TUMORI INFREQUENTI DEL TENUE: NEUROENDOcRINO ... - Sied

TUMORI INFREQUENTI DEL TENUE:neuroendocrino, GISTe linfomaRenato Cannizzaro, Maria Tabuso, Stefania Maiero, Mara FornasarigS.O.C. Gastroenterologia Oncologica, Centro di Riferimento Oncologico,Istituto Nazionale Tumori, IRCCS di Aviano (PN)I tumori del tenue sono tumori rari edenigmatici, che rappresentanol’1-3% di tutti i tumori gastrointestinali.I tumori primitivi del tenue più comunisono i tumori neuroendocrini,gli adenocarcinomi, i linfomi e i GIST,mentre i più frequenti sono i tumorimetastatici. Il piccolo intestinoè stato tradizionalmente esploratoradiologicamente, la recenteintroduzione dell’enteroscopiacon videocapsula e l’enteroscopiacon singolo/doppio pallone hannopermesso una migliore caratterizzazionedelle lesioni neoplastiche del tenue.Small bowel tumors are infrequentand enigmatic, accounting for 1-3% of allgastrointestinal tumors. The most frequentprimary small intestinal tumors areneuroendocrine tumors, adenocarcinomas,lymphomas and GIST, but metastatic smallbowel tumors are more frequent. The smallintestine has been traditionally exploredwith radiologic studies, but the recentintroduction of videocapsule endoscopy anddevice-assisted enteroscopy have improveddetection of small bowel neoplastic lesions.Parole chiave: tumori del tenue, tumorineuroendocrini, GIST, linfomiKey words: small bowel tumors, neuroendocrinetumors, GIST, lymphomasINTRODUZIONEI tumori del tenue sono relativamente rari, rappresentandol’1-3% di tutti i tumori gastrointestinali. Secondoi dati dell’Associazione Italiana Registri Tumori(AIRTUM) pubblicati su “Epidemiologia e Prevenzione.I Tumori in Italia, Rapporto 2010” la prevalenzadei tumori del tenue in Italia all’1 Gennaio 2006 eradi 4.634 casi, di cui il 54% uomini e 46% donne (1).L’incidenza dei tumori del tenue è aumentata negli ultimitrent’anni, con l’incremento maggiore riscontratonei tumori neuroendocrini (2).I tumori del tenue primitivi sono rappresentati prevalentementedai tumori neuroendocrini (44%), seguitidagli adenocarcinomi (33%), dai linfomi (15%) e daiGIST (7%) (3).I tumori metastatici del tenue da melanoma cutaneo,colonretto, prostata, polmone e mammella sono piùfrequenti dei tumori primitivi.La relativa difficoltà di accesso a questo tratto intestinaleha comportato un ritardo diagnostico dellelesioni neoplastiche del tenue. L’imaging radiologicoha finora rappresentato una metodica di rilevo perla valutazione del piccolo intestino, ma l’introduzionedell’enteroscopia con video capsula, dell’enteroscopiacon singolo e doppio pallone e dell’ecoendoscopiahanno rivoluzionato il work-up diagnostico dellelesioni del tenue permettendone la localizzazione e ladefinizione istologica (4,5).NEOPLASIE NEUROENDOCRINEDEL TENUELe neoplasie neuroendocrine originano dal sistemaendocrino diffuso (DES), la sede più frequentementeinteressata (60%) è il tratto gastro-entero-pancreatico(GEP).Le neoplasie neuroendocrine sono i tumori malignipiù frequenti del tenue, rappresentando il 35% di tuttii tumori del tenue (2). Nel 60% dei casi i tumori neuroendocrinidel tratto digerente si presentano già infase metastatica alla prima diagnosi e nel 25% deicasi sono presenti neoplasie multiple sincrone di differentiistotipi (6). L’età media alla diagnosi è 60 anni,la sopravvivenza a 5 anni è del 65% per malattia localizzata,e 36% per malattia metastatica e la sopravvivenzacomplessiva è del 55% (7). Negli ultimi decennila sopravvivenza a 5 anni è rimasta invariata (2).Giorn Ital End Dig 2013;36:107-113107

TUMORI INFREQUENTI DEL TENUE:neuroendocrino, GIST e linfomaFigura 2: GIST duodenalenisonde eco endoscopiche (Figure 2 e 3).Caratteristiche classiche all’ecoendoscopiasono: aspetto ipoecogeno, forma ovale,localizzazione nel terzo-quarto stratodella parete, bordo del tumore liscio e bendefinito anche se di grandi dimensioni.Segni di malignità sono rappresentati dacontorno irregolare, lacune cistiche e linfonodicon pattern maligno (Figura 4).La presenza anche di solo due di questisegni ha sensibilità del 23% e specificità evalore predittivo positivo del 100% per neoplasiamaligna.GIST con un diametro < 3 cm con margineregolare ed eco pattern omogeneo sonosolitamente benigni (15).I principali fattori di prognosi sono il numerodi mitosi e le dimensioni della neoplasia.Una conta mitotica > 5/50 HPF e un altoindice Ki-67 influenzano negativamente lasopravvivenza libera da malattia.Figura 3: GIST del digiunoRenato Cannizzaro et al >Tumori infrequenti del tenue110 1

Figura 4: EUS e GISTCaratteristicheclassicheEUS di GISTAspetto ipoecogenoForma ovaleposizione nel quarto strato della parete che corrisponde alla muscolare propriaBordo del tumore liscio e ben definito anche se di grandi dimensioniGISTmalignicontorno irregolareAspetto disomogeneoMasse con focolai ipoecogeni, spazi cistici o ulcerazioneTrattamentoLa resezione chirurgica rappresenta il trattamento per tumoriresecabili. Esistono dati emergenti in letteraturasulla resezione endoscopica di GIST a localizzazionegastrica (16,17), ma il suo ruolo rimane da definirementre mancano dati per i GIST del tenue. AGA raccomandala resezione chirurgica per GIST > 3 cm,la “National Comprehensive Cancer Network” raccomandala resezione di GIST > 2 cm. Il trattamento diGIST più piccoli è controverso. La sopravvivenza a5 anni varia dal 48% all’80%. Nei tumori metastaticil’imatinib, inibitore delle tirosinchinasi, si è rivelatoefficace nell’80% dei casi. Nei GIST non responsivi aimatinib trova indicazione il sutinib, inbitore tirosinchinasicoe con attività antiangiogenetica.Di recente è stato approvato il regorafenib (inibitoremulti-chinasi) per il trattamento dei GIST metastaticinon responsivi a imatinib e sutinib.LINFOMII linfomi primitivi del tenue rappresentano meno del 2%di tutte le neoplasie gastrointestinali ed il 15%-20%delle neoplasie del tenue. Originano dalla proliferazioneclonale di linfociti e si riscontrano prevalentementenell’ileo (60-65%), seguito da digiuno(20%-25%) e duodeno (6%-8%) (18). Ifattori di rischio sono rappresentati daimmunodeficienza congenita o acquisita,malattia celiaca, infezioni (Campylobacterjejuni, virus di Epstein-Barr, virusepatite B) e immunodepressione farmacoindotta (terapia immunosoppressivanelle malattie infiammatorie intestinali).Tra i linfomi a cellule B mature del tenuesi distinguono il linfoma marginale extranodaledel tessuto linfoide associatoalla mucosa (MALT, lymphomas of mucosa-associatedlymphoid tissue) con la variante che si associa allapresenza di malattia immuno-proliferativa dell’intestinotenue (IPSID, immunoproliferative small intestinal disease)che coinvolge prevalentemente il tenue prossimalecon maggiore frequenza in giovani adulti (19), linfomamantellare, linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL),linfoma di Burkitt.Tra i linfomi a cellule T si distinguono il linfoma a celluleT associato a enteropatia (EATL) e il linfoma a cellule Tnon altrimenti specificabile. Il linfoma mantellare interessail digiuno e l’ileo terminale assumendo l’aspetto di unapoliposi multipla. Il linfoma di Burkitt interessa prevalentementei bambini e si associa al virus di Epstein-Barr e HIV.I linfomi del tenue possono manifestarsi con doloreaddominale, nausea, vomito, calo ponderale, raramentesintomi ostruttivi, perforazione o diarrea.DiagnosiLa diagnosi dei linfomi primitivi del tenue viene posta inbase ai criteri di Dawson (20) (Figura 5): assenza di adenopatieperiferiche e mediastiniche, conta dei globuli bianchinormale, malattia confinata all’intestino ed ai linfonodi adesso immediatamente prossimali senza interessamento difegato e milza.Figura 5: linfomi primitivi del tenue: definizioneCriteri di DawsonNon adenopatie superficiali alla diagnosiNon adenopatie mediastiniche all’RX toraceGB nella normaNon interessamento di fegato-milzaInteressamento dei soli linfonodiloco regionali alla laparatomiaLUNEDì Giorn Ital 2 OTTOBRE End Dig 2013;36:107-113- I SESSIONE111 15

La TC permette di identificare lesioni aspecifiche, qualimasse, formazioni polipoidi, lesioni infiltrative.Le metodiche diagnostiche più accurate per la diagnosidi linfoma del tenue sono l’enteroscopia con videocapsula,l’enteroscopia a singolo o doppio pallone(Figura 6-7) e l’EnteroTC o EnteroRM.Alla videocapsula il linfoma può apparire come masse,nodulazioni, lesioni rilevate o ulcere.TrattamentoIl trattamento del linfoma primitivo intestinale del tenue èchirurgico in presenza di occlusione intestinale, mentreil trattamento chemioterapico con l’aggiunta del rituximabha portato ad un aumento della sopravvivenza.CorrispondenzaRenato CannizzaroS.O.C. Gastroenterologia OncologicaCentro di Riferimento OncologicoIstituto Nazionale Tumori, IRCCSVia Franco Gallini, 2 - 33081 Aviano (PN)Tel. +39 0434 659281Fax +39 0434 659515e mail: rcannizzaro@cro.itBibliografia1. Epidemiologia e Prevenzione. Rivista dell’associazioneitaliana di epidemiologia. Anno 34 (5-6).Settembre-Dicembre 2010. Supplemento 2.2. Modlin IM, Champaneria MC, Chan AK, Kidd M. Athree-decade analysis of 3,911 small intestinal neuroendocrinetumors: the rapid pace of no progress. Am JGastroenterol 2007; 102(7):1464-73.3. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Wayne JD, Ko CY, BennettCL, Talamonti MS. Small bowel cancer in the UnitedStates: changes in epidemiology, treatment, and survivalover the last 20 years. Ann Surg 2009;249(1):63-71.4. Rondonotti E, Pennazio M, Toth E, Menchen P,Riccioni M.E, De Palma G.D, Scotto F, De LoozeD, Pachofsky T, Tacheci I, Havelund T, Couto G,Trifan A, Kofokotsios A, Perez-Quadrato E, deFranchis R on behalf of the European CapsuleEndoscpopy Group (ECEG), the Italian Club forCapsule Endoscopy (CICE) and the Iberian Groupfor Capsule Endoscopy (IGCE). Smal-bowel neoplasmsin patients undergoing video capsule endoscopy:a multicenter European study. Endoscopy2008;40(6):488-495.5. Achour J, Serrai I, Amrani L, Amrani N. Small boweltumors: what is the contribution of video capsule endoscopy?Clin Res Hepatol Gastroenterol 2012;36(3):222-6..6. Saha S, Hoda S, Godfrey R, Sutherland C, Raybon K.Carcinoid tumors of the gastrointestinal tract: a 44-yearexperience. South Med J 1989;82(12):1501-5.7. Modlin IM, Sandor A. An analysis of 8305 cases of carcinoidtumors. Cancer 1997 15;79(4):813-29.8. Anlauf M, Garbrecht N, bauersfeld J, Schmitt A,Henopp T, Komminoth P, Heitz PU, Perren A, KlőppelG. Hereditary neuroendocrine tumors of the gastroenteropancreaticsystem. Virchows Arch 2007;451(Suppl1):S29-38.9. O’Riordan BG, Vilor M, Herrera L. Small bowel tumors:an overview. Dig Dis 1996;14(4):245-57.10. Yamagishi H, Fukui H, Shirakawa K, Oinuma T, HiraishiH, Terano A, Fujimori T, Nakamura T. Early diagnosisand successful treatment of small-intestinal carcinoidtumor: useful combination of capsule endoscopy anddouble-balloon endoscopy. Endoscopy 2007;39(Suppl1):E243-4.11. van Tuyl SA, van Noorden JT, Timmer R, Stolk MF,Kuipers EJ, Taal BG. Detection of small-bowel neuroendocrinetumors by video capsule endoscopy.Gastrointest Endosc. 2006 Jul;64(1):66-72.12. Turaga KK, Kvols LK. Recent progress in the understanding, diagnosis and treatment of gastroenteropancreaticneuroendocrine tumors. CA Cancer J Clin2011;61(2):113-32.13. Demetri GD, Antonia S, benjamin RS, Bui MM, CasperES, Conrad EU 3rd, DeLaney TF, Ganjoo KN, heslin MJ,Hutchinson RJ, Kane JM 3rd, Letson GD, McGarry SV,O’Donnell RJ, Paz IB, Pfeifer JD, Pollock RE, RandallRL, Riedel RF, Schupak KD, Schwartz HS, ThorntonK, von Mehren M, Wayne j; National Comprehensivecancer network Soft Tissue Sarcoma panel. Soft tissuesarcoma. J natl Compr Canc netw 2010;8(6):630-74.14. Nilsson B, Bümming P, Meis-Kindblom JM, Oden A,Dortok a, Gustavsson B, Sablinska K, Kindblom LG.Gastrointestinal stromal tumors: the incidence, prevalence,clinical course and prognostication in the preimatinibmesylate era-a population-based study in westernSweden. Cancer 2005;103(4):821-9.15. Palazzo L, Landi B, Cellier C, Cuillerier E, Roseau G,Barbier JP. Endosonographic features predictive ofbenign and malignant gastrointestinal stromal celltumors. Gut 2000; 6(1): 8-9216. Marshall CA, Hyatt BJ, Wassef W. Endoscopic removalof small gastrointestinal stromal tumors: can weGIST-ify the risk? Dig Dis Sci 2010; 5(7):1815-7.17. Bai J, Wang Y, Guo H, Zhang P, Ling X, Zhao X.Endoscopic resection of small gastrointestinal stromaltumors. Dig Dis Sci 2010;55(7):1950-4.18. Schottenfeld D, Beebe-Dimmer JL, Vigneau FD. Theepidemiology and pathogenesis of neoplasia in the smallintestine. Ann Epidemiol 2009;19(1):58-69.19. Al-Saleem T, Al-Mondhiry H. immunoproliferative smallintestinal disease (IPSID): a model for mature B-cell neoplasms.Blood 2005;105(6):2274-80.20. Dawson IM, Cornes JS, Morson BC. Primary malignantlymphoid tumors of the intestinal tract. Report of 37cases with a study of factors influencing prognosis. Br Jsurg 1961;49:80-9.LUNEDì Giorn Ital 2 OTTOBRE End Dig 2013;36:107-113- I SESSIONE113 15