Richiesta concessione loculo

AL SINDACO DELCOMUNE DI36030 LUGO DI VICENZAOGGETTO: Richiesta concessione loculoIl/la sottoscritto/a ________________________ C.F. _____________________________nato/a ______________________________ il ______________________________residente a _______________________ in via _______________________ n. _________tel. ___________________________;CHIEDEla concessione di n. _______ loculo/i cimiteriali, così individuato/i:n. _________________ SETTORE _____________ BLOCCO __________________n. _________________ SETTORE _____________ BLOCCO __________________per la sepoltura della salma del Sig./Sig.ra ______________________________________nato/a a __________________________ (prov. _____) il _________________________,residente nel Comune di ____________________ in via ___________________________deceduto/a il ____________ in ________________________ la cuitumulazione/inumazione avverrà il giorno _______________ alle ore ________________.A TAL FINE, DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’consapevole delle implicazioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000e delle conseguenze di cuiall’art. 21 della Legge 241/90, in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell’art. 3 D.P.R.300/1992 e degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibile ai sensi del D.Lgs. 196/03 eprende atto delle informazioni di cui all’art. 13 del D.Lvo 196/03.:1) di conoscere ed accettare integralmente le norme del vigente Regolamento Comunaleche disciplina le concessioni cimiteriali;2) di accettare tutte le condizioni che saranno prescritte in merito al tipo ed allecaratteristiche delle lapidi, iscrizioni, ornamenti, ecc.;3) di aver preso visione della zona del cimitero in cui si trova il loculo;4) di impegnarmi a versare il costo della Concessione cimiteriale determinato in €_______________ come segue:- 1^ acconto di € ________________ all’atto della richiesta;- il saldo di € __________________ alla stipula della concessione comunale.Lì, ______________________________________________VISTO: l’addetto comunale___________________________________(Diego Missiaggia)Aggiornamento del 05.01.2010

Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati sopra riportati sono prescritti dalledisposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e rilascia il proprioconsenso, ai sensi e per gli effetti di cui al Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, peril trattamento da parte dell’Amministrazione ricevente, anche con strumenti informatici, deidati personali contenuti nella presente dichiarazione e nella documentazione allegata,nonchè alla loro diffusione mediante le forme di pubblicazione di Legge e mediantecomunicazione, anche per il successivo trattamento, ad altri Enti o Amministrazionicompetenti a ricevere e forniture informazioni in relazione alla presente comunicazione.Lì, __________________firma del dichiarante _______________________SI ALLEGA FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA’Aggiornamento del 05.01.2010