La tonometria e i tonometri - Studio Oculistico dott. Amedeo Lucente

una relazione di dipendenza traquesti due parametri, caratterizzatada una retta di regressione chetraccia un rapporto di correlazioneR² del 27% (R² = misura statisticadell’attendibilità della relazione linearetra i valori X e Y). Tale correlazionetrovata con il metodo statisticodei minimi quadrati, indicache il valore pachimetrico individualepuò determinare una variazionedel tono rilevato del 27%. Sidovrebbe quindi correggere il valoretonometrico di 0.56 mmHg ogni10 micron di variazione, rispetto alvalore medio pachimetrico, che ènel campione testato di 554 micron.(tab. 1).Tale studio, effettuato tra il 2001 eil 2003 su 514 pazienti sani all’osservatore,si proponeva di verificarecome lo spessore corneale potesseinfluenzare le variazioni tonometricherilevate, con particolare riguardoagli ipertesi oculari ed ai pazienti con toni bassi.Il valore di correzione di 0.56mmHg/10micron, che ha un andamentolineare, cambia il suo decorsorettilineo agli estremi dellaretta di regressione, per valori sottoi 490 e sopra i 590 micron, , perassumere un andamento quasi iperbolico,in discesa per valori bassi edin salita per valori alti di pachimetria.Questo significa che lo spessore cornealedetermina sopra questi valoriscostamenti dal tono rilevato nonpiù costanti ma esponenziali.Questi concetti sono stati confermatida molti altri autorevoli studi.Valori di aggiustamento similisono stati proposti da più parti, connumerose tavole di conversione, primatra tutte, l’abaco di Ehlers del1975, che rapportava il tono allospessore con una dipendenza di 0.7mmHg ogni 10 micron di variazionedai 520 micron, media di riferimento del suo studio.(tab.2)Una prima concreta proposta dell’industria al rapportotono-spessore è stata la messa in mercato con il tonometroPascal che, con una superficie d’appoggio conformeTab.1 - Rapporto Tono-SpessoreTab. 2 - Abaco di correzione Tono-Spessore di Ehlersalla curvatura del profilo corneale, ha dato una prima rispostaconcreta alla dipendenza tono-spessore. (fig. 2).Il profilo modellato del tip cilindrico che tocca la corneanel Pascal presenta, al centro, un sensore piezo-elettricodi pressione, che rileva la IOP con un segnale proporzionaleai rilievi tensivi rilevati.oftalmologiadomani - N. 2 - Anno 201021

Alcuni studi hanno dimostratoche la sua superficiedi contatto siconforma a quella corneale,con buona corrispondenzaalla variabilitàdelle curvaturecorneali mediamenteesistenti in natura.Questa tonometria ha,quindi, caratteristichedinamiche, per l’aderenzadel sensore alprofilo corneale (DinamicContour Tonometry,DTC), conun’indiretta valutazionedella pulsazionecardiaca.Fig. 2 - DTC Pascal dinamiccontour tonometer ZiemerOphthalmicLa sua punta trasparente consente una buona visione all’esaminatore,mentre un segnale acustico avverte l’avvenutocontatto del tip con la cornea.Dopo 5 secondi di contatto con la superficie corneale, ilsegnale è registrato da un microprocessore, e lo strumentoevidenzia i valori della IOP, senza bisogno di fluoresceinae senza applanazione della cupola corneale.I dati finali che appaiono su uno schermo a cristalli liquidisono: la IOP della fase diastolica, la sua variazionemedia (OPA) causata dalla pulsazione cardiaca ed unpunteggio di qualità della misurazione effettuata, da Q1a Q5.Per un buon risultato (Q3) è necessario un tempo di 5secondi di contatto continuato. La necessità di una migliorecollaborazione dei pazienti rispetto al Goldmann,per il suddetto parametro temporale, costituisce il limitepiù rilevante di questa tonometria.La problematica dell’influenza strutturale della cornea sulrilievo tonometrico è, però, molto più complessa, e nonsi limita al solo spessore, ostacolo che il Pascal ha dimostratoin parte di superare.Il modulo elastico di una struttura biologica non rigida,sottoposta ad una forza esterna, risponde con leggi fisicheproprie. La natura biomeccanica della cornea, la suaforma tridimensionale, gli ancoraggi sclerali di collegamentoe la sua variabile curvatura, sono tutte caratteristicheimportanti nel determinare la risposta complessivacorneale.Il modulo elastico di una struttura meccanica flessibileracchiude in se tutte queste caratteristiche, con comportamentidifferenti e specifici, per ogni particolare situazionemorfo-strutturale.La cupola corneale non si sottrae a queste regole; lo spessorecorneale resta però l’elemento più importante.Fig. 3 - ORA ReichertLe strutture biologiche elastiche, in generale, possono risponderead un doppio regime fisico di rigidità membranaleo flessionale. Le strutture membranali hanno lacaratteristica di non avere uno spessore rilevabile e, nonoffrendo quindi alcuna resistenza alle sollecitazioni esterne,sono solo teoriche, come per esempio le pellicole domopakLa cornea, avendo invece uno spessore non trascurabile,risponde alla legge delle strutture a rigidità flessionale,con un’elasticità inversamente proporzionale al cubo delsuo spessore, Questo rapporto grandemente moltiplicativo(il cubo dello spessore) valorizza ed esalta l’importanzadella misura pachimetrica nel comprendere la dinamicadella cupola corneale. Altro parametro da considerareè la curvatura della cornea, molto meno decisivonell’influenzare le risposte flessionali delle strutture elastichein generale e, di conseguenza, anche quelle corneali.Il tonometro della Reichert ORA, Ocular Response Analyzer,prende in considerazione alcune delle proprietà viscoelastichedella cornea e sembra possa misurare valoripressori indipendenti dallo spessore e dalla curvatura corneale.(fig .3).L’isteresi corneale che lo strumento evidenzia, non è altroche il ritardo del movimento della cornea in andataed in ritorno, conseguente al gettito d’aria dello strumento.L’isteresi trovata è integrata con altri dati rilevati, così daoffrire un valore finale che ha buona correlazione con latonometria del Goldmann, ma senza influenze strutturalimeccaniche, una sorta di IOP cornea-compensata(IOP cc).Per ottenere tali performance l’ORA utilizza un impulsod’aria collimato sulla cornea d’intensità crescente, tale daappianare la cupola corneale, fino a determinarne una22 oftalmologiadomani - N. 2 - Anno 2010

Fig. 4 - Grafico rilevato dall’ORAFig 5 - Spiegazioni dei grafici tracciati dell’ORA(Isteresi Corneale)leggera introflessione verso la camera anteriore; il soffiod’aria quindi si riduce d’intensità ed il profilo corneale,ripassando per il punto di completa applanazione, riacquistainfine la sua posizione naturale di partenza. Durantei 20 millisecondi di tempo necessari per tale doppiaapplanazione, il sistema ottico, di cui l’ORA è dotato,controlla i 3 millimetri centrali corneali, con il rilievodei toni nei due momenti d’applanazione, in andataed in ritorno.(“In” Signal peck ed “Out” Signal peak nelgrafico dello strumento).(fig. 4 e 5).Le due misurazioni sono differenti per valore rilevato: laloro media costituisce il valore di IOP Goldmann-correlato,mentre la loro differenza temporale individua l’isteresicorneale (dalgreco isteresis = ritardo).Iniziali studi hannodimostrato chevalori bassi d’isteresicorneale sonolegati ad un aumentodel dannoperimetrico in pazientiglaucomatosi,con una significativitàdi P=0.03. Valorid’isteresi bassi sisono inoltre trovatinegli operatidi Lasik, nei cheratoconie nellaFig. 6 - Topcon TRK-1Pdistrofia cornealedi Fuchs.I dati offerti dall’isteresi corneale saranno quindi utili nonsolo per il glaucoma ma anche per molte patologie corneali,oltre che per la chirurgia refrattiva.Saranno necessari ancora studi ed approfondimenti perfare chiarezza sulle reali possibilità di questa metodica,che potranno aprire la strada ad una più completa comprensionedella meccanica corneale evidenziando, ancorauna volta, le difficoltà per ottenere valori tonometricipiù veritieri.Le nuove proposte strumentali sono dirette sempre piùverso una tonometria no- contact e multifunzione, construmenti che possono contemporaneamente fornire, oltreal dato tonometrico, anche lo spessore ed il profilocorneale, magari con la profondità ed il volume della cameraanteriore e la misura del bianco-bianco limbare.In tal modo si potrà meglio determinare un valore tonometricointegrato alla morfologia tridimensionale del segmentoanteriore, più vicino in tal modo alle condizionimorfologiche delle strutture sollecitate e più aderente alvalore tensivo endoculare.Un esempio di strumentazione multifunzione è il TRK-1P della Topcon. Questo strumento rileva contemporaneamentepiù parametri, come il valore refrattivo oggettivoe cheratometrico (K1 e K2), la pachimetria centrale,il valore bianco-bianco limbare, la distanza interpupillare,il tono oculare rilevato in tre misurazioni consequenza automatica ed anche mediato secondo lo spessorecorneale, oltre ad un valore di media dei singoli rilievieffettuati. (fig. 6)La tendenza di offrire subito più misure e dati all’operatoreè una caratteristica consolidata nel panorama tecnologicodella medicina moderna, rispondendo sempreoftalmologiadomani - N. 2 - Anno 201023

più a criteri di rapidità, completezza d’informazione oltreche di precisione nell’interpretazione clinica finale.Decidere se iniziare o no una terapia antiipertensiva oculare,avendo il supporto di maggiori parametri, è ormaiindispensabile per una corretta valutazione clinica; averea disposizione più dati per tutti i pazienti non deve sembrareridondante e superfluo, ma è ormai necessario edindispensabile, nella consapevolezza che una visione globaleporta a più avvedute decisioni cliniche, terapeutichee prognostiche.L’insistere da parte dell’industria con lo sviluppo della tonometriano-contact a soffio, per me che da sempre sonoa favore all’uso di questa metodica nella pratica clinica,ha anche un supporto scientifico, di prevenzione e ditutela medico-legale.Solo con la tonometria no-contact si può iniziare, peresempio, ad avere contezza dei dati tonometrici nell’infanziasu larga scala, con la possibilità di intercettare pazientigiovani con sicure ipertensioni oculari o veri glaucomiin itinere, prescindendo dalle forme congenite tardive,legate ad una alterazione anatomica evidente dell’angolocamerulare.Già dalla prima visita oculistica si può e si deve misurareil tono oculare, e non poche sorprese si potranno trovarecon la pratica estesa di questa metodica.Avere in anamnesi i dati tonometrici già dalla prima infanziain tutti i pazienti, e specialmente in quelli con familiaritàglaucomatosa, è oltremodo utile e indicativo,soprattutto se è senza alcun danno per il paziente.Quante volte procuriamo incautamente piccole abrasionicorneali con il tonometro ad applanazione e quantevolte non siamo sicuri del dato rilevato, per l’incongruenzadello spessore degli anelli di lettura del cono di applanazione!Almeno con la tonometria no-contact possiamo ripeterepiù volte questa misura senza difficoltà e con un valoremediato del dato ottenuto, possiamo ripeterlo nel tempo,senza avere bambini terrorizzati che, alla fine, c’induconoa soprassedere all’esame con l’applanazione, e anon proporlo più fino alla maggiore età.E’ chiaro che nessuno prende per oro colato il primo datotonometrico con la modalità a soffio, specialmente inbambini che magari strizzano le palpebre, ma una cosa ètrovare 15 mmHg ed una cosa è trovare 28 mmHg o 40mmHg di tono.Con l’accortezza di far provare anticipatamente come giocoil soffio dello strumento sul palmo della mano o sulviso, pochi saranno infine i bambini che si sottrarrannoa questo tipo d’indagine strumentale: questa è almeno lamia esperienza con il tonometro a soffio, che uso correntementee felicemente dal 1988.Il confronto con la tonometria ad applanazione resta, beninteso,di convalida e di conferma, prima di qualsiasidecisione diagnostica e terapeutica finale!La tonometria no-contact è un esame, in ogni caso, disvolta, non solo nel normale corso ambulatoriale, ma anchein momenti clinici particolari, come una banale terapiacortisonica per una follicolosi congiuntivale in infanzia.Misurare il tono oculare prima e dopo terapia cortisonicaè pratica clinica che deve entrare ormai nella normalità:trovare degli ipertoni dopo già pochi giorni di terapiacortisonica topica, non è certo cosa frequente ma possibile,anche con valori da brivido. Sono i cosiddetti pazienticortisoni responder-positivi.I problemi medico-legali sono sempre più numerosi edè spiacevole, oltre che moralmente non corretto, trovarsicon un ipertono da terapia instaurata in un bambino,senza averlo individuato per tempo e senza aver preso lemisure necessarie, come un semplice tono prima e dopola terapia prescritta.Personalmente ho dato del desametazone allo 0.2% inassociazione con tobramicina per 3 volte al dì per unacongiuntivite follicolare e ho visto un tono oculare salireda 16 mmHg a 50 mmHg dopo solo 7 giorni di terapia!Certo il tonometro ad applanazione avrebbe dato valoritensivi inferiori e più veritieri, ma sempre in ogni caso alti,se fosse stato ugualmente facile ed agevole utilizzaretale metodica in un bambino di 7 anni, e con una congiuntivitein atto.Solo la tonometria no-contact può dare questa possibilità,trascurando tutto il campo post-operatorio, e mi riferisconon solo alla chirurgia refrattiva.A tal proposito chi scrive, solo per la passione verso quest’aspettodella clinica oftalmologia, ha proposto un progettodi uno strumento e metodo per la misurazione deltono oculare no-contact, comprensivo dello spessore edella curvatura corneale, oltre che di tutti gli altri parametritridimensionali della cupola corneale e della cameraanteriore, definito con una validazione brevettuale nazionaleed internazionale nel maggio 2002, prima dell’uscitadei risultati dell’OHTS.L’Early Manifest Glaucoma Trial ha messo in luce cheuna riduzione del 25% della IOP nei pazienti glaucomatosiad angolo aperto fa diminuire del 50% il rischiodi progressione di malattia, mentre una diminuzione disolo 1 mmHg del tono può rallentarne del 10% la progressione.Il tono oculare resta, per tutto quanto detto, il solo parametroche sappiamo efficacemente correggere a protezionedelle fibre ottiche: arrivare a determinarlo in modosempre più efficace, veritiero e prima possibile, è unobiettivo più che importante, così come affrontare, consempre maggior determinazione, ogni sua variazione patologica,spesso molto dannosa per la funzione visiva. ■24 oftalmologiadomani - N. 2 - Anno 2010

BIBLIOGRAFIAGoldmann H.,Schmidt T.: Uber Applanationstonometrie.Ophthalmologica 1957; 134:221-242.Ehlers N.,Hansen F.: Central corneal thickness in low-tension glaucoma.Acta Ophthalmol (Kbh) 1974; 52:740-6.Ehlers N., Bramsen T.,Sperling S.: Applanation tonometryand centralcornea thickness.Acta Ophthalmol (Copenh) 1975; 53:34-43.Whitacre M.M., Stein R.A.: Sources of error with use of Golmanntypetonometers.Survey of Ophthalmol 1993; 38 (1):1-30.Whintacre M.M., Stein R.A., Hassanein K.: The effect of cornealthickness on applanation tonometry.Am J Ophthalmol 1993; 115: 592-6.Doughty M.N., Zaman M.N.: Human corneal thickness and its impacton intraocular pressure measures :a review and meta-analysisapproach.Survey of Ophthalmol 2000; 44(5):367-408.Feltgen N.,Leifert D.,Funk J.: Correlation between central thickness,applanationtonometry,and direct intracameral IOP readings.Br J Ophthalmol 2001; 85:85-7.Gordon M. O. et al: The ocular hypertension treatment study Baselinefactor that predict the onset of primary open-angle glaucoma.Arch Ophthalmol 2002; 120:714-720.A. Lucente: Lo spessore oculare come indice di valutazione del tonooculare.Bollettino di Oculistica 2004oftalmologiadomani - N. 2 - Anno 201025