Richiesta impianti _allegato 1 - Comune di Imola

ALLEGATO N° 1Al COMUNE DI IMOLA - SERVIZIO SPORTVia Mazzini, 4 40026 ImolaLa Ass. Sportiva.........................................................................con sede in.....................................................................via................................................................n°...........Tel. n°............................ C.F. - P.IVA.............................................e mail………………………………………………………………………………………………………………………………….CHIEDEdi poter utilizzare l'impianto sportivo........…............................................dal 01/10/13 al 31/05/14 nei seguenti giorni e orari:- LUNEDÌ dalle ore....................alle ore.................... dalle ore....................alle ore....................- MARTEDÌ dalle ore................... alle ore.................... dalle ore....................alle ore....................- MERCOLEDÌ dalle ore....................alle ore.................... dalle ore....................alle ore....................- GIOVEDÌ dalle ore....................alle ore.................... dalle ore....................alle ore....................- VENERDÌ dalle ore....................alle ore.................... dalle ore....................alle ore....................DICHIARA1) L'impianto richiesto verrà utilizzato per la disciplina...................................................................................................per allenamenti corsi di Associazioni sportive o Enti di Promozione allenamenti e partite altri corsi altro (specificare).......................................................................................................................................................________________________________________________________________________________________________genere tipo di attività età maschile avviamento allo sport under 15 femminile agonistica under 18 e juniores misto amatoriale assoluti (agonisti oltre jun.) corsistica adulti altro anziani altro________________________________________________________________________________________________2) Gli utenti sono ammessi: gratuitamente a pagamento3) L'impianto sarà mediamente utilizzato da n° ................persone.4) Di essere affiliata a ........................................................................................................................................................Parere del CONI/Federazione/'Ente Promozione a cui la Assoc. è affiliataIL RESPONSABILE................................................................................... ..................................................................................................................................................................... via ........................................................n°.................Data ..............................Tel. n°..................................................................................................................... C.F. .. .......................................................................(firma) ................................................(firma)INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (D.Lgs. 196/2003 - Codice in materia di protezione dei dati personali)I dati personali raccolti col presente modello sono trattati dal Comune di Imola esclusivamente nell’ambito delle proprie finalità istituzionali per i dati comuni e in caso di dati sensibili perrilevanti finalità di interesse pubblico previste dalle leggi o da provvedimenti del Garante. I suoi dati possono essere comunicati ad altri soggetti o diffusi, se necessario, per le medesimefinalità.Le operazioni di trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, elaborazione, conservazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco,comunicazione, diffusione, cancellazione, distruzione dati) sono eseguite da personale comunale o da altri soggetti autorizzati, di norma con mezzi elettronici o automatizzati e seguendo iprincipi di liceità, correttezza, pertinenza e non eccedenza.L’interessato ha diritto di verificare l’esistenza presso il Comune di Imola di suoi dati personali e le modalità di trattamento. Può inoltre chiederne la cancellazione, l’aggiornamento o permotivi legittimi opporsi al trattamento o chiederne il blocco.

IMPIANTI SPORTIVI1) PALASPORT SALONE2) PALASPORT PALESTRA N°13) PALASPORT PALESTRA N° 24) PALASPORT PALESTRA N° 3 (basket, pallavolo, varie)5) PALESTRA RAVAGLIA6) PALESTRA RAVAGLIA BARTOLINI (lotta, judo, varie)7) PALESTRA N.CAVINA8) PALESTRA F.LLI RUSCELLO9) PALESTRA PAOLINI M.10) PALESTRA PAOLINI F.11) PALESTRA PIFFERI12) PALESTRA VETERANI DELLO SPORT13) PALESTRA RUBRI14) PALESTRA PULICARI15) PALESTRA PENAZZI16) PALESTRA MAGISTRALI17) PALESTRA L.TESTA18) PALESTRA A.BRUSA19) PALESTRA PALLONE di via Tiro a Segno20) PALESTRA RODARI21) PALESTRA SASSO MORELLI22) PALESTRA CAMPANELLA23) PATTINODROMO/PALAGENIUS (pattinaggio, calcio a 5, basket, pallavolo)24) PALESTRA PALLONE TOZZONACAMPI DI CALCIO1) M. GIOVANNINI2) E. MEDRI3) SAN PROSPERO4) D. CAPPELLETTI5) CAMPANELLA6) PAMBERA7) CORSO BACCHILEGA (RUGBY, CALCIO N° 2-3-4)8) PONTICELLI 1 (Via Sbago)9) SESTO IMOLESE10) SASSO MORELLI11) STADIO-ANTISTADIO12) CALIPARI