copertura delle recessioni gengivali dopo innesto di connettivo con

marzotti 12-07-2004 13:00 Pagina 511Doctor OS 2004 Mag; 15 (5): 511AGGIORNAMENTO PROFESSIONALEPROFESSIONAL UPDATINGArnaldo MarzottiMaurizio MaggioniPaolo CremonaSimone Grandini*Liberi professionisti*Università degli Studi di SienaCattedra di Endodonzia ClinicaProfessore supplenteCOPERTURA DELLE RECESSIONI GENGIVALIDOPO INNESTO DI CONNETTIVOCON TECNICHE DI LEMBO BILAMINARETREATMENT OF GINGIVAL RECESSIONSAFTER CONNECTIVE TISSUE GRAFTWITH BILAMINAR FLAP TECHNIQUESRIASSUNTOPAROLE CHIAVEScopo del lavoro. Lo scopo di questa indagine è verificare la predicibilità degliinterventi a lembo, con innesto connettivale libero, per la ricopertura direcessioni radicolari.Materiali e metodi. Gli autori esaminano i risultati, a sei mesi dall’interventochirurgico, in un gruppo di 32 casi di recessione tissutale periradicolare, trattaticon innesto connettivale al di sotto di un tunnel a tasca vestibolare o di unlembo bilaminare da spostare coronalmente.Risultati e conclusioni. Gli autori confermano la predicibilità degli esitipostchirurgici di tale tecnica, osservando come la ricopertura radicolare siabuona e così l’estetica conseguente e la soddisfazione dei pazienti. Sichiedono, inoltre, se gli attacchi neoformati siano funzionalmente validi pergarantire risultato nel tempo e osservano come, in ogni caso, ci sia un notevolerecupero di gengiva propria rispetto alla situazione di partenza.Recessione gengivale, lembobilaminare, innesto connettivale,esito in guarigione predicabile.ABSTRACTAim of the work. The aim of this study is to assess the predictability of flaptechniques with connective tissue graft for treating gingival recessions.Materials and methods. The authors analyse the results at 6 months after surgeryin a group of 32 cases with periradicular tissue recession treated by connectivetissue graft below a vestibular pocket tunnel or a bilaminar flap to be coronallypositioned.Results and conclusions. The authors confirm the predictability of postsurgicalresults obtained by this technique, observing the eventful radicular covering, aswell as the esthetic result and the patients’ satisfaction. They also wonder if thenewly formed attachments are functionally acceptable for assuring a good resultover time and they underline that, in any case,, there is a significant gingivalrecovery compared with the initial situation.KEY WORDSGingival recession, bilaminar flap,connective tissue graft.511

marzotti 12-07-2004 13:00 Pagina 512Doctor OS 2004 Mag; 15 (5): 512AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE512INTRODUZIONEL’impiego di tecniche di chirurgiaparodontale resettiva incontra sempreminori consensi, anche se i meccanismidi guarigione sono prevedibilie stabili, proprio per l’inestetismoche si viene a creare comeconseguenza del rimodellamentodei tessuti duri e del riposizionamentoapicale di quelli molli.L’attività chirurgica, quindi, si rivolgeprevalentemente a tecnichedi rigenerazione tissutale, con cuirisolvere atteggiamenti disfunzionalie problemi di natura estetica.Al di fuori di poche eccezioni, laparadontologia operativa resettivanon è più accettata.Diviene preminente la correzione didifetti estetici e, tra questi, la necessitàdi ricreare papille e di ricoprirescoperture radicolari imponeatteggiamenti chirurgici particolari.L’allungamento clinico della coronadei denti, i cui tessuti duri e molli hannosubito una recessione, derivadall’usura o dallo spostamento apicale,rispetto alla giunzione smaltocemento,dei tessuti stessi; in tuttiquesti casi, l’osso vestibolare che hasubito la recessione è perso senzapossibilità di recupero.Il fenotipo gengivale determina lemodalità della recessione, nel sensoche, se preesiste una banda digengiva propria spessa e poco festonata,presumibilmente si realizzauna recessione larga chemantiene una buona altezza ditessuto cheratinizzato residuo. Nelcaso in cui il parodonto sia sottile efestonato, è facile che la recessionesia stretta e dolente alle sollecitazionimeccaniche e che sia andataperduta interamente la gengivapresistente.L’eziopatogenesi delle scoperture radicolariè sempre la conseguenza diun processo flogistico acuto, con lacaratteristica di riacutizzarsi in modoepisodico, innestandosi su precedentidi natura meccanica o meno.Ne consegue una migrazione dellamucosa orale a sostituire epitelio econnettivo distrutti, anche se il puntodi partenza del processo è diversoa seconda della causa inizialeche la provoca; nelle recessionidi natura microbica, la distruzioneinizia sempre dall’epitelio sulculare;nelle lesioni di origine meccanica,la recessione inizia dai tessuticonfinanti con la mucosa orale permigrare poi verso l’interno.Riassorbimento tissutale da edentuliacontigua alla scopertura, causedi natura pre e postortodonzia, spazzolamentoscorretto dei denti, presenzadi inserzioni mucose, traumatismoocclusale, oltre a episodiflogistici iniziali e concomitanti, sonole cause più frequenti delle recessioni.Va tenuto presente che o-gni mancanza grave di tessuto disostegno, anche nella zona interprossimale,condiziona l’inefficaciadella chirurgia di riparazione; per laIV Classe della classificazione delle recensionidi Miller, non è prevedibilealcun risultato. Dal punto di vista funzionale,la recessione tissutale spessoè causa di ipersensibilità radicolare,con ostacolo conseguente allemanovre di rimozione della placca.Dal punto di vista estetico, invece,oltre all’aspetto più lungo del dente,è spesso presente un’alterazionedi colore del cemento esposto. Il contrastocromatico, poi, indotto dallapresenza di tessuto cheratinizzatointorno a denti vicino ai quali uno opiù elementi sono circondati damucosa non specializzata, spesso alterasignificativamente la qualità e-stetica della zona.La chirurgia parodontale dei tessutimolli che bisogna effettuare,quindi, si rivolge prevalentementea necessità rigenerative, utilizzandotecniche che datano anni ottanta,anche se rivisitate e migliorate.Non c’è nulla di nuovo nellepubblicazioni di oggi più predicibilein termini di successo. Bisognachiedersi il perché.Le ottimizzazioni delle tecniche, ildisegno rivisitato dei lembi di a-pertura e di richiusura, l’utilizzo dimateriali di sutura ideali sono, probabilmente,la risposta al quesito diprima. Anche i tessuti selezionatiper realizzare l’innesto dovrannopossedere caratteristiche cromaticheanaloghe a quelle della gengivadi partenza.Gli innesti subepiteliali bilaminari rappresentanola tecnica che offre maggioriprobabilità di successo nella ricopertura;a nostro avviso, i lembi liberidi gengiva e di tessuto alloplasticonon garantiscono una predicibilitàcerta. Ancora, le tecniche bilaminariche prevedono interventi perla rigenerazione tissutale protetta dasistemi barriera sortiscono effettinon sempre analoghi ai precedenti,per cui si possono ritenere, semprea nostro avviso, un’inutile esibizionedi preziosismo tecnicistico, perlo meno nelle recessioni di dimensioniinferiori ai 5 mm.L’esito di guarigione di una qualunquedelle numerose tecniche diricopertura deve, in ogni caso,prevedere, in assenza di fenomeniflogistici residui, l’esistenza di unavalida banda di gengiva propriache copra la giunzione smalto-cemento,un sondaggio nei limiti, unriassetto istologico che replichi lecondizioni di integrità.Gli interrogativi che ci si deve porre,a questo punto, riguardano lapossibilità che la mucosa intorno allarecessione, in seguito all’innestoconnettivale, possa trasformarsiin tessuto privilegiato intorno allascopertura e che, di conseguenza,le caratteristiche istologiche degliattacchi neoformati garantiscanol’efficacia funzionale del sistema.In una pubblicazione di qualche annofa, avevamo accertato, negli innestialloplastici, che, istologicamente,l’apparato di attacco che siriforma non è quasi mai connettivale,in sintonia con la bibliografiapiù accreditata; Harris (1) riportaconclusioni analoghe, anche se riferisceche le tecniche che impieganomembrane sembrano menoefficaci nell’indurre ricopertura, perrecessioni inferiori a 5 mm, soprattuttoper la frequente esposizionedella barriera. A questo proposito,è da verificare anche se l’utilizzodi queste tecniche, che prevedonol’interposizione della membranatra le due fasi del lembo bilaminare,possa consentire la trasformazionedella mucosa orale, intornoalla recessione, in gengivapropria, tenendo presente che Harris(2, 3) di recente ha messo in e-videnza come le tecniche che utilizzanosistemi barriera non inducanomodificazioni della quantità ditessuto gengivale cheratinizzato rispettoalla situazione di partenza.

marzotti 12-07-2004 13:00 Pagina 513Doctor OS 2004 Mag; 15 (5): 513PROFESSIONAL UPDATINGMATERIALI E METODISono state trattate 32 recessionigengivali di I e II Classe di Miller in31 pazienti di età compresa fra 26e 62 anni. Di questi, 23 sono donne,delle quali una aveva 62 anni,mentre le altre non superavano i 40.Tutti rispondevano a requisiti diselezione ben precisi:■ non fumatori;■ esenti da malattie intercorrenti;■ non malattie dismetaboliche;■ profondità della recessione superiorea 3 mm;■ assenza di parodontopatia interprossimaleconcomitante;■ dislocazione prevalente dei sitida operare nell’arcata superiore;■ indice di placca molto basso.Ogni paziente ha continuato a mantenerele sue abitudini alimentari,lavorative e di spazzolamento dopouna motivazione e una seduta diigiene orale. In tutti i casi la zona daoperare è stata levigata; è stata u-tilizzata clorexidina allo 0,2% per alcunigiorni prima e per 15 giorni dopol’intervento; è stata assunta a-moxicillina un’ora e mezza primadell’intervento e per 7 giorni dopoalla dose di 50 mg/Kg.Ogni recessione è stata misuratacon sonda parodontale nelle duedimensioni sul piano frontale; il sondaggioè stato effettuato in sei punti,intorno al dente (fig.1).È stata misurata la banda di gengivapropria residua ed è stato attribuitoad ognuno dei casi un atteggiamentoanatomico di appartenenza perquanto attiene al tipo di tessuto parodontale,segnalando nella cartellal’esistenza di abitudini viziate, malposizionidentali, frenuli, esistenzadi restauri compositi e protesici dimetallo o impianti.Lo studio dei casi trattati ha previstola documentazione fotograficaprima, dopo 15 giorni, dopo unmese, dopo 3 mesi e dopo 6 mesi;nessuna analisi statistica è stata e-seguita, ritenendo esiguo il numerodi interventi e, comunque, piùutile una completa documentazionefotografica, oltre a frequenticontrolli clinici.TECNICHE CHIRURGICHETutti i casi sono stati eseguiti dallostesso operatore ed è stata effettuataanestesia locale con vasocostrittore1:80000 vestibolarmentee lingualmente, oltre che nella sededi prelievo. Tutte le superfici radicolariesposte sono state levigatecon curette di Gracey.4 casi sono stati innestati con tecnicaa tunnel secondo Raetzke (4)solamente con una incisione soprasulcularea manicotto vestibolare(fig. 2). In tutti gli altri casi si èsollevato un lembo trapezoidale, aspessore parziale, con una incisioneintrasulculare che continua a sezionarele papille mesiale e distaledei denti vicini, risparmiando, diqueste, una porzione coronale a-naloga alla misura della recessione,rispetto alla giunzione smaltocemento(fig. 3). Le parti residuedelle papille sono state disepitelizzate.Due incisioni verticali, divergentitra loro, sono state eseguite,a partire dalle zone più mesiali e distalidei denti contigui (fig. 4). IFig. 1. Fig. 2.Fig. 3. Fig. 4.513

marzotti 12-07-2004 13:00 Pagina 514Doctor OS 2004 Mag; 15 (5): 514AGGIORNAMENTO PROFESSIONALEprelievi sono stati eseguiti dopo a-ver sondato lo spessore del tessutopalatino, in zone posteriori, realizzandouna finestra a 3 lati, dapoter richiudere perfettamente(figg.5, 6 e 7).Lo spessore del connettivo prelevato,liberato dal tessuto adiposo,è risultato, mediamente, di 2-3 mm;in ogni caso, il tessuto è stato lasciatoin fisiologica per 10 minuti,perché si potesse compiere unacontrazione volumetrica primaria.Negli innesti a tunnel (5, 6), il prelievo,trazionato da un filo di suturariassorbibile 5/0, dopo essere statointascato con cautela, viene posizionatoin modo corretto e suturatocon punto a materassaio e fiondavestibolare (figg. 8 e 9).La manovra di adattamento del lembolibero richiede alcuni minuti, ma,una volta posizionato, l’innesto èstabile e si lascia suturare con facilità.Il prelievo nella tecnica del lembo aritenzione del periostio (7, 8) vienesuturato con filo 5/0 riassorbibilesintetico a punti staccati; la posizioneche assume è esuberante rispettoalla ricopertura necessariae oltrepassa sempre la giunzionesmalto-cemento coronalmente.La dissenzione apicale del lembocon forbici libera lo stesso dal periostio,rendendolo trazionabile coronalmentea ricoprire la zona innestata.Punti staccati di seta 4/0assicurano stabilità al tessuto spostatocoronale (figg. 10, 11 e 12).Nessun condizionamento radicolareè stato eseguito e nessun materialebarriera è stato impiegato. Intutti i casi, è stato posizionato vestibolarmenteimpacco chirurgicoFig. 5. Fig. 6.Fig. 7.Fig. 8. Fig. 9.514

marzotti 12-07-2004 13:00 Pagina 517Doctor OS 2004 Mag; 15 (5): 517PROFESSIONAL UPDATINGFig. 10. Fig. 11.Fig. 12.e non è stato applicato ghiaccio, conl’intento di non diminuire l’apportoematico iniziale al prelievo connettivale.PERIODO POSTCHIRURGICOControlli sono stati effettuati peri 15 giorni successivi all’intervento,per verificare la placca, la stabilitàdell’impacco, l’edema e il dolore.Le suture sono state rimosse dopo2 settimane; le ferite sono statedeterse con acqua ossigenata10 vol. ed è stato ripristinato lospazzolamento della zona operata.Nessun paziente ha lamentatodolore né sanguinamento nella zonadi prelievo (9). Le visite di controllosono state programmate settimanalmenteper un mese, poi, o-gni 2 settimane per i primi 3 mesisuccessivi. Un richiamo è stato fattoal sesto mese. Documentazionefotografica è stata effettuataad ogni controllo, per seguire,anche visivamente, l’evoluzionedel meccanismo di guarigionepostchirurgica. Nella cartella paradontalesono stati annotati gliaumenti di tessuto cheratinizzato,l’aspetto esteriore della zona, il suocolore, i valori del sondaggio effettuatidopo 3 mesi dall’intervento.RISULTATINella fase preoperatoria sono statiraccolti i dati attinenti al sito dentaledelle recessioni, all’ampiezzadella scopertura, alla quantità digengiva cheratinizzata e al sondaggioiniziale. In tutti i casi il sitodentale da operare è riferito al mascellare,l’ampiezza delle recessioninon è mai inferiore a 3,5 mm, laquantità di gengiva propria non supera0,6 mm e il sondaggio inizialenon va oltre 2,8 mm. In 28 casi,la ricopertura è stata totale, conpiena soddisfazione dei pazienti(figg. 13, 14, 15, 16 e 17); in 2 casi,per recessioni iniziali superioria 6 mm, la recessione residua è statadi 1 mm (figg. 18 e 19); in altri 2pazienti, portatori di corona metallo-ceramicasul dente interessatoe con recessione iniziale superiorea 4 mm, è residuata unascopertura, dopo 6 mesi di circa 1mm. È interessante notare che tuttii casi in cui si è riscontrata recessioneresidua sono stati trattaticon la tecnica dell’innesto sottoil tunnel vestibolare. La quantitàdi gengiva propria, a 6 mesi, è risultatasignificativamente aumentata(10) rispetto alla misurazionedi partenza e, nel caso in cui la coperturanon è risultata completa,tale aumento sussiste in proporzionianaloghe (da 1,8 a 4,2 mm).Il sondaggio iniziale della scoperturaè sempre stato nella norma,tranne in quei casi in cui, per la totaleassenza di gengiva propria infase di pretrattamento, si potevapresupporre di sondare una pseudotascadella mucosa non specializzatache contornava la recessione,in cui, ovviamente, mancaogni forma di attacco efficace. Lafase postchirurgica della tecnica atunnel, dopo un mese, mette inevidenza un aspetto clinico moltobuono, con tessuti ordinati e ma-517

marzotti 12-07-2004 13:01 Pagina 518Doctor OS 2004 Mag; 15 (5): 518AGGIORNAMENTO PROFESSIONALEFig. 13. Fig. 14.Fig. 15. Fig. 16.Fig. 17. Fig. 18.Fig. 19. Fig. 20.518

marzotti 12-07-2004 13:01 Pagina 519Doctor OS 2004 Mag; 15 (5): 519PROFESSIONAL UPDATINGturi, mentre, dopo chirurgia conlembo riposizionato coronale, i tessuti,per i primi 3 mesi, appaionospesso esuberanti e meno maturi.Il sondaggio a 6 mesi è stato semprenella norma. L’estetica dei sitiè risultata, in ogni caso, ottimale,senza discromie rispetto ai tessutivicini e senza nessuna tendenzaclinica alla recidiva della scopertura.Anche dopo un lungo periododi maturazione postchirurgica deilembi spostati coronali, le incisioniverticali si intravedono e rappresentanoun in estetismo considerevole(fig. 20). Per eliminarele incisioni di scarico e il conseguentedeficit estetico si deve pensaredi estendere l’incisione primariaa più denti contigui, per poterpoi trazionare coronalmente illembo sopra l’innesto.DISCUSSIONI E CONSIDERAZIONICONCLUSIVEAppare evidente la totale prevedibilitàdella chirurgia che utilizza illembo a spessore parziale rispettoa quella che prevede la preparazionedi un tunnel; la soddisfazionedei pazienti deriva dai risultati,oltre che dalla mancanza di dolorepostopeatorio e di complicanze.Nel caso preesista un restauro protesico,come in uno dei casi trattati,il risultato finale risente, probabilmente,dell’azione di corpo e-straneo indotta dal bordo del manufatto.Il sondaggio, dopo maturazione deilembi, contenuto nei limiti di norma,fa presupporre la neoformazionepostchirurgica di sistemi diattacco connettivale.A parte la correzione delle manovredi errato spazzolamento e la lucidaturadei restauri compositi,non si è provveduto ad eliminarealtre implicazioni possibili di interesseradicolare, per cui rimaneda verificare la tenuta, nel tempo,degli effetti postchirurgici a caricodei denti trattati.L’aumento del tessuto cheratinizzato,conseguente all’innesto connettivale,fa ben sperare in questosenso.BIBLIOGRAFIA1) Harris RJ. The connective tissueand partial thickness doublepedicle graft: a predictablemethod of obtaining rootcoverage. J Periodontol 1992May;63(5):477-86.2) Harris RJ. The connective tissuewith partial thickness doublepedicle graft: the results of 100consecutively-treated defects. JPeriodontol 1994 May;65(5):448-61.3) Harris RJ. A comparison of twotechniques for obtaining aconnective tissue graft from thepalate. Int J PeriodonticsRestorative Dent 1997Jun;17(3):260-71.4) Raetzke PB. Covering localizedareas of root exposure employingthe "envelope" technique. JPeriodontol 1985 Jul;56(7):397-402.5) Harris RJ. A comparative study ofroot coverage obtained withguided tissue regenerationutilizing a bioabsorbablemembrane versus the connectivetissue with partial-thicknessdouble pedicle graft. J Periodontol1997 Aug;68(8):779-90.6) Harris RJ. A comparison of 2 rootcoverage techniques: guidedtissue regeneration with abioabsorbable matrix stylemembrane versus a connectivetissue graft combined with acoronally positioned pedicle graftwithout vertical incisions. results ofa series of consecutive cases. JPeriodontol 1998 Dec;69(12):1426-34.7) Nelson SW. The subpedicleconnective tissue graft. A bilaminarreconstructive procedure for thecoverage of denuded rootsurfaces. J Periodontol 1987Feb;58(2):95-102.8) Miller PD Jr. Root coverage usingthe free soft tissue autograftfollowing citric acid application. III.A successful and predictableprocedure in areas of deep-widerecession. Int J PeriodonticsRestorative Dent 1985;5(2):14-37.9) Langer B, Langer L. Subepithelialconnective tissue graft techniquefor root coverage. J Periodontol1985 Dec;56(12):715-20.10) Miller PD Jr. A classification ofmarginal tissue recession. Int JPeriodontics Restorative Dent1985;5(2):8-13.