modello scarichi fognatura - Comune di Favignana

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’resa a mente degli artt. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445 e ai sensi e ai sensi del D.P.R. 03/06/1998 n° 252.DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI ESERCIZIIl/La sottoscritto/a ________________________________________________________ Nato/a______________ il ____________Residente a_______________________ Via__________________________________________ n° ________ ,Consapevole che, a termini dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n° 445, le dichiarazionimendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono puniti ai sensi del codice penale e delleleggi speciali in materia, sotto la personale responsabilità,DICHIARAche all’interno del locale non esistono fonti di calore per riscaldamento e pertanto nonoccorre redigere la relazione sul risparmio energetico ai sensi della L. 10/91.DICHIARA ALTRESÌdi essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs n° 196/03 che i dati personaliraccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito delprocedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.Data: _________Il richiedenteN.B. ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendenteaddetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante ai sensi dell’art. 2comma 10 e 11 della legge n° 191 del 16 giugno 1998, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.6/7