modello scarichi fognatura - Comune di Favignana

ISOLE EGADICOMUNE DI FAVIGNANA(Provincia Regionale di Trapani)IV SETTOREASSETTO ED UTILIZZO DEL TERRITORIOMarca da Bollo da€ 14.62Parte riservata all’Ufficio:Protocollo:Note:ISTANZA DI SCARICO DI ACQUE REFLUE IN PUBBLICA FOGNATURAEx Art. 124 D.Lgs. 152/2006 e s.m.i. – Ex Art. 39 L.R. 27/1986Il Richiedente:Cognome e nomeC.F.Codice fiscaleNato/a a/ilLuogo e data di nascitaTel.Residente in:Luogo+via/piazza - numero civico - scala - piano - interno di residenzaIn qualità di:Titolare della ditta individuale omonimaRappresentante Legale della Società sotto denominata:Ragione Sociale:P.I.:Con sede legale a:Luogo sede legale, Via/Piazza, n° Civico, scala, piano, interno, telefonoEsercente l’attività di:CHIEDEAUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN PUBBLICA FOGNATURA DI ACQUE REFLUE:DomesticheIndustriali (Quadriennale)industriali assimilate alle acque reflue domestiche1/7

Si allega alla presente la seguente documentazione: (barrare la casella interessata ove presente)n. 4 Elaborati grafici (Stralcio IGM, Stralcio PRG, Stralcio aerofotogrammetrico, Stralcio catastale,Planimetria generale scala 1:500, piante planimetriche quotate dei locali scala 1: 100, sezionelongitudinale del pozzetto sifonato con allaccio alla fognatura comunale) firmate dall’interessato e da untecnico iscritto all’albo professionale;n. 4 Relazione tecnica comprendente anche la relazione sul ciclo di lavorazione;Dichiarazione, ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000, di un tecnico iscritto all’albo professionale, chenon esistono condotte e altri pozzetti d’ispezione al di fuori di quelli segnati negli elaborati graficiallegati;Certificato di agibilità dell'immobile;Titolo di proprietà dell’immobile;Titolo di disponibilità dell'immobile (contratto di locazione, titolo di proprietà o altro titolo);Contratto ritiro olio esausto, per ristoranti, trattorie, friggitorie e tutte le imprese che producono olioesausto;Contratto per il servizio di raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti speciali prodotti (macellerie,pescherie e tutte le attività che producono scarti nocivi e/o pericolosi);Dichiarazione del proprietario ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000 che all’interno del locale non esistono fonti dicalore per riscaldamento e pertanto non occorre redigere la relazione sul risparmio energetico ai sensi della L.10/91Certificato di conformità degli impianti elettrici, ovvero dichiarazione di rispondenza.Attestazione versamento di € 25,00 sul c.c.p. n° 11973914, intestato a “Comune di Favignana – Servizio diTesoreria” causale “Diritti di istruttoria per rilascio autorizzazione scarico.”Dichiarazione ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000, della Ditta con la quale dichiara che i valori dettatidella Tab. 8 allegata alla L.R. n° 27/86 saranno nei limiti di ammissibilità,Dichiarazione ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000, di un tecnico iscritto all’albo professionale dicorrispondenza planimetrica dei locali al certificato di agibilitàN. 4 Elaborati Grafici(Stralcio IGM, Stralcio aerofotogrammetrico, Planimetria generale scala 1:500, pianteplanimetriche quotate dei locali scala 1: 100) redatti da un professionista regolarmente iscritto Professionale, conindicato in blu il tracciato idropotabile ed in rosso il tracciato delle condutture di allontanamento dei reflui con evidenziato ilpozzetto di campionamento nonché il pozzetto sifonato prima dell’immissione nella pubblica fognatura Eventuale progettodell’impianto di pretrattamento installato con certificato di conformità rilasciato dalla ditta fornitrice.N. 4 Relazione tecnicaredatta da un professionista regolarmente iscritto all’albo, che attesti:a) L’indicazione delle caratteristiche quantitative e qualitative dello scarico;b) L’indicazione della quantità di acqua da prelevare nell’anno solare;c) L’indicazione del corpo recettore e del punto previsto per il prelievo al fine del controllo;d) La descrizione del sistema complessivo di scarico, ivi comprese le operazioni, ad esso funzionalmente connesse;e) L’eventuale sistema del flusso di misurazione degli scarichi, ove richiesto;f) L’indicazione dei mezzi tecnici impiegati nel processo produttivo e nei sistemi di scarico;g) L’indicazione dei sistemi di depurazione utilizzati per consentire il rispetto dei valori di emissione, se necessita.Data: _________Il richiedente2/7

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’resa a mente degli artt. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445 e ai sensi e ai sensi del D.P.R.. 03/06/1998 n° 252.DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI ESERCIZIIl/La sottoscritto/a ________________________________________________________ Nato/a______________ il ____________Residente a_______________________ Via__________________________________________ n° ________ ,Consapevole che, a termini dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 N° 445, le dichiarazionimendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti mendaci, sono puniti ai sensi del codice penale e delleleggi speciali in materia, sotto la personale responsabilità,DICHIARAChe nell’attività di _________________________________________ sita aFavignana in Via _____________________ n° _______ , i valori dei reflui sarannonei limiti di ammissibilità dettati dalla Tab. 8 allegata alla L.R. n° 27/86;DICHIARA ALTRESÌdi essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. n° 196/03 che i dati personaliraccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito delprocedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.Data: _________Il richiedenteN.B. ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendenteaddetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante ai sensi dell’art. 2comma 10 e 11 della legge n° 191 del 16 giugno 1998, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.3/7

TIPOLOGIE DI SCARICHIAi fini dell’individuazione delle diverse tipologie di scarico in relazione al Decreto Legislativo n° 152 del 03/04/2006,si distinguono:ACQUE REFLUE DOMESTICHE:"acque reflue domestiche":acque reflue provenienti dainsediamenti di tipo residenziale e da servizi ederivanti prevalentemente dal metabolismo umano e daattività domestiche;ACQUE REFLUE INDUSTRIALI:“qualsiasi tipo di acque reflue scaricate da edifici odinstallazione in cui si svolgono attività commercialio di produzione di beni diverse dalla acque refluedomestiche e dalle acque meteoriche di dilavamento.ASSIMILATI ALLE ACQUE REFLUE DOMESTICHEa) provenienti da imprese dedite esclusivamente alla coltivazione del terreno e/o alla silvicoltura;b) provenienti da imprese dedite ad allevamento di bestiame che, per quanto riguarda gli effluenti diallevamento, praticano l'utilizzazione agronomica in conformità alla disciplina regionale stabilita sullabase dei criteri e delle norme tecniche generali di cui all' articolo 112, comma 2, e chedispongono di almeno un ettaro di terreno agricolo per ognuna delle quantità indicate nella Tabella 6dell'Allegato 5 alla parte terza del presente decreto;c) provenienti da imprese dedite alle attività di cui alle lettere a) e b) che esercitano anche attivitàdi trasformazione o di valorizzazione della produzione agricola, inserita con carattere di normalità ecomplementarietà funzionale nel ciclo produttivo aziendale e con materia prima lavorata provenientein misura prevalente dall'attività di coltivazione dei terreni di cui si abbia a qualunque titolo la disponibilità;d) provenienti da impianti di acqua coltura e di piscicoltura che diano luogo a scarico e che sicaratterizzino per una densità di allevamento pari o inferiore a 1 Kg per metro quadrato dispecchio d'acqua o in cui venga utilizzata una portata d'acqua pari o inferiore a 50 litri al minutosecondo;e) aventi caratteristiche qualitative equivalenti a quelle domestiche e indicate dalla normativa regionale;f) provenienti da attività termali, fatte salve le discipline regionali di settore.4/7

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀresa a mente degli artt. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445 e ai sensi e ai sensi del D.P.R. 03/06/1998 n° 252.DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI ESERCIZIIl/La sottoscritto/a ________________________________________________________ Nato/a______________ il ____________Residente a_______________________ Via__________________________________________ n° ________ ,consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per lemendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (art. 76, DPR 445/2000) , sonopuniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e della decadenza daibenefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delladichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000) sotto la personale responsabilità,DICHIARAa) di non avere carichi pendenti, di non essere attualmente soggetto ad indagini,di non aver riportato condanne penali di cui agli art. 416 bis 548 ter del codicepenale.b) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs n° 196/03 che i datipersonali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamentenell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.Data: _________Il richiedenteN.B. ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione può sottoscritta dall’interessato in presenza deldipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante ai sensidell’art. 2 comma 10 e 11 della legge n° 191 del 16 giugno 1998, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzoposta.5/7

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’resa a mente degli artt. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445 e ai sensi e ai sensi del D.P.R. 03/06/1998 n° 252.DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI ESERCIZIIl/La sottoscritto/a ________________________________________________________ Nato/a______________ il ____________Residente a_______________________ Via__________________________________________ n° ________ ,Consapevole che, a termini dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n° 445, le dichiarazionimendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono puniti ai sensi del codice penale e delleleggi speciali in materia, sotto la personale responsabilità,DICHIARAche all’interno del locale non esistono fonti di calore per riscaldamento e pertanto nonoccorre redigere la relazione sul risparmio energetico ai sensi della L. 10/91.DICHIARA ALTRESÌdi essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs n° 196/03 che i dati personaliraccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito delprocedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.Data: _________Il richiedenteN.B. ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendenteaddetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante ai sensi dell’art. 2comma 10 e 11 della legge n° 191 del 16 giugno 1998, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.6/7

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO(Resa a mente artt. 46 e 47 D.P.R. 28/12/2000 n° 445)CORRISPONDEZA PLANIMETRICAIl sottoscritto______________________________________________, regolarmenteiscritto all’Albo/Collegio _________________________________________________ al n°______________________ , in qualità di tecnico incaricato dalla ditta___________________________________ per l’espletamento della documentazioneprogettuale finalizzata al rilascio dell’autorizzazione allo scarico dei reflui provenientidaconsapevole che a termini dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n° 445, le dichiarazionimendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi, sono puniti ai sensi del codicepenale e delle leggi speciali in materia, sotto la personale responsabilitàDICHIARAChe la planimetria di cui all’elaborato grafico allegato all’istanza di autorizzazioneallo scarico, è corrispondente allo stato dei luoghi ed è conforme alla planimetria dicui al progetto P. E. n° ____ approvato con P.d.C./C.E./Licenza Edilizia n° ____ del______ e per il quale è stato rilasciato il certificato di agibilità n° _________ del__________ che in copia si allega all’istanza.Data: _________FIRMA E TIMBRO DEL TECNICO7/7