Il disturbo ossessivo-compulsivo nel DSM-V - Journal of ...

Editorial • EditorialeIl disturbo ossessivo-compulsivo nel DSM-VObsessive-compulsive disorder in the DSM-VIl 2 maggio 2012 è stata resa pubblica l’ultima versionedel testo proposto dai membri del Work-Group e dellaTask-Force per la quinta edizione del DSM 1 . Non si trattaancora della versione definitiva: la proposta infatti deveora essere sottomessa al Board of Trustees dell’AmericanPsychological Association (APA) per la revisione e l’approvazione.Per quanto riguarda il disturbo ossessivo-compulsivo, levariazioni apportate rispetto alla precedente versione delmanuale (DSM-IV-TR) 2 si collocano sostanzialmente inquattro ambiti: a) la categoria di appartenenza del disturbo,b) i criteri diagnostici, c) la specificazione di sottotipiclinici del disturbo, d) la valutazione della gravità.Una nuova categoria: “obsessive-compulsiveand related disorders”Rappresenta il cambiamento maggiormente significativo:il disturbo ossessivo-compulsivo non si colloca più tra idisturbi d’ansia, ma viene individuato come entità nosologicaautonoma insieme ad altri disturbi ad esso correlati.Si tratta di una scelta suggerita negli ultimi annida molti autori e particolarmente auspicata proprio dalleScuole italiane: la prima edizione del Trattato Italiano diPsichiatria (1992) 3 già considerava il disturbo ossessivocompulsivoin un capitolo separato da quello dei disturbid’ansia; come Scuola torinese, sin dall’inizio dei nostristudi sul disturbo ossessivo-compulsivo (DOC), abbiamoribadito la necessità di considerare il disturbo separatamentedai disturbi d’ansia 4 5 .Nasce pertanto nel DSM-V una nuova categoria diagnosticanominata obsessive-compulsive and related disorders.Questa categoria risulta composta da otto disturbi:obsessive-compulsive disorder, body dysmorphic disorder,hoarding disorder, hair pulling disorder, skin pickingdisorder, substance-induced obsessive-compulsive orrelated disorders, obsessive-compulsive or related disorderattributable to another medical condition, obsessivecompulsiveor related disorder not elsewhere classified.All’interno di questa categoria di nuova definizione, alDOC vengono ridisegnati e parzialmente ridotti i confininosografici: i quadri clinici caratterizzati essenzialmenteda sintomi di accumulo non fanno più parte del disturboossessivo-compulsivo perché acquisiscono dignità nosologicaautonoma, l’hoarding disorder, correlato al DOCma distinto da esso. Tra gli obsessive-compulsive relateddisorders vengono inoltre compresi disturbi che il DSM-Journal of Psychopathology 2012;18:193-195IV-TR pone attualmente in altre categorie diagnostiche: ilbody dysmorphic disorder (ora classificato tra i disturbisomatoformi), l’hair pulling disorder (tricotillomania) e loskin picking disorder (collocati tra i disturbi da discontrollodegli impulsi).Per quanto riguarda i substance-induced obsessive-compulsiveor related disorders e l’obsessive-compulsive orrelated disorder attributable to another medical condition,questi compaiono già nel DSM-IV-TR all’internodelle categorie “disturbo d’ansia indotto da sostanze” e“disturbo d’ansia dovuto a una condizione medica generale”.La novità prevista dal DSM-V è l’estensione ancheai disturbi DOC-correlati: anch’essi possono essere diagnosticaticome secondari a disturbi indotti da sostanze odovuti a una condizione medica generale.Viene infine proposto di inserire l’olfactory reference syndromeall’interno dell’obsessive-compulsive or relateddisorder not elsewhere classified. Nel DSM-IV-TR, il disturboè invece diagnosticabile come disturbo delirante,tipo somatico. La nuova collocazione proposta dal DSM-V per l’olfactory reference syndrome è ancora in fasedi valutazione: gli autori suggeriscono infatti di inserirequesto disturbo anche nella sezione del DSM-V dedicataai disturbi che necessitano di altri studi per una miglioredefinizione diagnostica.I criteri diagnostici per il disturboossessivo-compulsivoConsiderando i criteri diagnostici proposti per il disturboossessivo-compulsivo dai membri del Work-Group e dellaTask-Force per la quinta edizione del DSM, emergonoalcune variazioni rispetto alla precedente edizione delManuale.Per quanto concerne il criterio A, si osservano alcune variazionisemantiche riguardanti la definizione dei sintomiossessivi, mentre non cambiano i criteri diagnostici perle compulsioni. Si tratta certamente di modifiche minori,ma che assumono comunque un importante significatopsicopatologico. Con il razionale di fare riferimento a unnucleo psicopatologico diverso da quello dei disturbi dadiscontrollo degli impulsi e per rendere più agevole ladiagnosi differenziale del DOC da questi disturbi, il termineimpulse è sostituito da urge (traducibile più come“stimolo” o “spinta” piuttosto che impulso). Un’altra variazionesemantica consiste nella sostituzione del termineinappropriate con unwanted, così da fare riferimento in193

Il disturbo ossessivo-compulsivo nel DSM-Vgiustifica l’individuazione di questo sottotipo è quellorelativo al trattamento: i sintomi ossessivo-compulsivi diquesti pazienti beneficiano significativamente dell’aggiuntadi alcuni antipsicotici a basso dosaggio (aloperidolo,risperidone) alla terapia antiossessiva standard.La valutazione della gravitàUn’ultima modifica riguarda poi la severità del disturbo.Nell’ottica di un assessment dimensionale infatti, laproposta per il DSM-V fornisce per ogni categoria diagnosticadei criteri di riferimento per la valutazione dellagravità del disturbo. Per quanto riguarda il DOC le scalesuggerite sono: Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale(Y-BOCS) 6 e Florida Obsessive-Compuslive Inventory(FOCI) 7 . Una terza scala verrà forse aggiunta, ma è tuttorain fase di valutazione.Anche per quanto riguarda la valutazione dell’insightviene suggerito l’uso di una scala psicometrica: la BrownAssessment and Beliefs Scale (BABS) 8 , suggerita ancheper hoarding disorder, body dysmorphic disorder e olfactoryreference syndrome.ConclusioniIn conclusione, la proposta formulata dai membri delWork-Group e della Task-Force per la quinta edizione delDSM pone il disturbo ossessivo-compulsivo in una posizionedi maggiore rilievo nell’ambito della psicopatologiae della psichiatria clinica. In primo luogo, il disturboacquisisce una collocazione nosografica autonoma e vieneposto al centro di un gruppo di altri disturbi ad essocorrelati. In secondo luogo, la fenomenica dell’ideazioneossessiva viene ulteriormente precisata sia rispetto al discontrollodegli impulsi che rispetto alla sintomatologiaansiosa. Un unico punto discutibile è la possibilità diconsiderare come idea ossessiva una rappresentazionementale vissuta senza ansia e senza disagio: esiste il rischiodi includere nel disturbo anche le idee prevalentiovvero le spinte pulsionali maladattive.Sul piano clinico, la migliore precisazione del livello diinsight e del livello generale di gravità del disturbo costituisceun utile completamento alla descrizione del paziente.Sono dati che favoriscono sia la comunicazione tra specialistiche il monitoraggio nel tempo del paziente in cura.Infine, la specificazione del sottotipo con disturbi da ticindividua per la prima volta una variante clinica di disturboossessivo-compulsivo per cui è indicato un trattamentospecifico e parzialmente differenziato.BibliografiaGiuseppe MainaDipartimento di Neuroscienze, Università di Torino1www.dsm5.org2American Psychiatric Association. Diagnostic and statisticalmanual of mental disorders. Fourth editing. Text Revision.Washington, DC, 2000.3Trattato Italiano di Psichiatria. I edizione. Milano: Masson1992.4Ravizza L, Barzega G, Bellino S, et al. Aspetti clinici e nosograficidel disturbo ossessivo-compulsivo: analisi criticadella letteratura. Rivista di Psichiatria 1995;31:53-60.5Maina G, Barzega G, Bogetto F, et al. Questioni nosografiche.In: Ravizza L, Bogetto F, Maina G, a cura di. Il disturboossessivo-compulsivo. Milano: Masson 1997, pp. 44-8.6Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al. The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. 2. Validity. Arch GenPsychiatry 1989;46:1012-6.7Storch EA, Kaufman DA, Bagner D, et al. Florida Obsessive-Compulsive Inventory: development, reliability, and validity.J Clin Psychol 2007;63:851-9.8Eisen JL, Phillips KA, Baer L, et al. The Brown Assessmentof Beliefs Scale: reliability and validity. Am J Psychiatry1998;155:102-8.195