Iper-PTH

paratiroidi

iperparatiroidismo

Cenni storici1890: Sandstrom descrive le ghiandole paratiroidee indiversi animali e nell’ uomo1891: Gley dimostra che la rimozione delle ghiandolecausa tetania1891: Von Recklinghausen descrive la caratteristicamalattia dell’ osso1904: Askanazy studia una donna con dolore e fratturespontanee: osteite fibroso cistica e tumore lateralealla giandola tioride

Cenni storici1925: Collip prepara un estratto paratiroideo attivo1926: prima esplorazione chirurgica delle paratiroidi1929: prima paratiroidectomia con successoconiato il termine ‘iperparatiroidismo’1929: isolamento e purificazione del PTH1963: RIA per PTH

AnatomiaStudio autoptico su 354 adulti90.6% n° ghiandole: 43.7% ‘’ 5 (timo)5.1% ‘’ 30.6% ‘’ 2

calcioOmeostasi: calcio scambiabile dell’ ossocalcio dei fluidi extracellularicalcio dei fluidi intracellularicalcio filtrato glomerulareNB.Dieta regolare: Calcio ingerito 1 gr/dieAssorbimento: primi tratti del tenueIl rene normale riassorbe il 99% del calcio filtrato

Omeostasi fosfati• 700 gr totali (osso e denti)•2.5-4.3/100 ml (conc. plasmatica)• Ca x P=K (30-40): i livelli di Ca e P nel plasmasono inversamente proporzionali• P ingerito/die: 1700 mg

OSSO RENE INTESTINOPTH aumenta riass. Ca e P aumenta riass Ca NAconversione 25(OH) D 3diminuisce riass. PVIT D aumenta trasporto Ca dim. riass. Ca aumenta assor. Ca e PCalcitonina diminuisce riass. P e Ca diminuisce riass. P e Ca NA

iperparatiroidismo• primario• secondario• terziario

primario• incidenza: 25/100.000 popolazione generale• 50.000 nuovi casi per anno• piu’ frequente dopo la menopausa• incidenza: 2.5/1000 in donne di eta’ > 65 anni

primarioSingolo adenoma 83%Adenoma multiplo 4%Iperplasia 12%Carcinoma 1%Una malattia multighiandolare suggerisce la presenza di uno stimoloesogeno o di un difetto genetico sottostanteAumentata incidenza di iperparatiroidismo in pz esposti a basse dosi diradiazioni ionizzanti in eta’ infantile.MEN I: delezione cromosoma 11

sintomiNefrolitiasi 30%Malattia ossea 2%Ulcera peptica 12%Disturbi psichiatrici 15%Debolezza muscolare 70%Costipazione 32%Poliuria 28%Pancreatite 1%Mialgia 54%Artralgia 54%

clinicaLa diffusione dei test di screening per Ca e P permette ladiagnosi in fase asintomaticaSintomi precoci:debolezza muscolareanoressia, nauseacostipazionepoliuria, polidipsiaFase cronica:alterazione genitourinarie escheletriche

Crisi iperparatiroidea (1)• SINTOMI: rapido sviluppo di debolezza muscolare, nauseae vomito, calo ponderale, affaticamento,sonnolenza, confusione.• Ca= 16-20 mg/ 100 ml• aumento azotemia• aumento volume ghiandole paratiroidee• aumento Ca (PTH incontrollato) con poliuriadisidratazione e ridotta funzione renale.

Crisi iperparatiroidea (1)• ripristino diuresi 100 ml/h(infusione NaCl 0.9% ev; eventualmenteKCl, poi diuretico quando ilpaziente e’ ben idratato)• Altri farmaci: calcitonia, mitromicina,glucocorticoidi, gallio nitrato etc

Complicanze renali• nefrolitiasi 25-30%Il 5-10% dei pazienti con nefrolitiasi puo’ essereiperparatiroideoI calcoli sono di Ossalato e di fosfato di Calcio• nefrocalcinosi 5-10%Migliora conil trattamento solo se di grado lieveNefrocalcinosi e nefrolitiasi non si presentano quasi mai insieme• ipertensione 70%E’ correlata con il danno renale

Malattia osseaOsteite fibrosocistica 5-15% (in passato 50-90%)Mani (segni Rx precoci)riassorbimento subperiosteo,cistiCranioaspetto a ‘sale e pepe’, cistiOsteoclastoma (tumore bruno)

ManifestazionigastrointestinaliULCERA PEPTICA > secrezione acida> gastrinemiaPANCREATITE < 1%COLELITIASI25-45% (>ca nella bile)

Disturbi del comportamento• depressione• ansia• psicosi,• comaComplicanze neuromuscolariDebolezza muscolare (atrofia tipo II alla biopsia da lesioneneuropatica), affaticamento.

DiagnosiAuemento Ca ionizzato e del PTHRiduzione P sierico nel 50% dei casiAuemento Fosfatasi alcalina nel 10-40% dei casiAcidosi ipecloremica (escrezione bicarbonati)Aumento dell AMPc nefrogenoBiopsia ossea e densitometriaAltri ormoni (MEN I e II) –gastrina, calcitonina e PRL

Diagnosi differenziale• malattie maligne (PTH ectopico): K squamoso delpolmone, ipernefroma, K vescicale, epatoma, Kovarico, K stomaco, K pancreas, Parotide, K colon,mieloma, linfoma , leucemie• malattie benigne: sarcoidosi, ipertiroidismo, milkalcali syndrome,intossicazioni vit D e A, malattia diPaget, crisi addisoniana, ipercalcemia ipocalcemiaipocalciurica familiare.

Manifestazioni meno frequentiMEN I Iperplasia paratiroidi + adenoma ipofisi +neoplasia a cellule insulari pancreatiche +neoformazione tiroide o surreneMEN II aTumore midollare tiroide + feocromocitoma+ iperplasia paratiroidiGravidanzaTetania neonatale, aborto.Ipocalciuria ipercalcemica familiare

Carcinoma paratiroide• < 1% nell’iperparatiroidismo• 50% dei casi come massa palpabile• frequenti nausea, vomito, poliuria, astenia, dimagramento• coinvolgimento scheletro e reni• !! PTH, Ca, Fosfatasi alcalinaTERAPIA : resezione radicale della paratiroide maligna, del lobotiroideo ipsilaterale, dei tessuti molli circostanti elinfonodi locoregionali.

IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO(OSTOEODISTROFIA RENALE)• E’ causato da insufficienza renale cronica• L’iperfosforemia chela il Ca ++ e l’ipocalcemia stimola la secrezionedi PTH• il deficit di 1,25(0H) 2 D stimola la sintesi di PTHQUADRO CLINICO: osteite fibrosocistica, osteomalacia, lesioniosteosclerotiche e osteoporotiche

Patologia renale(GFR")Al +++OM" 1,25(OH) 2 D 3! PO 4" Ca" S Ca ! PTH OFCalcificazioneextrascheletricaFigura 33-11. patogenesi dell’iperparatiroidismo secondario e dell’osteomalacianell’insufficienza renale.GFR= tasso di filtrazione glomerulare; OF= osteite fibrosa; OM=osteomalacia;Sca=calcio sierico.

IPERPARATIROIDISMO SECONDARIOTERAPIA MEDICA• Restrizione Dietetica• Gel Chelanti i Fosfati• Adeguato intake di Ca• Vitamina D• Riduzione di Al nel bagno di dialisi e nella dieta

IPERPARATIROIDISMO TERZIARIOGhiandole paratiroidee che cronicamente assumonouna funzione autonoma e producono ipercalcemiaanche dopo trapianto renale

IPERCALCEMIA E MALIGNITA’• Tumori ematologici 25%• Tumori solidi mammellamammella, polmone, rene, pancreas• Nei tumori solidi vi può essere produzione di proteine PTHcorrelate che simula gli effetti del PTH e produce ipercalcemia

IPERCALCEMIA E MALIGNITA’• Nelle metastasi osteolitiche vi è un incremento diriassorbimento di osso da parta degli osteoclasti adiacentialle cellule tumoraliCITOCHINE # attivazione osteoclasti : > Ca, >P,

LOCALIZZAZIONE• ETG• TC• RMN• SCINTIGRAFIA : di sottrazione con tallio 201 e Tc 99 ocon Tc sestamibi• ARTERIOGRAFIA E VENOGRAFIA.

TRATTAMENTOIl 95% dei pz con iperparatiroidismo primario, alla primaesplorazione cervicale, viene operato da un chirurgo espertosenza una localizzazione preoperatoria• La localizzazione preoperatoria non riduce il tempochirurgico o la % di complicazioni.• Secondo A.A. gli studi di localizzazione vanno riservati aireinterventi (localizzazioni ectopiche).

TRATTAMENTOPARATIROIDECTOMIA :-95% successoRISCHI:•Nervi laringei sup. e inf.•Tetania•Possibile insuccesso•Eventuale reintervento•Esplorazione mediastinica.

TRATTAMENTO PZ ASINTOMATICI ?142 pz asintomatici non sottoposti a chirurgia (Scholz e Purnell)Dopo 10 anni di follow-up:• più del 20% di loro necessitava di un intervento per livelli di calciosierico superioria 11 mg/100 ml o per complicanze specifiche• 20% persi al follow-up• morti per cause imprecisate• rimasti asintomatici.

INDICAZIONI PZ ASINTOMATICIVALUTAZIONE INIZIALE• Ipercalcemia severa• episodio ipercalcemico grave• clearance della creatinina ridotta• calcolosi renale (Rx diretta addome)• ! calciuria nelle 24 ore• riduzione della massa ossea.

INDICAZIONI PZ ASINTOMATICIDURANTE IL FOLLOW-UP• Segni tipioci ossei, renali, gastrointestinali• Ca >1-1,6 mg/100 ml sopra la norma• Peggioramento funzionalità renale• Riduzione significativa della massa ossea• Sintomi neuromuscolari-psicologici importanti• Pz che rifiutano la sorveglianza medica

TRATTAMENTO IPERPLASIAGENERALIZZATA• WATER CLEAR CELLS: resezione 3 + $• CHIEF CELLS ASSOCIATA CON MEN I E MEN 2°:paratiroidectomia totale + autotrapianto eterotopico

TRATTAMENTO IPERPARATIROIDISMOSECONDARIOINDICAZIONI ALLA PARATIROIDECTOMIA:• Ipercalcemia persistente e sintomatica in pz in attesa di trapaiantorenale• dolore osseo o fratture patologiche• calcificazioni ectopiche• prurito intrattabileTECNICA:• Paratiroidectomia subtotale (3 + $)• Paratiroidectomia totale + Autotrapianto Eterotopico

IPERPARATIROIDISMORICORRENTECAUSE:• 60% tumore paratiroideo sfuggito all’esplorazione• inadeguata resezione di tessuto iperplastico• impianto di tessuto durante la manipolazione

IPERPARATIROIDISMORICORRENTEDIAGNOSI:• Calciuria 24 ore• Studio complicanze (rene-osso)• Studio di localizzazione:- non invasivo- invasivo (angiografia selettiva, dosaggio venoso delPTH, etg intraoperatoria)