientiidentificatiInfermiere/medicoAmbulatoriomodulo90 gg100 % chiamatial reclutamentiInserimentonel data baseMMgMMG/infermieriAmbulatoriomodulotempo reale100% dei visitatiInserimento inpercorsicondivisiMMG/infermiereAmbulatoriomoduloa revisioniperiodiche100% identificatiDefinizionedel rischioMMG effettua laprimavisita;definisce ilrischio , invia allospecialista nei casiche ritieneopportuno ,prescrive eventualiaccertamentidiagnosticiAmbulatoriomodulonei 90 giorni70;% diadesione;60% carta delrischio effettuata45

Processo 3. : COUNSELING DEI PAZIENTIProcedure Professionisti:ruoli Sede dellaprestazioneTempistica Indicatori Noteverifica su stilidi vita ecomportamenti,controlloterapiaInfermieri /MMGAmb.Mod.ogni 6 mesiriduzione del20% dei fattoridi rischio(valutataattraverso cartadel rischio)46

Processo 4. : FOLLOW UP DEI PAZIENTIProcedure Professionisti:ruoli Sede dellaprestazioneTempistica Indicatori NoteVisitaMMG/infermieriAmbulatorio delModulo6-12 mesi90% adesioneN.B: In caso di comorbilità di difficile gestione,il Medico di Medicina Generale decide l ‘invio alGeriatra che si rende disponibile anche per via telematica47

A cura di:DR Renato Galli (Direttore UO Neurofisiopatologia PO Pontedera- AUSL5-Pi)Dr.ssa Gianna Gambaccini (UO UO Neurofisiopatologia PO Pontedera- AUSL5-Pi)Dott.Mauro Maccari (Direttore Dipartimento Cure Primarie AUSL 5)Prof. Fabio Monzani (Responsabile SOD Geriatria AOUP)DR G. Orlandi (Ricercatore UO Neurologia AOUP)Dr Paolo Stefani (MMMG Zona Pisana)Dott.ssa Antonella Tomei ( Dipartimento Cure Primarie AUSL 5)48