ART ( ) ﻫﺎي ﻛﻤﻚ ﺑﺎروري ﻫﺎي ﻧﺎﺑﺎﻟﻎ در ﺳﻴﻜﻞ ﺑﺮرﺳﻲ ﻣﻴﺰان ﺗﺨﻤ

فاطمه حاجي مقصوديبررسي ميزان تخمكهاي نابالغ در سيكلهاي كمك باروري(ART)321. (M.D.) عباس افلاطونيان ، (Ph.D.) محمد علي خليلي ، (M.Sc.)1- كارشناس ارشد،‏ بخش آناتومي،‏ دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي،‏ درماني شهيد صدوقي يزد،‏ يزد،‏ ايران.‏2- دانشيار،‏ مركز تحقيقات باروري و ناباروري،‏ دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي،‏ درماني اصفهان،‏ اصفهان،‏ ايران.‏3- دانشيار،‏ گروه زنان،‏ دانشكدة پزشكي،‏ دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي،‏ درماني شهيد صدوقي يزد،‏ يزد،‏ ايران.‏زمينه و هدف:‏ در سيكلهاي كمك باروري (ART) جهت افزايش احتمال لقاح و بارداري،‏ به كمك هورمونهاي تحريكتخمكگذاري تعداد تخمكهاي بالغ متافاز دويا توقف كامل رشد تخمكتعداد(MII)(COMA)افزايش مييابد.‏ براساس مطالعات موجود نارس بودن تمام تخمكهادر سيكلهاي ART بسيار نادر است.‏ هدف اين مطالعه گذشتهنگر بررسيسيكلهاي ART با COMA به همراه نتايج درماني اين بيماران در مراجعهكنندگان به مركز درمان ناباروري يزد بود.‏روش بررسي:‏ از كل پروندههاي بيماران نابارور مراجعهكننده به مركز درمان ناباروري يزد طي سالهاي،1380-8238زوج با مشكل COMA مشخص شد و وضعيت سن،‏ روش تحريك تخمكگذاري،‏ تعداد فوليكول و تخمك،‏مورد مطالعه قرار گرفت.‏ تحريك تخمدان به سه روش كوتاه مدت،‏ طولاني مدت و HMG/HCG براي سه گروه انجامشد.‏ همچنين نمونهها با توجه به علت ناباروري به سه گروه فاكتور زنانه،‏ مردانه و نامشخص تقسيم شدند.‏نتايج:‏ نتايج نشان داد كه از38زوج فوق،‏ به ترتيب17 ومراجعه نموده بودند.‏ ميانگين سن مرد و زن به ترتيب7 نفر جهت درمان ناباروري در سيكلهاي دوم و سوم خود34/2±3/3 سالو29/4±3/1 سال(22 مورد)‏ميزانبود و اكثر زوجينداراي ناباروري با فاكتور زنانه بودند.‏ از اين ميان 21 نفر از خانمها زير 35 سال و بقيه در محدوده سني35-41 سال بودند.‏ در سيكلهاي دوم و سوم درمان،‏ ميانگين تعداد تخمك نارس MI) و (GV به ازاي هر سيكل از2/78±2/8 به 3/13±1/5 ودر دفعه اول درمان به2/06 و2/90±0/96 تغيير يافت.‏ همچنين به ازاي هر سيكل ART ميزان تخمك MII از صفر2/02 در دفعات بعدي افزايش معنيدار داشت.‏ پروتكل HMG/HCG ارتباط مستقيم باكاهش تعداد تخمك نارس در مقايسه با ديگر روشهاي تحريك تخمكگذاري داشت.‏ همچنين افزايش سن زن در ارتباطبا افزايش تعداد تخمك نارسوGV‏)‏ MI)بود.‏نتيجهگيري:‏ بهطور كلي نتايج نشان داد كه شيوع COMA در بيماران نابارور مراجعه كننده به مركز ناباروري يزدبسيار بالاست و از جمله عوامل دخيل احتمالاً‏ افزايش سن زن ميباشد.‏ با توجه به بهبود نتايج كيفيت تخمك در دفعاتبعدي درمان به نظر ميرسد كه در بعضي موارد عوامل خارجي نظير نوع دارو و شركت سازنده دارو،‏ پروتكل تحريكتخمداني،‏ طرز تهيه و نگهداري دارو و بالاخره دقت بيمار در انجام تزريقات از جمله موارد دخيل در COMA ميباشد.‏Downloaded from http://www.jri.irكليد واژگان:‏ ناباروري،‏ روشهاي كمك باروري،(ART)تحريك تخمكگذاري،‏ تخمك نابالغ،‏ توقف رشد تخمك.‏مسئول مكاتبه:‏دكتر محمدعلي خليلي،‏ مركز تحقيقات باروري و ناباروري،‏ بيمارستان شهيد بهشتي،‏ دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي،‏درماني اصفهان،‏ پل فلزي،‏ اصفهان،‏ ايران.‏پست الكترونيك:‏ Khalili59@hotmail.comفصلنامه باروري و ناباروري/‏ بهار 84 صفحات 163-170

عدم بلوغ تخمك در سيكلهاي ARTروش بررسياز تعداد 209 پروندة بيماران نابارور كه در فاصلهسالهاي 1380-82 جهت IVF و يا ICSI به مركزتحقيقاتي و درماني ناباروري يزد مراجعه نموده بودند،‏38 مورد كه تمام تخمكهاي آسپيره شده در مراحلGV و يا MI بود مورد مطالعه قرار گرفت.‏ تمام اينبيماران جهت درمان IVF و يا ICSI به مركز مراجعهكرده بودند.‏ اطلاعات مربوط به سن زن و مرد،‏ مدتناباروري،‏ روش تحريك تخمكگذاري،‏ علت ناباروري،‏تعداد فوليكول و تخمك آسپيره شده از پرونده بيماراناستخراج شد.‏ در ضمن،‏ در صورت مراجعه بعديبيماران،‏ اطلاعات درماني مورد مطالعه و تجزيه وتحليل قرار گرفت.‏ اطلاعات حاصله با استفادهاز نرم افزار آماريآماريدكتر خليلي و ...SPSS (10)χ 2 و منويتنيو تحت روشهايمورد بررسي آماري قرار گرفت.‏0/05>P به عنوان سطح معنيداري در نظر گرفته شد.‏روش تحريك تخمداني به سه گروه تقسيم شد:‏1گروه كوتاه مدت : از ابتداي سيكل مقدار 0/25-0/5 ml(Sereno, Italy) آنالوگ GnRHروزانه به صورتتزريقي تجويز شده بود و از روز دوم سيكل تعدادآمپول‏(هر آمپول IU3عضلاني (Sereno, Switzerland) HMG(75تزريق شده بود و با رؤيتحداقل 2 فوليكول با اندازه 18mm طي بررسيسونوگرافي،‏ تزريق HCG(Sereno, Switzerland)(5000-10000 IU)انجام شده بود و حدودبعد عمل پانكسيون تخمدان انجام پذيرفته بود.‏36 ساعتگروه : HMG+HCG از روز دوم قاعدگي تعداد 2 آمپولعضلانيHMG تزريق و با رؤيت حداقل2 فوليكولبه اندازه 18mm تزريق HCG و پانكسيون همانند گروهقبلي انجام شده بود.‏32گروه طولاني مدت : از روز 21 سيكل قبل ‏(فاز لوتئال)‏روزانه مقدار آمپول سوپرفكت به صورت0/5mlزيرجلدي تزريق و از روز 2 سيكل قاعدگي روزانهتعداد 3 آمپول HMG تزريق شده بود و بعد تزريقHCG و پانكسيون تخمدان همانند گروه اولانجام گرفته بود.‏ در ضمن،‏ آمپول سوپرفكت(Organon, Italy)0/25mlدر سيكل جاري روزانه به ميزانبه صورت زيرجلدي تزريق شد.‏ شايان ذكراست كه در زمان انجام سيكلهاي فوق آزمايشاتهورموني به علت عدم دسترسي به كيتها و دستگاهالايزا در طي تحريك تخمداني صورت نگرفته بود.‏ البتهاين امكانات در حال حاضر در مركز موجود ميباشد.‏بعد از پانكسيون تخمدان،‏ تمام تخمكهاي آسپيره شدهدر محيط Biochrom AG Co., ) Ham's F10+10% HSA(Germany(Germany حاوي گازو داخل انكوباتور 37°CMemmort Co., )Co 2 %5 براي2 ساعت نگهداريشده بود.‏ در مرحله بعد،‏ تخمكها با استفاده از استريو:PI يا Iميكروسكوپ گريد بندي شده بود.‏ گريد تخمك4نابالغ با حضور GV گرد در وسط تخمك و وجودسلولهاي كمولوس فشرده در اطراف تخمك.‏5يا :MI با سلولهاي تاج شعاعي فشرده و عدموجود جسم قطبيگريد IIگريد:MII يا IIIتخمك بالغ كه داراي سلولهايكمولوس زياد و لايه زونا و اووبلاسم واضح ميباشد.‏جهت آناليز نتايج از آزموناز نظر آماري معني دار در نظر گرفته شد.‏نتايجاستفاده و p

عدم بلوغ تخمك در سيكلهاي ARTدكتر خليلي و ...جدول 1- اطلاعات مربوط به وضعيت فوليكول و تخمك بيماران در طي سه مرحله درمانمتغيرتعداد بيمارسيكلهاي ART در مراجعين به مركز درمان ناباروري يزد در سال 1380-82ميانگين تعداد فوليكولمرحله درمانسيكل اولسيكل دومسيكل سوم77/20±2/8(3-16)178/26±4/9(2-20)387/55 ±4/2(2-6)تخمك (GV+MI)تخمك بالغ MII2/90±0/96(2-15)2/02±0/7(0-7)3/13±1/5(1-6)2/06±1/3(0-4)2/78±2/8(1-14)0خانمها زير 35 سال و 17 نفر در محدودة سني35 سالبه بالا بودند.‏ همچنين ميانگين مدت ناباروري آنها9/2±1/8 سال بود و بيماران اكثراً‏ از مناطق جنوب وغرب كشور جهت درمان ناباروري مراجعه نمودهبودند.‏ در جدول شمارة 1 اطلاعات مربوط به وضعيتفوليكول و تخمك بيماران در مرحله اول درمان و نيزمراحل دوم و سوم مراجعه ارائه شده است.‏ علت1ناباروري در با علت ناشناخته ، 22 مورد عامل32زنانه و در بقيه (14 مورد)‏ عامل مردانه بود.‏ اكثرزوجين2 مورد(% 36)بعد از لغو شدن سيكل درماني به علتعدم وجود تخمك MII جهت درمانهاي بعدي مراجعهنكرده بودند و بقيه 2 و يا 3 بار مراجعه كرده بودند.‏از تعداد 38 نفر با ،COMA تعداد 17 زوج دوباره(14 نفر)‏مراجعه نمودند كه در اكثر موارد تخمك بالغآسپيره شده بود.‏ همچنين،‏ از اين تعداد زوجMIIنابارور،‏ فقط 7 نفر براي سومين بار مراجعه نمودندكه از 5 نفر آنها MII بدست آمد ‏(جدولشمارة 1). جدول شمارة 2 ارتباط بين نوع پروتكل1-7 تخمكتحريك تخمداني و تعداد تخمك نابالغ بدست آمده در38 بيمار را نشان ميدهد.‏ به طور كلي،‏ حداكثر ميزانتخمك نارس MI) (GV & در سيكلهاي درماني باتحريك تخمداني طولاني مدت به دست آمد.‏ درسيكل ،COMA تعداد بيشتري تخمك نارس‏(ميانگين38MI(1/03±2/34(0/66±1/17در مقايسه با GV ‏(ميانگينبه دست آمد.‏ همچنين،‏ جدول شمارة3ارتباط بين سن زن و تخمك نابالغ را ارائه ميكند كهگروه سني 35 سال به بالا (17 مورد)‏ داراي تخمك(GV و MI).(P

؛)‏عدم بلوغ تخمك در سيكلهاي ARTدكتر خليلي و ...در ابتداي مرحله MI مشاهده نمودند.‏ همچنين،‏ اندازهتخمكها در محدوده طبيعي بود.‏ در مطالعه حاضر اندازهو يا مرفولوژي تخمكهاي نارس مورد مطالعهقرار نگرفت.‏ در ضمن،‏ كشت طولاني مدت تخمكهاينارس براي ادامه رشد آنها در محيط آزمايشگاه ميسرنشد.‏ بايد اذعان نمود كه شمارش سلولهاي كمولوسبه همراه مطالعه اندازه و مورفولوژي تخمكهاميتوانست راهنماي خوبي جهت ميزان نارس بودنتخمكها باشد.‏ ضمناً‏ تحقيق حاضر مشخص نمود كهتعداد 14 نفر با مشكل ناباروري مردانه نيز دچارعارضه COMAبودند.‏ اين موضوع نشان ميدهد كهعوامل بيروني در ايجاد COMA در اين دسته اززوجين نقش دارد.‏ همچنين،‏ تعدادي از افراد موردمطالعه جهت درمان مجدد ART به مركز ناباروريمراجعه نموده كه در بعضيMII به تخمكدست آمد وبالطبع سيكل درماني ادامه يافته بود.‏ بنابراين،‏ گرچهبعضي از محققين فاكتورهاي دروني تخمك را عاملاصلي ايجاد COMA ميدانند7)ولي احتمالاً‏ در بيشترنمونههاي مورد بررسي حاضر،‏ عوامل بيروني نظيركيفيت آمپول،‏ طريقه نگهداري و تزريق آمپول و نيزپروتكل تحريك تخمداني دخيل بوده است.‏ بنابراين،‏ اگرمتخصصين امر مؤثرترين روش درماني و نوع دارو راتجويز نموده و آزمايشات هورموني همراه با ارزيابيرشد فوليكولها را نيز انجام دهند،‏ شيوع COMA كاهشميآيد.‏ نوع پروتكل تحريك تخمداني بيانگر آنست كهبهترين روش درماني جهت كاهش COMA استفاده ازHMG/HCG در مقايسه با روشهاي كوتاه يا درازمدت بوده است.‏ بنابراين،‏ از روش فوق ميتوان به نتايجبهتري در تحريك تخمداني بههمراه كاهش شيوعCOMA دست يافت.‏ نتايج نيز نشان داد كه در مجموع38 سيكل ، COMA تعداد بيشتري تخمك نارس‏(ميانگينMI(1/03در مقايسه با GV ‏(ميانگينب ه 66/.)دست آمد كه علت آن براي نويسندگان مطالعه حاضرفصلنامه باروري وناباروري/‏ بهار 84168نامشخص است.‏ از فوايد اين روش ميتوان به رشدبهتر و سريعتر تخمك MI در محيط آزمايشگاه و تبديلبه تخمك بالغ اشاره كرد.‏ همچنين،‏ بيماران بايد دقتلازم را در تهيه و نگهداري آمپول و ديگر موارد مربوطهبه كار گيرند تا آمار COMA در مراكز درمانناباروري كاهش يابد.‏Levran و همكاران(7)نتوانستند به طور قاطع يكدرمان مؤثر را جهت درمان COMA پيشنهاد نمايند.‏آنها بيان نمودند كه افزايش زمان بين تزريق HCG وآسپيره نمودن تخمك،‏ افزايش دوز HCG و يا كشتچند روزه تخمك نارس در محيطin vitro هيچكدامتأثير مناسبي در رشد و بلوغ تخمكهاي نابالغ ايفانخواهد كرد.‏ اما،‏ شايد بتوان با افزودن يكسريفاكتورهاي مورد نياز جهت رشد تخمك به محيط كشتبر اين مشكل فائق آمد.‏ همچنين،‏ پيشنهاد شد كه يكي ازراه حلهاي اصولي جهت بيماران با COMA ميتواند1تخمك اهدائي باشد؛ اما،‏ بايد در نظر داشت كه بسيارياز بيماران مطالعه حاضر به علت مشكلات روحي-‏رواني و يا مذهبي قادر به پذيرش اين راه حلمؤثر نيستند.‏بلوغ تخمك از مرحله GV به MI با جدائيgap junction بين تخمك و سلولهاي كمولوس انجامميگيرد.‏ اين جدائي با افزايش سريع سطح LH و ياتزريق HCGانجام ميشود.‏ همچنين،‏ انجام ميوزII با2فعال شدن خود تخمك صورت ميگيرد (10). در حالحاضر،‏ اطلاعات كمي در مورد نحوه برخورد با پديدهCOMA در دست است.‏ بعضي از متخصصين امر،‏افزودن HMG را به محيط كشت توصيه نمودهاند(11)3در حاليكه ديگران سيستم همكشتي با سلولهايكمولوس و يا vero cells را پيشنهاد نمودهاند ‏(‏‎13‎و‎12‎‏).‏حائز اهميت آنكه Farhi و همكاران در سال1997 با1- Oocyte donation program2- Oocyte activation3- CocultureDownloaded from http://www.jri.ir

عدم بلوغ تخمك در سيكلهاي ARTمطالعه خود بر روي تخمكهاي نارس GV و رشد آنهادر محيط آزمايشگاه به نتايج قابل توجه دست يافتنددكتر خليلي و ....(14)آنها با انكوبه نمودن اسپرم و جداسازي سلولكمولوس تخمكها توانستندمرحله MII برسانند و اكثراً‏%80(%70)از تخمكهاي GV را بهتشكيل جنين دادند.‏البته،‏ نتايج مربوط به ميزان حاملگي و لانهگزينيگزارش نشده بود.‏ بنابراين،‏ پيشنهاد شد كه با انكوبهنمودن طولاني مدت اسپرم(48 ساعت)‏با تخمكهايGV ميتوان به تعداد مناسبي از تخمكهاي بالغMIIدست يافت.‏ بنابراين،‏ با توجه به نتايج تحقيقات فوق بايداتيولوژي COMA را بيشتر مورد توجه قرار داد تابتوان به يك درمان مفيد دست يافت.‏به طوركلي،‏ تحقيق حاضر نشان داد كه آمار COMAدر جامعه مورد بررسي نسبتاً‏ بالاست كه اكثر زنان35سال به بالا را گرفتار نموده است كه شانس زيادي راجهت ادامه درمان ناباروري خود ندارند.‏ نتايج نشان دادكه پروتكل درماني HMG/HCG در مقايسه با تحريكتخمداني كوتاه يا درازمدت جهت كاهش تخمك نارسمؤثرتر بوده است.‏نتيجهگيرياز آنجا كه تعدادي از بيماران COMA داراي ناباروريبا فاكتور مردانه بودند،‏ و نيز تعدادي با مراجعه بعديبه نتايج مثبت دست يافتند؛ بنابراين،‏ به نظر ميرسد كهاتيولوژي COMA در اين دسته از بيماران وابسته بهعوامل بيروني باشد.‏ با توجه بيشتر به شرايط تهيه ونگهداري دارو و انتخاب مناسبترين پروتكل تحريكتخمداني به همراه انجام آزمايشات هورموني دراوايلسيكل قاعدگي ميتوان در بعضي موارد عارضهCOMA را كاهش داد.‏ در نهايت،‏ پيشنهاد ميشود كهدر بررسيهاي آتي در مورد COMA نقش داروهايمختلف جهت تحريك تخمداني و همچنين شركتهايسازنده داروها مورد مطالعه بيشتر قرار گيرند تا ميزانCOMA به حداقل برسد.‏تشكر و قدردانياز مسئول محترم پذيرش مركز سركار خانم حسيني ونيز آقاي احمدي مشاور آمار اين مطالعه صميمانهتشكر ميشود.‏Downloaded from http://www.jri.irReferences1- Byskov A.G., Anderson C.Y., Leonardsen L. Role ofmeiosis activating sterols, MAS, in induced oocytematuration. Mol Cell Endocrinol.2002;87:189-96.2- Kubota Y., Takisawa H. Block to DNA replication inmeiotic maturation: a unified view for a robust arrest ofcell cycle in oocytes and smotic cells. Biossays.2003;25:313-6.3- Van Steirteghem A.C., Nagy Z., Joris H., Liv J.,Staessens C., Smits J. High fertilization and implantationafter intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod.1993;8:1061-6.4- Rudak E., Dor J., Kimchi M., Goldman B., Levran D.,Mashiach S. Anomalies of human oocytes from infertilewomen undergoing treatment by in vitro fertilization.Fertil Steril.1990;54:292-6.5- Hartshorne G., Montgomery S., Klenzeris L. A case offailed oocyte maturation in vivo and in vitro. FertilFertil Steril.1999;71:567-70.6- Harrison K.L., Sherrin D.A., Keeping J.D. Repeatedoocyte maturation block. J Assisted Reprod Genet.2000;17:231-3.7- Levran D., Ferhi J., Nahum H., Glezerman M.,Weissman A. Maturation arrest of human oocytes as acause of infertility. Hum Reprod.2002;17: 1604-9.8- Detwiler M.R., Reuben M., Lix, Rogers E., Lin R. Twozinc finger proteins, OMA-1 and OMA2, are redundantlyrequired for oocyte maturation in C elegans. Devcell.2001;1: 187-99.9- Hartshorne G., Montagomery S., Klentzeris L. A case offailed oocyte maturation in vivo and in vitro. FertilSteril.1999;71:567-70.10- Kotsuji F., Kubo M., Tominaga T. Effect of interactionbetween granulosa and thecal cells on meiotic arrest inbovine oocytes. J Reprod Fertil.1994;100:151-6.11- Zhang X., Zerafa A., Wong J., Armstrong D.T.,Khamsi F. Human menopausal gonadotropin during169فصلنامه باروري وناباروري/‏ بهار 84

عدم بلوغ تخمك در سيكلهاي ARTدكتر خليلي و ...in vitro maturation of human oocytes retrieved fromsmall follicles enhanced in vitro fertilization andcleavage rats. Fertil Steril.1993;59:850-3.12- Dandekar P.V., Martin M.C., Glass R.H. Maturation ofimmature oocytes by coculture with granulosa cells.Fertil Steril.1991;55:95-9.13- Janssenwillen C., Nagy Z.P., Van Steirtegham A.Maturation of human cumulus-free germinal vesicle stageoocytes to MII by culture with monolayer vero cells.Hum Reprod.1995;10:375-8.14- Farhi J., Nahum H., Zakut H., Levran D. Incubationwith sperm enhances in vitro maturation of the oocytefrom the germinal vesicle to the M2 stage. FertilSteril.1997;68;318-22.Downloaded from http://www.jri.irفصلنامه باروري وناباروري/‏ بهار 84170