La BPCO - Clinica malattie apparato respiratorio

Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaClinica di Malattie dell’Apparato RespiratorioDirettore Prof. L. M. FabbriCorso di Malattie dall’Apparato RespiratorioLa BPCOBroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva

PROGETTO MONDIALE BPCOG lobal Initiative for ChronicObstructiveLungDiseaseGARD Participanti tLinee-Guida ItalianeFerrara, 6-8/3/2008

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Sommario1. Definizione e classificazione2. Epidemiologia e costi3. Fattori di rischio4. Patogenesi, anatomiapatologica e fisiopatologia5. Diagnosi e Trattamento


DefinizioneNEW• La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una malattiarespiratoria cronica prevenibile e trattabile associata asignificativi ifi i effetti e comorbidità extrapolmonari che possonocontribuire alla sua gravità• Le alterazioni broncopolmonari sono costituite da unaostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata arimodellamento e delle e vie aeree ee periferiche e e ed enfisema• L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche el’enfisemasono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoriadelle vie aeree, del parenchima polmonare e sistemicaall’inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti

Comorbidità• La BPCO si associa frequentemente ad altremalattie croniche, definite co-morbidità• Le comorbidità possono essere classificate come:1) causali(malattie con fattori di rischio comuni, es. fumo, età)2) complicanti(effetti sistemici della BPCO)3) concomitanti(malattie croniche coesistenti senza relazionecausale nota con la BPCO)Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006; 3:41

Principali comorbiditàInsufficienza cardiaca cronicaCoronaropatia e Infarto miocardicoVasculopatia perifericaEmbolia polmonareAritmieiNeoplasia polmonareSindrome metabolicaOsteoporosiDepressione

Effetti sistemici o comorbidità della BPCO• Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8, TNF-α; celluleinfiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico)• Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio energeticoe del catabolismo, alterata composizione del corpo)• Alterazioni muscolo-scheletriche (perdita di massa muscolare;alterazioni della struttura e funzione, ridotta tolleranza allo sforzo)• Aspetti cardiovascolari (malattia aterosclerotica)• Alterazioni del metabolismo osseo (osteopenia, osteoporosi)• Alterazioni ematologiche (anemia normocitica, normocromica)

Relazione fra prognosi e comorbidità(BPCO - Malattie cardiovascolari)• Le comorbidità hanno un importante effetto sulla prognosi del paziente con BPCO.• La coesistenza delle due malattie è condizione di peggioramento della prognosi.• L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circadella mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla progressionedella malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo.• I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa dellecomorbidità piuttosto che per la BPCO.• Nei pazienti affetti da BPCO il 40-50% dei casi di morte è imputabilea cause cardiovascolari.• Circa 1/3 dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da BPCOche ne aumenta il rischio di morte.• La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause.


Prevalenza nel mondo• Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiorenei Paesi industrializzati rispetto a quelliin via di sviluppo.• È in continuo aumento nei Paesiindustrializzati.• Interessa entrambi i sessi ed è in aumentosoprattuttonel sesso femminile.• Aumenta con l’età. letà.

Prevalenza• Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCOclinicamente rilevante.• La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base deivalori spirometrici è del 8.9%.• La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età edinteressa più del 50% di maschi fumatori di etàsuperiore ai 60 anni.

Morbidità• La morbidità è prevista in notevole aumento nelmondo con uno spostamento t dal 12 ° al 6° posto.• In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi diBPCO risultano al 7° posto (fonte ISTAT 2003).

Mortalità in Italia• Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3 acausa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari eneoplasie).• La BPCO è causa di circa il 50% delle morti perdell’apparato respiratorio.malattie• La mortalità interessa le fasce di età più avanzate.• La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschirispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra lefemmine.

Variazione percentuale della mortalitàaggiustata per l’età in U.S.A.Proporzione della frequenza del 196530 3.02.5CoronaropatieInfartoAltreMalattieCVBPCOTutte lealtre cause2.01.51.005 0.50-59% -64% -35% +163% -7%1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

Impatto economico e sociale della BPCO• Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite medicheper BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16milioni.• Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati500.000 con una spesa sanitaria di circa 5 miliardidi dollari.N l 2002 li USA i i di i i di 18• Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18miliardi di $ ed i costi indiretti di 14.1 miliardi di $.


Fattori di rischioMessaggi principali• I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattoriindividuali e l’esposizione ad agenti ambientali.La malattia di solito deriva dall’interazione fra questiduediversitipidifattori.• Il fattore individualeid che è meglio documentato è il deficitereditario severo di alfa-1 antitripsina.Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nellapatogenesi della BPCO sono state t identificatet(tra queste, il deficit intermedio di alfa-1 antitripsina).• I principali p fattori ambientali sono rappresentati dal fumodi sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche(vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale,dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.

Fumo di sigaretta• Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO• In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e20.3% delle femmine)• Negli USA 47 milioni di persone fumano• L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con unaumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a bassomediotenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo inmodo allarmante

Prevalenza dei fumatori secondo le indagini DOXAcondotte tra il 1957 ed il 200770,0- 0,8 %60,0050,065,060,053,2NEW40,0%30,020,010,00,038,335,432,934,032,025,916,36,27,734,828,927,923,6 23,51957 1965 1975 1990 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Anni19,3maschi femmine totale

Fumo di sigaretta• Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year)oltre i 40 anni presenta una limitazioneal flusso aereo.• Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO.Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216

Esposizioni professionali• Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatoripuò essere riconducibile ad esposizioniprofessionali, questa percentuale sale al 30%nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.


PatogenesiAGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti,agenti professionali)Fattori geneticiInfezioni respiratorieAltri fattoriBPCO

PatogenesiParticelle e gas nociviFattori legatiall’ospiteInfiammazione polmonareAnti-ossidantiid Anti-proteasiStress ossidativoProteasiBPCOMeccanismi diriparazione

PatogenesiINFIAMMAZIONEPiccole vie aereeParenchima polmonareRimodellamento della parete epresenza di essudato nel lumeAumento delle resistenzeDistruzione dei setti alveolari edegli attacchi alveolariRiduzione del ritorno elasticoRIDUZIONE DELFLUSSO AEREO

Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCOIrreversibili• fibrosi della parete bronchiolare• riduzione del ritorno elastico• distruzione del supporto alveolare

Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCOReversibili• accumulo di cellule infiammatorie, muco edessudato nei bronchioli• contrazione della muscolatura liscia bronchiolare• iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico


Valutazione e monitoraggioDiagnosi• La diagnosi clinica di BPCO si basa sull’anamnesi dipresenza di fattori di rischio e sulla documentazionedi una persistente riduzione del flusso aereo, inpresenza o meno di sintomi, i dopo aver escluso altrecause di bronco-ostruzione cronica.

Valutazione e monitoraggioSpirometria• La spirometria rappresenta il test strumentale megliostandardizzato, più riproducibile ed oggettivo essorappresenta il gold standard per la diagnosie l’inquadramento della BPCO.• Gli operatori sanitari i che trattano pazienti i con BPCOdovrebbero avere la possibilità di eseguireuna spirometria senza difficoltà.

Diagnosi di BPCOSINTOMIDispneaLimitazioneall’esercizioTosse edEscreatoESPOSIZIONE AFATTORI DI RISCHIOTabaccoAgenti occupazionaliInquinamento indoor/outdoorSPIROMETRIA

Misura della riduzione del flussoaereo espiratorio (Spirometria)NEW• La presenza di ostruzione non completamentereversibile del flusso aereo viene suggerita dallapresenza nella semplice spirometria forzataespiratoria di un VEMS/CVF post broncodilatatoreinferiore a 0.7** l’impiego della CVF può indurre una sottostima mentre la CV lenta migliora sensibilità e specificitàdiagnostiche. ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.

Spirometria: normale e BPCO0 Litri VEMS CVF VEMS/CVF12Normale 4.150 5.200 80%BPCO 2.350 3.900 60%345NORMALEBPCO di grado II,moderatoCVFCVF1 2 3 4 5 6secondi

Misura della riduzione del flussoaereo espiratorio (Spirometria)NEWIl VEMS (% teorico) è il parametro di riferimento per laclassificazione di gravità dell’ostruzione al flussoaereo

Classificazione spirometrica(*) di gravitàSTADIOI LIEVECARATTERISTICHEVEMS/CVF < 0.7; VEMS ≥ 80% del teoricoII MODERATA VEMS/CVF< 0.7; 50% ≤ VEMS < 80%III GRAVE VEMS/CVF < 0.7; 30% ≤ VEMS < 50%IV MOLTOGRAVEVEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico oVEMS < 50% del teorico in presenza diinsufficienza respiratoria (PaO 2 < 60 mmHg)(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

Aggiornamento 2008Fattori determinanti ti la gravità/prognosi i nella BPCONEW• Gravità della riduzione i dell’FEV 1• Gravità della dispnea• Gravità della riduzione alla tolleranza allo sforzo• Frequenza e gravità delle riacutizzazioni• Insufficienza respiratoria cronica, ipercapnia• Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m 2 )• Numero e gravità delle Co-morbidità• Numero di farmaci richiesti per controllare la malattiae le co-morbidità

Classificazione i di gravità basata sulla dispnea (*)NEWStadioI LieveII ModeratoIII SeveraSintomiDispnea durante il cammino a passo sveltoin leggera salita salita (MRC2)Dispnea che costringe Il paziente afermarsi, durante il cammino sul piano, dopo100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4)Dispnea che non consente al paziente diuscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/osegni clinici di scompenso cardiaco destro(*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionariodel Medical Research Council

Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini - BODE indexVariabili Punteggio nel “BODE index” (1)0 1 2 3----------------------------------------------------------------------------------------------VEMS (% teorico) >65 50-64 36-49

Diagnosi di BPCODiagnostica per immagini• La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieveo moderata; può essere utile nella diagnosi di patologie concomitanti• Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono:segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumentodello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/oredistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato ispessimentodelle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereooppure contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono essere individuatesul radiogramma. Possono essere visibili i segni di ipertensionearteriosa polmonare con cuore polmonare cronico• La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi riacutizzazionidella BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti infettive, pneumotorace


Trattamento della BPCOObiettivi• Prevenire la progressione della malattia• Migliorare i sintomi• Migliorare la tolleranza allo sforzo• Migliorare lo stato di salute• Prevenire e curare le riacutizzazioni• Prevenire e trattare le complicanze• Ridurre la mortalità• Minimizzare gli effetti collaterali della terapia

Le 4 fasi del trattamento della BPCO1. Valutazione e monitoraggio2. Riduzione dei fattori di rischio3. Trattamento della BPCOstabile:- educazionale- farmacologico- non farmacologico4. Trattamento delleriacutizzazioni e dellainsufficienza respiratoria

Terapia della BPCO in base allo stadioI: LieveII: ModeratoIII: GraveIV: Molto Grave• VEMS/CVF < 0.7• VEMS/CVF < 0.7• VEMS/CVF < 0.7• VEMS > 80%del predetto• 50% < VEMS < 80%del predetto• VEMS/CVF < 0.7• 30% < VEMS < 50%del predetto• VEMS < 30%del predettoo VEMS < 50% delpredetto piùinsufficienzarespiratoria cronicaRiduzione attiva dei fattori di rischio; vaccinazione antinfluenzale, vacc. anti-pneumococcicaAggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)Aggiungere un trattamento regolare con broncodilatatori a lunga duratad’azione (quando necessario); Aggiungere riabilitazioneAggiungere glucocorticosteroidi inalataori incaso di ripetute riacutizzazioniAggiungere ossigenoterapiaa a lungo termineein caso di insufficienzarespiratoria Prenderein cosiderazionela terapia chirurgica

La BPCO - Clinica malattie apparato respiratorio

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